神经外科病情观察理论ppt课件.ppt

神经外科患者的病情观察 1 神经外科患者的病情观察 所涉及的问题很多 重点是连续的 动态的 严密的观察由颅内压增高引起的一系列病理生理改变 为脑疝的早期发现和预防提供依据 从而使患者得到及时 良好的治疗和护理 提高治愈率 降低死亡率 神经外科患者的病情观察是临床工作的重要手段 在众多观察项目中 以生命体征 意识观察 瞳孔的改变最为重要 2 意识的观察 1 在神经外科患者中 引起意识障碍的原因为各种因素致大脑皮质或轴索弥散性损伤 丘脑 下丘脑受损 脑干损伤 2 意识障碍的程度反映脑损伤的轻重 意识障碍出现的早晚和有无加重 可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据 3 意识观察既重要又不易掌握 4 意识障碍程度可以分级表达 临床常用两种方法 3 意识的观察 六个阶段或级别1 意识清楚2 嗜睡 丧失正常的睡眠 清醒周期 为病理性持续的睡眠状态 患者可被唤醒 醒后能正确回答简单问题 并能完成简单的命令动作 刺激一旦停止又进入睡眠状态 3 意识模糊 为最轻或最早出现的意识障碍 最需关注和熟悉 在此阶段对外界反应能力降低 语言及合作能力减低 但未完全丧失 可有淡漠 迟钝 嗜睡 语言错乱 定向障碍 不能辨别时间 地点 人物 躁动 谵妄和遗尿等表现 重的意识模糊与浅昏迷的区别在于前者尚能保持呼之能应或呼之睁眼这种最低限度的合作 4 浅昏迷 对语言已完全无反应 对痛觉尚敏感 痛刺激时 能用手作简单的防御动作 或回避 或仅能皱眉 5昏迷 痛觉反应已甚迟钝 随意动作已完全丧失 可有鼾声 尿潴留等 角膜反应 瞳孔对光反应尚存在 6 深昏迷 对各种刺激的反应完全丧失 生命体征紊乱 包括脑死亡无任何自主活动 自主呼吸停止 所有脑干反射消失 脑电图呈平直线或等电位 4 意识观察的Glasgow评分 GCS 睁眼反应语言反应运动反应自行睁眼4对答正确5吩咐动作6呼之睁眼3能对答定向有误4刺痛定位5刺痛睁眼2胡言乱语不能对答3刺痛回缩4不能睁眼1仅能发音无语言2刺痛屈曲3不能发音1刺痛过伸2刺痛不动1定向 指对时间 地点 人物的辨别 最高15分 表示意识清楚 8分以下为昏迷 最低3分 低于8分预后特别差 3分以下罕有生存 5 当颅脑因各种因素受到损伤而出现颅内压增高 进而发生脑疝 就可引起意识改变 早期出现嗜睡 朦胧 躁动 中晚期处于昏迷 6 特殊类型的意识障碍去大脑皮层状态 由于大脑皮质严重缺氧所致 表现为语言 运动 意识丧失 但瞳孔反射 角膜反射 咀嚼反射和吞咽运动等存在 对痛刺激有逃避反射 运动不能缄默症 由于损伤额叶前方和边缘系统或间脑和中脑网织结构所致 表现为缄默不语 四肢不动 对痛刺激有反应 能睁眼但眼球固定 面无表情 大小便失禁等 闭锁综合症 由于桥脑腹侧双侧皮质脊髓束和皮质延髓束受损所致 表现为神志清楚 但无语 面无表情 吞咽反射消失 可出现瘫痪 包括头面部 咽喉部 持续性植物状态 主要指去大脑皮层综合症状持续三个月以上不见好转者 7 二 瞳孔正常瞳孔在室内自然光线下 直径为2 5mm 两侧等大等圆 对光反应灵敏 观察瞳孔方法 将手电筒照在眉心 迅速移向瞳孔 并迅速移开 用同样的方法照射对侧 8 异常情况 脑疝 小脑幕切迹疝 早期 先有短暂时间的瞳孔缩小 继而患侧瞳孔中度增大 对光反应迟钝或消失 对侧正常 中期 患侧瞳孔散大固定 对侧瞳孔中度增大 对光反应迟钝或消失 晚期 两侧瞳孔散大固定 濒危状态 9 中脑损伤 瞳孔时大时小 双侧交替变化 对光反应消失 并伴有眼球歪斜 桥脑损伤 双侧瞳孔极度缩小 对光反应消失 伴有中枢性高热 双侧瞳孔增大也常见于脑出血 脑室出血 脑水肿的晚期 也应排除用过影响瞳孔的药物 如阿托品 吗啡等 10 在临床上 视神经和动眼神经损伤均可造成瞳孔的散大和对光反应的消失 患者意识清楚 和脑疝不一样 动眼神经损伤 间接和直接对光反应消失视神经损伤 间接对光反应存在 直接对光反应消失 眼球震颤多见于急性肾功能衰竭脑病 11 三 体温 体温是指机体深部的平均温度 根据生理功能上所做的体温分布区域 又可分为深部温度和表层温度 