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疼痛的评估及多模式镇痛 主要内容 CancerRelatedPain 背景 疼痛的评估 多模式镇痛 小结 背景 癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状 新诊断患者1 2 积极治疗期1 2 肿瘤晚期1 2 完成治疗患者3 25 33 33 75 1 PrinciplesofAnalgesicUseintheTreatmentofAcutePainandCancerPain 6thed 2008 2 ClinicalPracticeGuidelinesinOncologyforAdultCancerPain V 1 2010 3 vandenBeuken vanEverdingenMH etal Prevalenceofpaininpatientswithcancer asystematicreviewofthepast40years AnnOncol 2007 18 1437 1449 vandenBeuken vanEverdingenMH etal AnnOncol 2007Sep 18 9 1437 49 背景 癌痛是各系统肿瘤患者常见的临床症状 背景 癌痛的机制 背景 许多癌痛未得到有效控制 注 PMI分值在 3 患者有重度疼痛但没有接受镇痛药物治疗 到 3 患者接受强阿片治疗并且主诉无疼痛 之间PMI负值提示未接受充分的镇痛治疗 分值 0分表示患者接受充分的镇痛治疗 1 AnnalsofOncology2008 19 1985 1991 2 AnnalsofOncology2009 20 1420 1433 3 BritishJournalofCancer 2009 100 1566 1574 背景 国际理念的共识 疼痛管理新标准 疼痛评价 治疗在临床具有优先地位疼痛 第五生命体征与体温 呼吸 脉搏 血压同样重要病人有权利要求重视其疼痛的诊治美国医疗机构评审联合委员会JamesCampell 美国疼痛协会主席 疼痛是第五生命体征 Painisthefifthvitalsign 背景 国际理念的共识 消除疼痛是基本的人权 Painreliefisabasichumanright Byanyreasonablecode freedomfrompainshouldbeabasichumanright limitedonlybyourknowledgetoachieveit LiebeskindJC MelzackR1987 第二届亚太疼痛管理研讨会 疼痛治疗是癌症治疗必要的一部分 疼痛管理流程 评估 基本原则 常规评估全面评估量化评估动态评估 评估 流程 评估 全面评估 1 疼痛部位及范围2 疼痛性质3 疼痛程度 量化4 疼痛发作相关因素5 疼痛对生活质量的影响6 疼痛治疗史 首次评估尤其要全面 量化 区分未使用阿片患者与已使用阿片患者 全面评估 疼痛评估 院外自行口服芬必得1粒bid 日 疼痛无缓解 ECOG 3分 1 BruntonS JFamPract 2004 53 suppl10 S3 S10 2 GalerBSetal ClinJPain 2002 18 297 301 评估 量化评估 评估 量化评估 数字评分法 NRS 用0 10的数字代表不同程度的疼痛 0为无痛 10为最剧烈疼痛 让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字 012345678910 最痛 无痛 0为无痛 1 3为轻度痛 4 6为中度痛 7 10为重度痛 评估 量化评估 患者主诉简易分级法 VRS法 评估 基本原则 患者说痛 就是痛 患者说有多痛 就有多痛 相信患者的主诉 疼痛是一种主观感受病人自我评估为主 无语言交流能力患者的疼痛评估 面部表情疼痛分级量表 评估 量化评估 强阿片类药物 控缓释剂型 即释剂型 NSAIDs 辅助用药 三阶梯 止痛的新设想 FinePG AnesthAnalg2005 100 183 188 认知的误区 杜冷丁是否更好 滴定 12h持续起效 首选口服给药即释 盐酸吗啡片 盐酸吗啡注射液缓释 硫酸吗啡缓释片 美施康定 盐酸羟考酮缓释片 奥施康定 芬太尼透皮贴剂 药物治疗 强阿片类药物的优势 A 止痛作用强 无器官毒性 无天花板效应 评估与阿片类药物滴定 疼痛评分 4或疼痛未控制的患者 未达到疼痛控制的目标 口服 60分钟达峰 剂量增加50 100 给药60分钟后再评估 按需给予当前有效剂量给药2 3小时后再评估以确定有效剂量 如果2 3个剂量周期后疗效不佳 考虑静脉滴定或全面疼痛评估 重复相同剂量 随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量10 20 未使用阿片类药物 使用阿片类药物 初始剂量 后续剂量 计算前24小时所需口服总量给予总量的10 20 口服5 15mg即释硫酸吗啡或等效药物 给药60分钟后再评估疗效和副作用 疼痛评分未变或增加 疼痛评分降至4 