医院的概念与功能

一 医院的概念与功能 医院 hospital 是以诊疗疾病 照护病人为主要目的的医疗机 构 具体来说 医院是运用医学科学理论和技术 备有一定数量的 病床设施 医务人员和必要的医疗器械设备 通过医务人员的集体 协作 对病人 特定人群或健康人群提供医疗 预防 构成一所医 院应具备以下基本条件 1 应有正式病房和一定数量的病床设施 有能力对住院病人提 供安全 有效 连续 合理的诊疗 护理服务和基本生活服务 2 应有与医院功能任务相一致的临床科室 医技科室和行政后 勤部门等 3 应有基本的医疗设备和设施 医院建筑符合卫生学要求 4 应能提供住院和门诊 急诊等多种形式的服务 5 应有相应的 系统的人员编配 主要包括卫生技术 行政和 后勤人员等 各类人员分工协作 以构成整体医疗功能 6 应有相应的工作制度与规章制度 如组织制度 人事制度 医疗管理制度等 二 医院的性质 医院作为卫生服务体系的重要组成部分 坚持为人民健康服务 的宗旨 体现了国家卫生事业的公益性和保障性 同时 还具有生 产性和经营性等特点 1 公益性 中共中央 国务院关于深医药卫生体制改革的意见 在基本原则中指出 坚持以人为本 把维护人民健康权益放在第一 2 位 坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨 以保障人民健康为 中心 以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点 从改 革方案设计 卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则 把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供 医院是医疗服务体 系和卫生事业的重要组成部分 以为人民健康服务为宗旨 实行救 死扶伤 治病救人 卫生事业的社会公益性决定了医院的公益性 2 保障性 医疗行业特性决定了医院服务于人的生老病死全过 程 为人类生存繁衍和工作生活提供医疗服务保障 是人类生存所 必需的 它是社会民生保障价格体系绵重要组成部分 涉及社会稳 定 社会公平和国计民生 发挥着社会 基本民生安全保障网 的 功能 对社会经济发展起着不可或缺的重要作用 3 生产性 医院是具有生产属性的单位 其主要产品是提供医 疗服务 首先 医院是运用医学科学技术提供医疗服务的生产单位 它通过卫生技术人员的分工协作 借助一些必备的医疗设备 并消 耗一定的药品和卫生材料 以物化劳动和活劳动的服务方式来进行 生产 所提供的医疗服务则是一种无形的劳动产品 生产和消费同 时发生 同时医院提供的医疗服务不是纯粹的消费性服务 其医疗 服务活动是保护社会劳动生产力 它通过一系列医疗 预防 保健 及康复活动 使病人恢复健康 延续生命 是社会劳动力的维护与 再生产活动 其次 医院的医学科研活动发展和提高了医学科学技 术水平 医院是研究 开发和利用先进医学科学技术防治疾病的主 要场所 并在这过程中不断发展医学科学技术 医学科学技术属于 3 生产力范畴 与其他科学技术共同推动了生产力发展 同时 医院 的教学活动培养了大量合格的卫生技术人员 医院是培养医务人员 的主要场所之一 集中了大量医疗资源和丰富病倒 培养并产生了 大批优秀医学人才 4 经营性 医疗活动需要人力 物力 财力的投入 必须讲究 投入与产出的关系 在社会主义市场经济条件下 医疗服务活动中 存在着社会供求的关系 医院是一个独立的经济实体 既要遵循医 疗工作的内在规律与要求 又要遵循市场规律 因此医院在市场竞 争的环境中要生存 发展 就应利用市场规则加强对医院的运营管 理 三 医院的功能 国务院颁布的 医疗机构管理条例 指出 医疗机构以救死 扶伤 防病治病 为公民的健康服务为宗旨 