危重病人的营养支持6.ppt

危重病人的营养 1 外科病人的营养支持Nutritionforcriticalpatients 危重病人的营养 2 Objective requirements 1 熟悉营养支持的基本概念及营养评定的内容 概念 正常值及临床意义 2 掌握肠内营养的种类 投给方式和并发症的防治 3 掌握全胃肠外营养的概念 适应症 禁忌症 营养成分 营养液的配制 输入途径 注意事项及常见并发症的防治 重要性 机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证 任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能 增加手术危险性 削弱病人对手术的耐受力 影响术后的恢复过程 危重病人的营养 3 第一节基本概念Basicconcepts一 正常成人营养物质nutrients和能量代谢metabolism 一 营养物质的构成和作用Composingandfunctionofnutrients正常营养物质代谢 正常人所需的营养物质包括糖 脂类 蛋白质 维生素 无机盐和水等六大类 危重病人的营养 4 蛋白质是人体各组织的重要组成部分 参与多种生理功能 供10 15 热能 每日最低生理需要量 35 40g 蛋白质由3月龄婴儿2 2g kg降至5岁儿童1 2g kg 成年人0 8g kg 1 蛋白质Protein 危重病人的营养 5 2 脂类Lipid 是脂肪和类脂的总称 提供热量和生物膜的主要成分 必需脂肪酸 亚麻酸 亚油酸 花生四烯酸 许多生物活性物质的前体物质 危重病人的营养 6 3 碳水化合物Carbohydrate glucose 大部分氧化产热oxidizationtoproduceenergy calories 糖是构成细胞质和细胞核的基本成分 危重病人的营养 7 4 维生素Vitamin调节各种营养物质的代谢 促进生长发育和维持正常的生理功能 体内合成不足或不能合成 需要由食物供给 危重病人的营养 8 5 无机盐Electrolytes 常量元素和微量元素micronutrients 6 水Water生理需要量 2000 2500ml 危重病人的营养 9 危重病人的营养 10 二 能量代谢energymetabolism 能量代谢 生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放 转移和利用等过程通常称为能量代谢 机体的能量平衡 指能量摄入量 体内总热量储备及热量消耗之间的平衡 危重病人的营养 11 1 能量消耗的有关概念 1 基础能量消耗 basalenergyexpenditure BEE 是指人体在清醒而极度安静的状态下 不受肌肉活动 环境温度 食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率 多以kj d表示 测定BEE需要一定的设备条件 通常临床上根据身高 体重 年龄 性别等数据按一定的经验公式推算出BEE 危重病人的营养 12 2 静息能量消耗 restenergyexpenditure REE 是指人体餐后2h以上 在合适的温度下 安静平卧30min后所测得的人体能量消耗 REE与BEE相比 增加了食物的特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢 一般比BEE高出10 左右 因较为方便故临床上广泛采用 危重病人的营养 13 3 代谢能量消耗 metabolicenergyexpenditure MEE 即重危病人静息能量消耗 因为这类病人不可能达到真正的静息状态 4 总能量消耗 totalenergyexpenditure TEE 是指全天的能量消耗 等于静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗 危重病人的营养 14 2 能量代谢的测定与推算 