神经病性疼痛和辅助镇痛剂的意义完整版本.ppt

神经病性疼痛和辅助镇痛剂的意义Neuropathicpainandthemeaningofadjuvantanalgesics Dr Z ZyliczHospiceintheWealdPembury TunbridgeWellsKent UK 自然 疼痛的两种类型适应性疼痛 正常 的疼痛 疼痛有助于维护躯体的整合 自闭 总是准备 急性疼痛 大部分与A 纤维相关 疼痛促进康复 不要移动你断了的腿 炎性疼痛 慢性疼痛 大部分与C纤维有关Twotypesof natural painAdaptationpain normalpain Thepainhelpstopreservebody sintegrity withdrawal alwaysready fastpain mostlyAdeltafibres Thepainpromotesrecovery donotmoveyourbrokenleg inflammatorypain slowpain mostlyCfibres 感受伤害性的疼痛Nociceptivepain 炎性疼痛Inflammatorypain 痛觉过敏 病理性疼痛 与适应性无关 病理性疼痛 没有目的的疼痛 常常是神经病性源性对经典镇痛剂没有或部分敏感对辅助镇痛剂常常敏感 pathologicpain hasnothingtodowithadaptation pathologicpain painwithoutpurpose frequentlyofneuropathicorigin notoronlypartiallysensitivetoclassicalanalgesicsfrequentlysensitivetoadjuvantanalgesics 神经病性疼痛Neuropathicpain 痛觉过敏 神经病性疼痛的2种类型Twotypesofneuropathicpain Neurogenicpain神经源性疼痛pressureonthenerve神经受压迫peripheralsensitization外周神经敏化Reversible可逆转性distaltothedamage末稍损伤partiallysensitivetoanalgesics对镇痛剂部分敏感respondstolocalanaethetics对局部麻醉剂有反应nerveentrapment神经的压迫性损害 Trueneuropathicpain真性神经病性疼痛damageirreversible不可逆损伤centralsensitization spinalcord brain 中枢神经敏化 脊索 脑 classicalanalgesicsandanestheticsfrequentlyineffective普通镇痛剂和麻醉剂常常无效adjuvantanalgesicslikeTCAareeffective辅助镇痛剂有效 如TCA类nervesection神经切除 背角的初级传入纤维的正常终端神经损伤以后 C纤维终端萎缩而A纤维终端长入后角表层 辅助性镇痛剂 所有的药物 包括尚未被许可用于治疗疼痛 但对于改善镇痛质量有用的药物 这些药物可能有经典镇痛剂的内在镇痛活性或潜在活性 或减低经典镇痛剂的毒性作用 Adjuvantanalgesics Alldrugs notlicensedassuchforthetreatmentofpain butusefultoimprovethequalityofanalgesia Theymayhaveanintrinsicanalgesicactivityormaypotentiatetheactivityofclassicalanalgesicsordiminishtheirtoxiceffects 我们将讨论哪些药物 Aboutwhichdrugswearetalkingabout Antidepressants抗抑郁剂Anxiolytics抗焦虑剂Anticonvulsants抗惊厥药物NMDAinhibitorsN 甲基 D 天冬氨酸抑制剂类Musclerelaxants肌肉松弛剂Psychostimulants精神兴奋剂Neuroleptics精神抑制剂Corticosteroids糖皮质激素 抗抑郁剂Antidepressants amitriptylline Tryptizol 阿米替林imipramine Tofranil 丙咪嗪Venlafaxine Efexor 文拉法辛Paroxetine Seroxat 帕罗西汀Mirtazapine Remeron 米氮平 阿米替林与安慰剂amitryptyllineversusplacebo HJMcQuay1999 抗焦虑剂 咪达唑仑 低剂量时与阿片类药物的协同作用抗焦虑作用的辅助镇痛作用高剂量时的过度镇静作用与抗惊厥药物同用时 其代谢机制不同吗啡与咪达唑仑同用时 其剂量明显减少内在抗惊厥活性 作为盖巴喷丁的替代药物是有用的 Anxiolytics Midazolam inlowdosesynergisticwithopioidsanxiolyticeffectusefulinanalgesiainhighdosesedativesmetabolismisvariableinpresenceofanticonvulsantdrugsmorphinedosesignificantlylowerwhenusedwithmidazolamintrinsicanticonvulsantactivity