医院的主要功能是提 供以医疗服务为主 并开展预防 保健 康复等服务 承担与其相 应的临床教学培训和科学研究等任务 同时承担部分公共卫生任务 如健康教育和健康促进等 应对突发事件的紧急医疗救治 支援基 层医疗机构等 随着医学科学的发展 医学模式的转变以及人民群众对医疗卫 生服务需求的不断增长 医院的功能已经逐渐从单纯的诊疗护理病 人向疾病的预防 保健和康复发展 从单纯的生物医学模式向生物 心理 社会医学模式转变 四 医院工作的特点 4 1 医院必须以病人为中心 医院以病人和一定社会人群为主要 服务对象 医院的所有部门 所有工作和所有工作人员都必须树立 以病人为中心的服务理念 以人为本 体现人文关怀 发扬救死扶 伤的人道主义精神 尊重病人的知情权 隐私权和选择权等 2 医院必须保证医疗质量和医疗安全 医院工作面对的是人的 生命和健康 人的生命和健康是最宝贵的 因此 保证医疗质量和 医疗安全是医院生存的根本 是医疗管理的核心和永恒主题 3 医院服务具有公平性 这是由医院的公益性 保障性和实行 人道主义决定的 是社会公平在医院的体现 会民不分民族 种族 性别 职业 家庭出身 宗教信仰 教育程度 财产状况等 医院 应为其平等地提供诊疗服务 4 医院工作的科学性 技术性和规范性 医学科学技术是医院 诊治病人的手段 而人体又是极其复杂的机体 这就决定了医务人 员必须具有全面的医学科学理论知识 熟练的技术操作能力和丰富 的临床经验 必须严格遵守医疗相关法律法规 规章制度和诊疗规 范 同时 医院工作兼有知识密集型和劳动密集型的双重特点 5 医院工作的整体性和协作性 医院是一个专业技术强 科技 含量高 部门繁多 流程交错 各类人员密集 庞大的 复杂的系 统 有医疗 护理 行政 后勤 信息 医学工程等部门 医院提 供的服务形式包括门诊 急诊 住院等 医院的医疗活动涉及临床 医支各科室 各科室又分为多种学科专业 亚专业等 这些构成子 一个有机运行的整体 缺一不可 并通过分工协作 互相配合 共 5 同努力 为病人提供优质 安全 有效 方便的服务 6 医院工作的高风险性和不确定性 医院工作关系到人的生命 安全与健康 由于疾病种类繁多 病情千变万化 个体差异很大 疾病过程不尽相同 医学对许多疾病的认识还是很有限的 所以 医院活动具有高风险性和诸多不确定因素 7 医院工作的时间性和连续性 时间就是生命 医院在医疗活 动特别是急危重症病人及抢救过程中要分秒必争 同时能够对病人 提供连续的 不间断的医疗服务和照护 包括病情观察 各项临床 检查 诊断 治疗和抢救等 各方面工作安排都应适应医疗工作时 间性和连续性要求 8 医院工作的社会性和群众性 医院提供的服务涉及病人及其 家庭 单位和社会 医院工作效果重要的衡量标准之一是社会和群 众是否满意 同时 医院工作受到社会各种条件与环境的制约 也 离不开社会各方面的理解和支持 二 我国医院管理的现状 改革开放以来 医院在筹资来源 领导管理体制等方面不断发 生变化 医院从纯福利型转变为公益性事业单位 营利性和非营利 性医疗机构分类管理已经形成 医疗机构根据其不同的性质 社会 功能及其承担的任务 实施不同的财税 价格政策 不同等级的医 院分工更趋合理 功能互补 医疗资源的利用效率不断提高 筹资 形式从政府唯一拨款转变为多渠道多形式办医 从全部为公立或集 6 体医院拓展为中外合资合作 股份制 股份合作制 个体私有制等 多种所有制形式 医院领导管理体制由卫生行政部门的附属机构转 变为自主运营的独立法人 从过去医院党政不分的领导体制 转变 为院长负责制 即院长作为医院法人全面负责医院行政管理的组织 管理体制 使院长基本上在经营管理上能做到有职有责有权 有的 医院已经开始尝试规范的医院法人治理 医院的人事制度 已从 铁饭碗 铁交椅 转变为多种形式的聘任制和聘用制 医院和员 工之间 