深部温度指人身体内部 胸腔 腹腔 脏器和脑的温度 因受到神经 内分泌系统的精细调节 通常比较稳定 表层温度指人身体表面 皮肤 皮下组织和肌肉的温度 因受环境温度的影响 通常不太稳定 12 体温调节中枢位于丘脑下部 前区域为散热中枢 后区域为产热中枢 通过体温调节中枢 使产热和散热保持动态平衡 使人体温度保持在相对恒定状态 测量体温有三种方法 腋下 口腔舌下 肛门腋下为 口腔舌下比腋下高 肛门比口腔舌下高 凌晨 最低 下午 最高儿童较高 老年人偏低女性比男性稍高 13 神经外科常见发热类型 1 中枢性高热 体温骤然升起 高达41度 甚至42度 且无炎症及中毒表现 解热剂亦无效 原因为丘脑下部体温调节中枢损伤所致 2 不规则热 颅脑手术后体温正常后又突然上升 且体温变化不规则 持续时间不定 应考虑是发生颅内或伤口感染 14 周围性体温升高 多见于并发症 如感染 水电解质失调等 体温升高幅度较小 容易控制 15 病人术后2 3天体温常可达38 左右 为手术吸收热 若无其他异常 常无需特殊处理 血性脑脊液刺激也可引起应激性体温升高 一般体温不超过38 5 16 体温过低 腋下温度低于 机体散热过多 低温麻醉机体产热不够 脑垂体功能低下体温调节中枢受损 丘脑下部严重受损 17 冬眠低温 指征 严重颅脑损伤 防治脑血管病变引起的脑缺氧 控制中枢性高热包括冬眠药物和物理降温两个方面 肛温控制在 以下易发生心脏室颤或其他脏器并发症 以上起不到降温效果 18 四 呼吸 机体不断地从外界环境摄取氧气并将二氧化碳排出体外的气体交换过程 男以胸式呼吸为主 女以腹式呼吸为主影响呼吸变化的因素 年龄 性别 血压 温度 疾病 药物 情绪变化 运动 疼痛 气压 19 成人呼吸每分钟 次呼吸过快 呼吸 次 分 常见于高热 低氧血症 脑疝 肺部感染等 颅脑术后患者呼吸过快 大多由于氧分压低刺激呼吸中枢 反射性引起呼吸加快 呼吸过慢 呼吸 次 分 多见于麻醉未醒 病变或手术累及呼吸中枢 颈髓部位的手术 颅内高压 颅内肿瘤 胸膜炎等 20 1 节律 当发生酸中毒时可使呼吸节律加深加大 当发生休克 昏迷 脑疝初期可变浅变慢 当出现间歇呼吸时为呼吸停止的先兆 2 幅度 当中枢神经系统兴奋或烦躁时可增大 当缺氧时可变浅 呼吸困难时出现三凹征 即胸骨上窝 锁骨上窝 肋间软组织凹陷3 方式 有胸式 腹式两种当呼吸困难时频率 节律 幅度都发生改变 可表现紫绀 鼻翼煽动 肋间隙凹陷 呼吸浅而急促 当脑疝发展到中期 呼吸深而慢 而到了晚期出现潮式呼吸或叹息样呼吸 节律 强弱 桥脑损伤时出现呼吸紊乱 呈节律不整 陈施氏呼吸或抽泣样呼吸 21 五 脉搏 心脏舒缩时 动脉管壁有节奏地 周期性的起伏叫脉搏 正常时心率与脉搏的次数是一致的 包括频率 节律和强弱正常成人60 100次 分婴幼儿较快 老年人较慢 22 异常脉搏 脉搏增快 100次 分 生理情况有情绪激动 剧烈体力活动 气候炎热和酒后等 病理情况有发热 甲亢 贫血 心力衰竭 休克等 脑疝时早期脉搏轻微减弱 中期慢而有力 晚期则快而弱 脉搏减慢 60次 分 见于颅内压增高 阻塞性黄疸 洋地黄中毒等 正常人可有生理性窦性心动过缓 多见于运动员 脉搏消失 严重休克 多发性大动脉炎时 23 脉率 脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕骨打大孔疝 早期脉搏有轻微减慢 而到了中期慢而有力 晚期则快而弱 24 六 血压 是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力影响血压的因素 心脏每搏输出量 心率 外周阻力 主动脉和大动脉的弹性贮器作用 循环血量和血管容量的比例 血压的生理性变化 年龄和性别 昼夜和睡眠 情绪 姿势 温度 疼痛 部位 25 收缩压 当心脏收缩时 血液被射入主动脉 冲击管壁所产生的压力舒张压 当心脏舒张时 动脉壁弹性回缩所产生的压力脉压差 收缩压和舒张压之差正常血压 12 18 7 8 12KPa mm g 脉压差 5 3KPa mm g KPa 7 5mm g中心动脉压 舒张压 脉压差 3 26 异常血