1 能量代谢的测定能量代谢测定方法包括直接测热法和间接测热法 间接测热法又包括闭合式测定 开放测定和热稀释法 危重病人的营养 15 临床常用测热法 开放测定法和热稀释法 开放测定 通过测定吸入气和呼出气中二氧花碳浓度 计算出机体一定时间内所消耗的氧气和产生的二氧化碳 从而推算出产生的热量即能量消耗 热稀释法 过测定CO 动脉血和混合静脉血的氧含量 然后将动脉血和混合静脉血的氧含量差乘以CO即得氧耗量 以氧耗量计算出能量消耗 危重病人的营养 16 2 能量消耗的推算 测定BEE需要一定的设备条件 通常临床上根据身高 体重 年龄 性别等数据按一定的经验公式推算出BEE 危重病人的营养 17 Harris Benedict计算BEE如下 BEE 男 66 47 13 757W 5 0033H 6 7750A BEE 女 65 509 9 653W 1 85H 4 676A 式中A为年龄 岁 H为身高 cm W为体重 kg REE为kJ d 实际能量消耗 actualenergyexpenditure AEE AEE BEE AF IF TFAF activefactor 活动因素IF injuryfactor 手术 创伤因素TF thermalfactor 发热因素 AF 完全卧床为1 1 卧床 活动为1 2 正常活动为1 3TF 正常体温为1 0 体温升高1度系数增加0 1 高代谢状态 机体的静息能量消耗 正常成人REE约104 6KJ 25KCal Kg体重 d 创伤 感染时可增加20 40 大面积烧伤时可达50 100 通常择期手术的增幅在10 左右 危重病人的营养 18 3 能量摄入和氮平衡 能量摄入水平对食物中氮的充分利用起重要作用 150Kca 1g 能量摄入不足 尽管供给足量的蛋白质 仍将出现负平衡 如增加能量摄入 维持氮平衡所需的蛋白质可减少 危重病人的营养 19 1 躯体方面 1 脂肪贮存量的测定 三头肌皮肤折叠厚度 thinknessofshin fold TSF 代表脂肪贮存量 一 静态营养评定 二 营养评定nutritionalassessment 危重病人的营养 21 2 骨骼肌量的测定 上臂肌肉周径 mid armmusclecircumferce MAMC 又称臂肌围 代表机体蛋白的状态 危重病人的营养 23 臂肌围MAMC cm 上臂周径 cm 3 14xTSF cm 理想值 男性 24 8cm 女性 21 0cm 危重病人的营养 24 3 肌酐 高度指数 creatinineheightindex CHI 尿中的肌酐随骨骼肌分解代谢的程度而异 收集病人24小时尿中的肌酐量 除以相同高度正常人排出肌酐的预计量即可得到CHI 正常成人为1 09 营养不良为0 5 危重病人的营养 25 危重病人的营养 26 2 反映内脏蛋白代谢的指标 1 血清蛋白质serumproteins血清白蛋白 若排除肝脏因素 白蛋白是判断营养不良的重要指标 白蛋白是肝脏合成的主要蛋白质 正常值 意义 不敏感 危重病人的营养 27 1 血清蛋白质 转铁蛋白 transferrin 或总铁结合力比较敏感 但影响因素较多 甲状腺素结合前白蛋白和视黄醇结合蛋白非常敏感 危重病人的营养 28 危重病人的营养 30 总淋巴细胞计数TLC 淋巴细胞 白细胞记数 1500 ml为异常 补体水平测定 危重病人的营养 31 二 动态营养测定 1 体重理想体重百分比 实际体重 理想体重x100 体质指数 BMI 体重 kg 身高 m 2肥胖 27体重过重 25 27正常 20 25消瘦 18 20营养低下 18低于12不能存活 危重病人的营养 32 危重病人的营养 33 重点是体重变化和进食情况 若病人一年内体重下降超过10 或三个月内体重下降超过5 均提示有营养不良 危重病人的营养 34 二 动态营养测定 2 氮平衡 1 概念 正氮平衡 负氮平衡 2 计算方法 氮平衡 摄入量 尿中尿素氮 3 3 电解质平衡 危重病人的营养 35 三 