实现了一定程度的双向选择 多数医院实行了纯净考核 实行岗位管理 引进竞争机制 能者上 庸者下已经成为常规 医院的经营管理 从不认识市场 不重视经营 不顾及成本 等 靠 要的计划经济管理体制模式 实现了 三个转变 三个提 高 从规模扩张型转向质量效益型 从粗放的行政化管理转向精细 的信息化管理 公立医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配 提高医务人员收入水平 同时 在 三个转变 的基础上实现 三 个提高 即提高效率 通过资源纵向前流动提升服务体系整体绩效 提高质量 以临床路径管理为抓手加强医院质量管理 提高待遇 通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性 三 我国医院管理的问题 经过多年的医疗卫生改革的推动 我国医院管理体制还没有完 全从计划经济的框架下走出来 一些政府卫生管理部门仍然直接管 理医疗机构 造成 管办不分 公立医院缺乏明晰的产权界定和完 整 独立的法人财产权 缺乏独立的人事权 分配权 经营管理自 7 主权 此外 由于政府投入不足 多依靠医院自我补偿 导致医院 多以业务增收为追求 在此基础上 医院将业务创收目标分解到各 科室 将辅助检查 药品的开单任务下达到各科室 然后根据科室 创收多少 制度一定的提成比例核算工作人员的工资待遇 一些医 院在科室二级核算中 又将业务创收任务分解到各个医疗小组甚至 员工个人 最终形成医院经济利益共同体 正是由于医院管理手段 的经济化 出现医院公益性质淡化 学术氛围不浓 基础质量滑坡 过度诊疗 违规收费现象 公立医院的院长多数没有接受过医院管 理技能和知识的系统培训 缺乏医院管理理论知识 方法和技能 在发挥管理职能 有效利用医院的人 财 物 信息等资源的综合 效益上受到一定的制约 另一方面 现行医院管理体制存在弊端 以致医院院长在医院内决定重大投资和项目发展 资产处置 资金 利用上具有较大权力 非岗位职责行为没有制约机制 存在效率低 下和资产浪费等问题 制约了医院管理水平的提高 难以适应社会 主义市场经济条件下医院管理的需要 三 医院管理模式 目前就全世界范围而言 医院管理模式 hospital management models 主要有以下几种 市场主导型 美国为代表 国家福利型 英国 瑞典为代表 公共合同型 德国为代表 和公私功能互补 型 新加坡为代表 一 市场主导型 美国 8 美国实行的是自由市场经济模式 以私有制为基础 在医院管 理上也完全实行自由经济 自主经营 自由竞争 政府干预有限 在组织管理体制上大多数实行董事会 董事会是医院的最高权力机 构 董事会的主要职责是 聘任和考评医院的主要行政负责人 评 价和监控医院提供的全部医疗服务质量 保证医院在财务上的足够 充足 保证医院遵循所有适合于医院的法律 法规和规章条例 任 命医师和各类医务人员 在美国 医院董事长为义务服务者 由医 院所在地区社区选举产生 懂事会成员一般任期为 2 3 年 可以连 任 在选举董事会民员时一般要考虑到各种特殊能力或技能 例如 法律 财务 基金筹集和政治等多方面 医院院长由董事会任命 通常院长也是董事会成员 凡不设董事会的医院 院长直接由医院 职工民主选举产生 医院院长全面主持医院的各项管理工作并对董 事会负责 下设 2 4 名资深副院长 分别主持医疗业务和行政财务 管理工作 下设的 2 名副院长属医疗技术资深副院长领导 分别分 管护理和医技服务 下设 2 名院长助理属行政管理资深副院长领导 分别分管护理和医技服务 下设 2 名院长助理属行政管理资深副院 长领导 分别分管如人力资源 职工保健 环境卫生 总务 安全 合同管理等 上述院长 资深副院长 副院长和院长助理组成医院 的院务委员会 讨论决定医院重大的行政事宜 