usefulasreplacementofgabapentin 抗惊厥药物Anticonvulsants carbamazepin Tegretol 卡马西平phenytoin Difantoine 苯妥英valporoicacid Depakine 丙戊酸clonazepam Rivotril 氯硝安定lamotrigine Lamictal 拉莫三嗪gabapentin Neurontin 盖巴喷丁pregabalin Lyrica 普瑞巴林 N 甲基 D 天冬氨酸抑制剂类NMDAinhibitors ketamine SenR Ketalar 氯胺酮 左旋和右旋异构体 即外消旋物 ketamineS Ketanest 左旋氯胺酮dextromethorphan Dampo Morfidex 右甲啡烷D methadone右旋 美沙酮magnesium MgSO4 镁 肌肉松弛剂巴氯芬 鞘内 LindG 等 鞘内巴氯芬用作辅助性治疗以增强在神经病性疼痛中对脊髓的刺激作用 EurJPain2004 8 377 83MusclerelaxantsBaclofen intrathecal LindG etal Intrathecalbaclofenasadjuvanttherapytoenhancetheeffectofspinalcordstimulationinneuropathicpain EurJPain2004 8 377 83 精神兴奋剂利他林ChallmanTD LipskyJJ 利他林 其药理学和使用 MayoClinProc2000Jul 75 7 711 21CoreyPJ HeckAM WeathermonRA 苯丙胺用于对抗阿片类引起的镇静作用AnnPharmacother1999Dec 33 12 1362 6PsychostimulantsMethylphenidate Ritalin ChallmanTD LipskyJJ Methylphenidate itspharmacologyanduses MayoClinProc2000Jul 75 7 711 21CoreyPJ HeckAM WeathermonRA Amphetaminestocounteractopioid inducedsedation AnnPharmacother1999Dec 33 12 1362 6 精神兴奋剂利他林5 5mg 08 00和12 00点 如果必要 可增加至10 10mg 时间与上相同PsychostimulantsMethylphenidate Ritalin 5 5mg 08 00and12 00 Increaseifnecessaryto10 10mg sametime 精神抑制剂左美丙嗪 甲氧异丁嗪 内在镇痛作用优良的广谱止吐作用良好的镇静作用长期使用有毒性反应产生耐受性NeurolepticsLevomepromazine Nozinan intrinsicanalgesiceffect excellentwidespectrumantiemetic goodassedative toxicinlongeruse developmentoftolerance 非典型精神抑制剂奥氮平 Zyprexa 疼痛治疗的优良辅助药物 优良的止吐剂 良好的谵妄和精神病的治疗作用AtypicneurolepticsOlanzapine Zyprexa excellentadjuvantinpaintreatmentexcellentantiemeticgoodinthetreatmentofdeliriumandpsychosis 最佳方案 用于神经源性疼痛的一线药物扑热息痛 弱阿片类 非甾体类抗炎药物酌情考虑放疗TENS 经皮电神经刺激 或者针灸可能有帮助神经毁损 例如腹腔神经丛阻滞强阿片类滴定至可耐受的最大剂量地塞米松 8 12mg 以减轻神经受压迫Thebeststrategy 1stlineinneurogenicpainparacetamol weakopioids NSAIDsconsiderradiotherapyTENSoracupuncturemaybehelpfulNeurodestruction a o coeliacblockstrongopioidstitratedtomaximumtolerabledosedexamethasone 8 12mg todecreasepressureonthenerve 最佳方案 用于真性神经病性疼痛如果没有禁忌症 阿米替林25mgq n 使用一周 必要时增加剂量文拉法辛 37 5mgb i d 必要时增加剂量盖巴喷丁或普瑞巴林 滴定至有效剂量Thebeststrategy intrueneuropathicpainAmitriptyline25mga n ifnocontraindications trialfor1week increasethedoseifnecessaryVenlafaxine 37 5mgb d increasethedosegabapentinorpregabalin titratetoeffectivedose 总结辅助性镇痛剂对于控制