营养不良的诊断Diagnosisofmalnutrition 病史history体格检查physicalexamination实验室检查labtests 危重病人的营养 36 四 营养不良的分型 蛋白质 能量营养不良 protein energymalnutrition PEM 亦称为蛋白质 热卡营养不良 1 蛋白质营养不良 kwashiorkor 恶性营养不良 2 蛋白质 能量营养不良 marasmus 消瘦 3 混合型PEM又称为marasmickwashiorkor 危重病人的营养 38 第二节肠内营养enteralnutrition 概念 肠内营养或称经肠内营养 enteralnutrition EN 是经胃肠道以口服或管饲的方式和补充营养物质的营养支持方式 是改善和维持营养的最符合生理 最经济的措施 危重病人的营养 39 优点 1 营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内 有利于合成内脏蛋白质与代谢调节 2 可以改善和维持肠道黏膜细胞结构完整性 维持肠黏膜的屏障功能 危重病人的营养 40 3 在同样的热量和氮摄取条件下 应用EN的病人体重的维持和增加优于全静脉营养 4 技术和设备要求低 5 可营养肠道本身 危重病人的营养 41 一 肠内营养制剂的某些特性 1 肠内营养素的成分蛋白质碳水化合物脂肪维生素和矿物质水2 残渣3 渗透浓度 危重病人的营养 42 二 肠内营养配方的种类及选择 1 肠内营养配方的种类 1 要素饮食 elementaldiet 是指人工制成的自然食物中各种营养素 可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食 特点 分类 由氨基酸提供氮源 由水解蛋白提供氮源 由蛋白质提供氮源 用法 危重病人的营养 44 2 匀浆饮食由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食 3 混合奶配制时将鸡蛋 白糖 奶糕 植物油用水调成糊状 漫漫加入已煮沸的牛奶 豆浆中 搅拌 过滤 肠内营养泵及肠内营养剂 危重病人的营养 46 2 肠内营养配方的选择 1 根据营养状况 2 根据消化吸收能力和部位 3 喂养途径 4 过敏与耐受 5 肠内营养配方种类 危重病人的营养 47 三 肠内营养的输入途径与投给方式 1 肠道营养的输入途径2 肠内营养的投给方式一次性间歇重力滴注连续输注 三肠内营养的实施 途径 基本上经导管输入 管道 胃管 空肠或胃造瘘管 管饲途径 鼻胃管鼻十二指肠鼻空肠管胃造口手术 经皮胃镜造口 PEG 腹腔镜胃造口肠造口手术 穿刺置管 经皮胃镜肠造口 PEJ 腹腔镜肠造口 鼻饲管 胃管 经肠营养 肠吸收状况 较差 良好 要素膳 整蛋白膳 管饲 6w 肠造口 是 否 鼻肠管 管饲喂养 误吸可能 有 否 鼻十二指肠管或鼻空肠管 鼻胃管 营养供给是否适量 继续 可以 不足 加肠外营养 危重病人的营养 50 四 危重病人的肠内营养支持 1 危重病人的肠内营养的注意事项 2 肠内营养的的途径和输注方式 3 不同危重病人肠内营养配方的特点 应用方法及要求 1初期用12 浓度50ml h q8 12h 以后逐渐增加浓度和速度 3 4天后达到全量即24 浓度100ml h全天总量2000ml 2输注速度应慢 匀速 以免发生腹胀 腹泻 常用输液泵控制速度 3适当加温 危重病人的营养 51 1 肝功能衰竭配方纠正与肝性脑病相关的异常氨基酸谱 减少芳香族氨基酸通过血脑屏障 含低量芳香族氨基酸和蛋氨酸 较高支链氨基酸 2 肾功能衰竭配方维持或改善营养状态的同时减少含氮物质 电解质和水的蓄积 供给必需氨基酸 限制非必需氨基酸 3 应激配方高分解代谢 增加支链氨基酸 危重病人的营养 54 适应症 1 胃肠道功能正常 但营养物质摄入不足或不能摄入者 如昏迷病人 脑外伤 大面积烧伤 复杂大手术及危重病症 非胃肠道疾病 2 