内科学第七版第九章-感染性心内膜炎(上课用).ppt

感染性心内膜炎 InfectiveEndocarditis 福建医科大学附属第二医院心内科王耀国 目的与要求 掌握感染性心内膜炎的临床表现 诊断 治疗 熟悉感染性心内膜炎的病因 病理 了解发病机制 讲授主要内容 概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗 概述 感染性心内膜炎 infectiveendocarditis IE 为微生物感染心内膜面并伴赘生物形成的一种炎症 赘生物为大小不等 形状不一的血小板和纤维素团块 内含大量微生物和少量炎症细胞 感染可位于瓣膜 最常见 腱索 心壁内膜 间隔缺损部位 动静脉瘘或动脉瘘 如PDA 等部位 根据病程分为急性与亚急性 并可分为自体瓣膜 人工瓣膜和静脉药隐者的心内膜炎 急性感染性心内膜炎特征 中毒症状明显病程进展迅速 数天至数周引起瓣膜破坏感染迁移多见病原体以金黄色葡萄球菌多见 亚急性感染性心内膜炎特征 中毒症状轻病程数周至数月感染迁移少见病原体以草绿色链球菌多见 其次为肠球菌 自体瓣膜心内膜炎 nativevalveendocarditis 自体瓣膜心内膜炎病因 链球菌和葡萄球菌分别占65 和25 急性者主要由金黄色葡萄球菌引起 少数为肺炎球菌 淋球菌 A族链球菌 流感杆菌等所致 亚急性者草绿色链球菌最为常见 少数为表皮葡萄球菌 真菌 立克次体及衣原体所致 自体瓣膜心内膜炎发病机制 一 亚急性感染性心内膜炎 至少占据2 3的病例 发病与以下因素有关 一 血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病 3 4 首先为心脏瓣膜病 尤其是二尖瓣和主动脉瓣 其次为先天性心脏病 少数见于老年人主动脉粥样硬化 主动脉纤维化及钙化 赘生物多在病变瓣膜的入口 缺损口的下游面或高速血流冲击面的心内膜 二 非细菌性血栓性心内膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着 成为结节样无菌性赘生物 是细菌定居瓣膜表面的重要因素 三 短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤 如手术 器械操作等 常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上 感染性心内膜炎即可发生 四 细菌感染无菌性赘生物 1 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 2 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力 草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁 粘附性强 因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌 大肠杆菌粘附性差 虽然其菌血症常见 但极少致心内膜炎 血流动力学因素 器质性心脏病非细菌性血栓性心内膜病变 无菌性赘生物 短暂性菌血症 有菌性赘生物 机制回顾 二 急性感染性心内膜炎 发病机制尚不清楚 主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤 肌肉 骨骼或肺等部位的活动性感染灶 循环中细菌量大 细菌毒力强 具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力 主动脉瓣常受累 发病机制 病理 一 心内感染和局部扩散 赘生物是小疣状结节或菜花状 息肉样 小者 1mm 大者可阻塞瓣口 赘生物由纤维蛋白 致病微生物 白细胞 血小板及其崩解物组成 二 赘生物碎片脱落致栓塞 三 血源性播散形成迁移性脓肿 四 致病微生物刺激细胞和体液免疫 引起免疫系统激活 导致 脾大 肾小球肾炎 关节炎 心包炎和微血管炎 图 感染性心内膜炎的病理改变 感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物 临床表现 一 发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状 亚急性者呈驰张性低热 一般 39 伴寒战 盗汗 乏力 全身不适 纳差 体重减轻等 急性者呈暴发性败血症过程 高热 寒战 头 胸 背和四肢肌肉关节疼痛 常突发心衰 有不发热的IE患者吗 老年或心 肾衰竭重症病人可不发热 二 心脏杂音 80 85 的患者可闻及心脏杂音 可由基础心脏病和 或 心内膜炎导致瓣膜损害所致 注意变化的心脏杂音 病程中杂音改变和新杂音出现提示心脏有新的结构破坏 三 周围体征多为非特异性 近已不多见 包括 瘀点 可发生于任何部位 指 趾 甲下线状出血 Roth斑 为视网膜的中心发白的卵园形出血斑 多见于亚急性者 Osler结节 为指 趾 垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 较常见于亚急性者 Janeway损害 为手掌和足底处直径1 4mm无痛性出血红斑 主要见于急性者 引起这些周围体征的原因可能是微血管炎 微血栓及出血所致 图 心内膜炎的周围体征 眼Roth斑 趾Osler结节 脚Jawney斑 眼Roth斑 趾Osler结节 脚Jawney斑 甲下线状出血 Roth斑 Janeway损害 四 动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占20 40 尸检检出的亚临床型更多 栓塞可发生在机体的任何部位 脑 心脏 脾 肾 肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位 脑栓塞的发生率为15 20 肢体动脉栓塞 五 感染的非特异性症状 一 脾肿大 见于15 50 病程 6周的患者 急性者少见 二 贫血 较常见 尤其多见于亚急性者 多为轻 中度贫血 晚期患者可重度贫血 主要由于感染抑制骨髓所致 三 部分患者可见杵状指 见于病程 6月以上者 并发症 一 心脏 心力衰竭为最常见并发症 主要由瓣膜关闭不全所致 主动脉瓣受损最常发生 75 心肌脓肿 常见于急性 可发生于心脏任何部位 以瓣周多见 可致房室和室内传导阻滞 急性心肌梗死 大多由冠状动脉栓塞引起 以主动脉瓣感染多见 化脓性心包炎 不多见 主要发生于急性者 心肌炎 二 动脉栓塞 占20 40 急性多见 常发生于病程晚期 可栓塞于机体任何部位 脑 心 脾 肾 肠系膜和四肢常见 三 细菌性动脉瘤 占3 5 多见于亚急性患者 受累动脉依次为近端主动脉 包括主动脉窦 脑 内脏和四肢 多见于晚期病人 四 转移性脓肿 多见于急性患者 常发生于肝 脾 骨骼和神经系统 并发症 五 神经系统 约1 3患者有神经系统受累表现 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎 三种情况主要见于急性患者 尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎 并发症 六 肾脏 大多数患者有肾损害 肾动脉栓塞和肾梗死 多见于急性患者 免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎 常见于亚急性患者 肾脓肿 不多见 并发症 实验室和其他检查 一 常规检验 一 尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿 肉眼血尿显示肾梗死 红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎 二 血液 亚急性者多见正常细胞正常色素性贫血常见 白细胞计数正常或轻度升高 急性者变化较明显 血沉均增快 二 免疫学检查 25 高丙种球蛋白血症 80 CIC阳性 50 病程 6周的亚急性病人RF阳性 弥漫性肾小球肾炎可有血清补体降低 三 血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法 抗生素治疗前先采血 间隔1小时采血1次共3次 每次采血10 20ml作需氧和厌氧培养 并且作药敏试验 亚急性 第1天3次 第2天3次再上抗生素 已用过抗生素者 停药2 7天后采血 急性者3次后即经验用药 四 X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎 左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 CT扫描有助于脑梗死 脓肿 出血的诊断 五 心电图 偶见急性心肌梗死或房室 室内传导阻滞 后者提示瓣环或室间隔脓肿 六 超声心动图 经胸超声检查可诊断出50 75 的赘生物部位 数目 大小和形态 经食管超声可检出 5mm的赘生物 敏感性高达95 以上 赘生物 10mm时 易发生动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症情况 未探及赘生物不能排除心内膜炎 图 感染性心内膜炎超声心动图表现 阳性血培养对本病诊断有重要价值 凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现 如发热伴有心脏杂音 尤其是主动脉瓣关闭不全杂音 贫血 血尿 脾大 白细胞增高和伴或不伴栓塞时 血培养阳性 可诊断本病 超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值 诊断标准 Duke诊断标准 主要标准 1 两次血培养阳性 病原菌一致 2 UCG发现赘生物或新的瓣膜关闭不全 次要标准 1 基础心脏病或静脉滥用药物史 2 发热 38度 3 血管现象 4 免疫反应 5 血培养阳性 6 UCG发现符合IE 但不符合主要标准 两项主要标准 或一项主要三项次要 或五项次要标准 急性者 与金黄色葡萄球菌 淋球菌 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别 亚急性者 与风湿热 SLE 左房粘液瘤 结核病 淋巴瘤腹腔内感染 SBE 鉴别 鉴别诊断 治疗 抗微生物药物治疗 用药原则 早期应用 在连续送3 5次血培养后即开始治疗 充分用药 用杀菌性抗生素 大剂量 长疗程 一般需4 6周以上 静脉用药为主 保持高而稳定的血药浓度 病原微生物明确时 急性者 针对金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌等 亚急性者 针对大多数链球菌 分离出病原微生物时 应作药敏试验 根据药敏试验选择药物 联合用药以增强疗效 最小抑菌浓度 minimuminhibitoryConcentration MIC 以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度 分为敏感 susceptible S 中介 intermediate I 和耐药 resistant R 指导临床用药 例如PenicillinS MIC 0 1ug ml I 0 1ug ml MIC 1 0ug ml R MIC 1 0ug ml 试管法 MIC 最小抑菌浓度法 取2ml待测试剂 加入50 l吐温 80摇匀 用微孔滤膜过滤到塑料小指管内 通过倍比稀释法加入已备好培养液的试管中 使其浓度依次为10 5 2 5 1 25 0 625 0 3125 0 156 0 078 0 039 再用刻度滴管加入浓度为105 106CF mL 血球计数板 的各种菌液0 05ML 置37 摆床 200rpm 中培养18小时 观察试管澄清度 将开始出现浑浊的试管为结果 已知致病微生物时的治疗 对青霉素敏感 草绿色链球菌 青霉素 青霉素 庆大 如过敏用头孢三嗪 万古霉素 至少4周 对青霉素耐药 链球菌 青霉素4周 庆大2周 万古霉素4周 肠球菌 青霉素 庆大 氨苄西林 庆大2周 万古霉素4 6周 金葡萄球菌和表皮葡萄球菌 萘呋西林 苯唑西林 庆大3 5天 头孢挫啉 庆大 万古霉素4 6周 其他细菌 真菌 静脉滴注两性霉素B 之后口服氟胞嘧啶数月 上述抗生素治疗方案参考美国内科学会的指南国内用阿米卡星 丁胺卡那 替代庆大霉素首选还是青霉素 外科治疗 人工瓣膜置换术的适应症 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心内膜炎 虽充分使用抗微生物药物 血培养持续阳性或反复复发 虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞 超声检查 证实有赘生物 10mm 主动脉瓣受累致房室阻滞 心肌或瓣环脓肿需手术引流 预后 及早积极治疗者70 以上可治愈 未治疗的急性患者几乎均在4周死亡 亚急性者的自然史一般 6个月 治愈后的5年存活率仅60 70 10 在治疗后数月或数年内再次发病 下列情况预后不良 心衰 主动脉瓣损害 肾衰竭 由革兰氏阴性杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿 老年等 人工瓣膜心内膜炎预后不良 预防 有易患因素 人工瓣膜置换术后 IE史 心脏瓣膜病和先天性心脏病等 的患者 接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时 应予防IE 一 口腔 上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌 二 泌尿 生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌 人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 protheticvalveendocarditis 术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎 葡萄球菌多见 常为急