6 疼痛评分降至0 3 评估与阿片类药物滴定 疼痛评分 4或出现疼痛急症的临床征象 由医护人员进行静脉注射 15分钟达峰作用 或患者自控镇痛 剂量增加50 100 给药15分钟后再评估 按需给予当前有效剂量给药2 3小时后再评估以确定有效剂量 如果2 3个剂量周期后疗效不佳 考虑改变策略或全面疼痛评估 重复相同剂量 未使用阿片类药物 使用阿片类药物 初始剂量 后续剂量 计算前24小时所需总量 转换为等效的静脉用总剂量 给予总量的10 20 静脉给予2 5mg硫酸吗啡或等效药物 给药15分钟后再评估疗效和副作用 疼痛评分未变或增加 疼痛评分降至4 6 疼痛评分降至0 3 疼痛的后续治疗 皮下注射可以代替静滴 但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟 简化滴定 奥施康定 1h快速起效 12h持续起效 简化滴定方案 梁军等 中国医学论坛吧 2015年5月28日 B12 突发痛 事件性疼痛 预处理剂量末期疼痛 剂量 或频率 无法控制的持续疼痛 剂量 解救剂量 24小时剂量10 20 爆发痛处理 爆发痛定义 缓释制剂按时给药无法控制的疼痛 需要额外阿片类药物药物控制 简化剂量滴定流程图 梁军等 中国医学论坛吧 2015年5月28日 B12 多模式镇痛 意义 01 02 Goal 最大的镇痛效果 最小的副作用 03 04 最小的负担 改善生活质量 Goal Goal Goal 多模式镇痛 01 02 03 04 05 06 07 08 中医药及针灸 手术疗法 微创疗法 物理疗法 神经阻滞疗法 硬膜外或蛛网膜下腔植入镇痛泵持续镇痛 病人自控镇痛 药物治疗 卫生部 癌痛规范化治疗示范病房 培训教材 2011 药物治疗 阿片类药物的常见不良反应及处理 便秘恶心呕吐嗜睡及过度镇静尿潴留 呼吸抑制瘙痒眩晕体位性低血压 重在预防 常见于用药初期或过量用药时 其严重程度也存在个体差异 除便秘外 多数不良反应也将发生耐受 止痛与控制不良反应并重 最常见 一般不形成耐受 贯穿治疗的始终预防多饮水 多食含纤维素的食物 适当活动 预防性给予缓泻剂治疗评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓泻药必要时灌肠 药物治疗 阿片类常见不良反应 便秘 原因 常发生于用药初期 为兴奋呕吐中枢所致 后续可由于便秘而引起恶心 呕吐 一般在用药后3 7天可以逐渐减轻和耐受预防及治疗可以同时予胃复安等口服3 5天以预防其发生 轻度治疗 胃复安 氯丙嗪等重度治疗 恩丹西酮 药物治疗 阿片类常见不良反应 恶心呕吐 治疗原则 如果一类药物无效就应换用另一类药物 5 HT3受体抑制药 糖皮质激素和氟哌啶是预防PONV最有效且副作用小的药物 临床标准剂量的甲氧氯普胺防治阿片导致的恶心呕吐有一定作用 临床治疗有效的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐 不需要临时使用解救药物 药物治疗 阿片类常见不良反应 恶心呕吐 抗呕吐药的分类 吩噻嗪类 氯丙嗪 异丙嗪丁酰苯类 氟哌利多 氟哌啶苯甲酰胺类 甲氧氯普胺皮质激素类 地塞米松 倍他米松抗胆碱类 东莨菪碱5 HT3受体拮抗药 恩丹西酮 格拉斯琼 阿扎司琼 多拉斯琼抗组胺药 苯甲嗪 羟嗪 药物治疗 阿片类常见不良反应 恶心呕吐 表现 思睡 嗜睡原因 长期的疼痛导致失眠 疼痛理想控制后的表现若症状持续加重 警惕药物过量预防 初次用药剂量不宜过高 规范进行剂量调整治疗 减少阿片类药用药剂量 或减低分次剂量 增加给药次数 或换用其他止痛药 或改变用药途径 药物治疗 阿片类常见不良反应 过度镇静 发生率低于5 预防 避免同时使用镇静剂 养成定时排尿习惯处理方法 诱导自行排尿 流水诱导 会阴部冲灌热水 膀胱区轻按摩一次性导尿 然后嘱患者定时排尿 药物治疗 阿片类常见不良反应 尿潴留 机制 降低延髓呼吸中枢对CO2的反应性 抑制脑桥呼吸调整中枢降低颈动脉体和主动脉体化学感受器对缺氧的反应性危险因素 剂量 剂型 年龄 基础疾病 合并用药 睡眠 觉醒状态及疼痛程度预防措施 充分评估危险因素 加强监测 减少使用针剂 区分 躁动 疼痛 处理措施 纳络酮0 4mg NS10ml 每次3ml 缓慢静注 必要时可重复 直至呼吸频率 8次 分 呼吸兴奋剂 尼可刹米 洛贝林 多沙普仑 给予疼痛刺激 很实用的方法 减量或暂停用药 评价 是经典的处理方法不适用于居家一定从小剂量开始 药物治疗 阿片类常见不良反应 呼吸抑制 伦敦St ChristopherHospice根据疼痛的缓解程度将疼痛分为两大类 一般性癌痛 80 85 难治性癌痛 10 20 难治性癌痛又称顽固性疼痛 一般是指应用常规的三阶梯止痛治疗 疗效达不到中度缓解以上的癌痛 是棘手和多学科医生努力解决的临床问题 多模式镇痛 难治性癌痛 神经病理性疼痛 难治性癌痛的主要原因 侵润神经组织直接引起疼痛压迫神经组织引起神经内部缺血侵润交感神经 内脏神经痛血管痉挛 肢体缺血疼痛治疗性神经损伤 肿瘤切除术后神经损伤性疼痛放射性神经炎症性疼痛化疗药物性神经痛 癌痛的