胃肠道功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者 原则上仍需用EN 肝 肾衰竭等3 胃肠道功能不良者 肠内营养的禁忌证 肠梗阻 活动性消化道出血 严重肠道感染 腹泻及休克均为其禁忌证 吸收不良者当慎用 危重病人的营养 55 五 肠内营养的并发症complications 1 机械性并发症2 感染性并发症3 胃肠道并发症4 代谢性并发症 机械性并发症 鼻咽部和食管粘膜损伤喂养管质硬 管径粗 置管时用力不当喂养管阻塞营养液未调匀 质稠 凝结 管径细等 感染并发症 误吸或吸入性肺炎多见于经鼻胃管喂养者原因 为排空迟缓 喂养管移位 体位不当 咳嗽和呕吐反射受损等 腹膜炎偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液流入而病发 胃肠道并发症 最多见的并发症 包括恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘 腹泻等 其中最常见的是腹泻 占肠内营养治疗5 30 原因 伴同用药 肠内营养剂的类型 渗透压 污染 输注速度过快 代谢并发症 高血糖水电解质代谢紊乱 危重病人的营养 58 第三节肠外营养parenteralnutrition 胃肠外营养支持的想法由来已久 在三个世纪以前 wren首次尝试了静脉注射 但未能推广 直到19世纪末 人们对细菌可导致感染和如何防止感染有了足够的认识后 真正的静脉输液才有可能成为现实 危重病人的营养 59 概念 完全胃肠外营养 totalparenteralnutrition TPN 是通过消化道以外的途径 主要是静脉 为病人提供充分的能量及全面的营养物质 以达到预防和纠正营养不良 增强病人体质和对创伤的耐受力 促进病人早日康复 胃肠功能是否有效是选择肠内或肠外营养的主要依据 危重病人的营养 60 中心静脉营养与周围静脉营养 比较如下 一 分类 危重病人的营养 61 锁骨下静脉置管 危重病人的营养 62 二 TPN营养液的成分 配制和输注 1 TPN营养液的成分应包括糖 脂肪 氨基酸 维生素 无机盐和水 危重病人的营养 63 1 糖类 葡萄糖最为常用 等渗 5 和高渗 10 25 20 和50 两大类 很多病人胰岛素相对不足 需要使用外源性胰岛素 优点 A 肠外营养的主要能源物质 B 来源丰富 价格低廉 C 监测方便 缺点 A 用TPN的葡萄糖浓度较高 对静脉壁刺激大 B 机体利用糖有限 5mg kg min C 产生大定CO2 消耗大量O2 加重肺负担 2 脂肪乳剂10 脂肪乳剂1kCal ml是PN的另一重要能源 它以大豆或红花油为原料磷脂为乳化剂制成的 其理化稳定性 微粒直径与天然乳糜微粒相当 分长链和中链甘油三脂 LCT和MCT 前者含EFA 后者无 优点 10 为等渗可经周边静脉输入 安全 无毒性 可应用于肝功能不良等特殊病人 LCT MCT 1 1 3 复方氨基酸溶液 人乳或鸡蛋白配置 分平衡型 特殊型两类 平衡型 含EAA8种 NEAA8 12种 适用于大多数病人 2特殊型 按不同疾病配方而成 肝病 制剂中含支链氨基酸多 含芳香氨基酸少 肾病 制剂主要含8种EAA 含少量NEAA 危重病 制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽 甘氨酰 谷氨酰胺 丙氨酰 谷氨酰胺 4 电解质 5 维生素水溶性和脂溶性 6 微量元素如锌 铜 锰 铁 铬 碘等 7 生长激素有明显的促合成代谢作用 由于费用昂贵应用时要掌握指征 谷氨酰胺 Gln 作用 1小肠粘膜 淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重要能源物质 促进细胞增殖 2抗氧化剂谷胱甘肽的合成 3Gln缺乏可导致小肠 胰腺萎缩 肠屏障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率下降 导致脂肪肝 精氨酸 1可刺激胰岛素和生长激素的释放 促进蛋白质合成2是淋巴细胞 巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞的能源 支链氨基酸 BCAA 亮氨酸 异亮氨酸及缬氨酸 能通过血脑屏障 有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正 应激状态成为肌肉的能源物质 三全营养混合液 将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内 优点 1各种营养素同时进入体内 有利于合成代谢 2混合后高浓度葡萄糖可被稀释 渗透压降低可经周边静脉输注 3混合液输注 使单位时间内输注的各种营养素均匀 减少副反应 4减少污染机会 全营养混合液的基本组成 60kg 全量配方mlkJ kcal N g 25 葡萄糖10004180 1000 20 脂肪乳2502090 500 10 葡萄糖500836 200 5 糖盐水500418 100 复方氨基酸10009 432507524 1800 9 4 全营养混合液的基本组成 60kg 部分量配方mlkJ kcal N g 25 葡萄糖5002090 500 20 脂肪乳2502090 500 5 糖盐水1000836 200 复方氨基酸5004 722505016 1200 4 7复方氨基酸溶液的产品很多 其含氮量各不相同 四肠外营养输注途径 1周边静脉 适用渗透压不高 用量小 支持不超过2周 2中心静脉导管输入 适用长期需营养支持者 常需12 16h输完 也可24h滴注 输注方法 全营养混合液 totalnutrientadmixture TNA 又称为 全合一 allinone AIO 单瓶输注 危重病人的营养 68 三 TPN的监测 目的 了解TPN的效果 及时调整方案 及时发现 预防和处理并发症 1 全身情况 有无脱水 水肿 发热 黄疸 2 血清电解电解质 血糖及血气分析 开始每天测 3天后视情况 稳定1 2次 周 3 肝肾功能测定1次 1 2周 4 营养指标 体重 淋巴细胞计数 血清清蛋白 转铁蛋白 前清蛋白测定1次 1 2周 有条件者可测氮平衡 危重病人的营养 69 四 危重病人的肠外营养 一 危重病人的肠外营养的策略1 代谢支持 metabolicsupport 作用 1 着重保护和支持器官的结构和功能 2 防止和消除底物限制性代谢 3 推进各种代谢通路 4 减少葡萄糖负荷而增加脂肪和氨基酸负荷 危重病人的营养 70 代谢支持的应用原则 1 支持的营养物质由碳水化合物 脂肪和氨基酸组成 2 减少葡萄糖负荷 3 蛋白质2 3g d 4 非蛋白能量为146J kg 非蛋白能量 氮比值不超过418J 1g 危重病人的营养 71 2 代谢调理 metabolicintervention 1 概念 是指应用药物或生物抑制剂等以改变机体对疾病的反应 抑制机体分解激素的作用 达到降低净蛋白分解率 保存蛋白质的目的 2 方法 使用合成激素拮抗分解激素拮抗细胞因子拮抗细胞内机制 危重病人的营养 73 二 危重病人肠外营养的注意事项 1 肠外营养的时机2 肠外营养的适应症 危重病人的营养 74 肠外营养 TPN 的适应证 凡不能或不宜经口摄食超过5 7天的病人 都是TPN的适应证 常见指征 1 术后至少有4 5天不能经口服鼻胃管进食者 2 短肠综合征 3 消化道瘘 4 麻痹性肠梗阻 5 急性胰腺炎 6 其它 多发性内脏损伤 败血症 严重感染 大面积烧伤 炎性肠道疾病等 五肠外营养的并发症 分技术性 代谢性 感染性三大类 技术性并发症 1穿刺损伤 气胸 血胸 纵膈及皮血肿 神经及胸导管损伤 空气栓塞等 感染并发症 穿刺部位感染导管性感染或脓毒症 代谢并发症 1 1 非酮性高渗性高血糖性昏迷常见原因 单位时间内输入过量的葡萄糖或胰岛素相对不足 临床表现 血糖升高 22 2 33 6mmol L 渗透性利尿 1000ml h 脱水 电解质紊乱 中枢神经系统功能受损