医院设立管理委员 会 有两个执行委员会 医疗执委会下设诸如内科 外科 急诊委 员会 药事委员会 感染控制委员会 质量控制委员会 医疗资格 委员会 教育委员会等 行政执行委员会下设诸如空间委员会 采 9 购委员会反映 由各委员会接受 整理 讨论 提出建议上报告院 务会审议通过 医院人事制度全部实行公开招聘 逐级雇佣办法 除一些政府医院外 医师通常不是医院的雇员 医院各医疗部门的 负责人必须由全体医务人员选举从医师中产生 医师在医疗工作中 具有的职权范围由院务会提出提交董事会批准 美国医院管理具有以下三个特点 第一个特点是美国医院经常 组成医疗健康系统 由一家大的医院为首 联合不同等级的医院所 构成 医院与医院之间有很强的互补性 每个医院都有自己的特色 另外在医疗资源方面确实体现出了资源共享 在系统内部进行调整 形式转诊制度 第二个特点是医院之间存在竞争 第三个特点辊持 续的发展性 表现在医疗技术上 医院规模上 特别是医院就诊的 条件上 如影像医院 在系统内是联网的 比较小的医院里可以做 这样的检查 比较严重的病人可以通过联网由大医院的医生为其做 诊断 美国医院管理也存在一些问题 美国是发达国家中唯一没有提 供全民社会医疗保险的国家 其医疗保险基本上由私营保险公司提 供 居民自愿参加 政府不干预 也不补贴 政府仅为特殊人群提 供医疗费用补助 对于 65 岁以上老人和残疾人给予医疗照顾 此外 都以购买医疗保险的形式得到医疗保健 但全美还有 4000 余万人没 有购买医疗保险 也不能享受医疗照顾或医疗补助 医院的经费来 源泉主要受医疗保险公司 政府部门和 HMO 组织的制约 正是 由于美国医疗保险高度市场化 造成保险覆盖面不足 保障程度低 10 而医疗费用又高的局面 美国是世界上医疗费用最高的国家 单独 依靠市场 责任 信息 公开 选择 不能解决医疗服务的合理性 和公平性问题 二 国家福利型 瑞典 英国等 这种类型的医疗体制特点是 政府高投入 国民高税收 筹资 方式以税收为主 全民强制参保 全民享受一系列的高福利政策 这一类型的国家主要是一些发达国家 如瑞典 英国 澳大利亚和 加拿大 1 瑞典 瑞典一直被人们视为全民福利国家的楷模 瑞典社会 民主党自 20 世纪 30 年代执政以来 即推行包括医疗保险在内的一 系列全民福利政策 瑞典的医疗服务体制分为三级管理 中央政府 省级管理委员会和高级管理委员会 政府决定医疗服务的行政拨款 分配和总体规划 同时拥有医院 健康中心和其他医疗卫生机构的 所有权和经营权 私有医疗机构可以与政府签订提供医疗服务合同 为了提供医疗服务质量 控制医疗经费的不断膨胀 专门成立了医 疗服务质量评估组织 对服务质量和价格进行调查和评估 政府对 一些医院进行企业化改革 比如改制为有限责任公司 使医院有了 一定的独立于政府的经营权 省政府还通过把医疗服务项目向社会 公开招标 允许私有医疗机构承包医疗服务项目 引进竞争激励机 制 瑞典实行三级医疗机构 主要有 初级医疗机构 初级卫生 保健服务是每个县议会卫生工作的基础 初级卫生保健服务小区为 11 基本服务单位 瑞典现划分为七个医疗保健区 每个区平均负责 100 万居民的卫生保健 这些区又再划分为若干个初级卫生保健小 区 每个小区负责 50000 名居民的健康 目前瑞典共有 680 个这样 的小区 每个小区由一个或者几个社区卫生保健中心提供服务 县级医疗机构 县议会与市议会共同负责老年人的卫生保健服务 综合医院和专科医院 早在 60 年代初 瑞典开始推广县议会管理 专科医院 3 4 个县义会共同管理一个高水平的专科医院 这样避 免了许多医院重复购置不必要或贵重的医疗仪器与设备 瑞典医院管理模式存在的问题有 首先是医疗费用上涨 问题 的主要原因是西方社会人口老龄化趋势加快 同时医疗技术日益进 步 治疗设备更新换代 高科技药物和材料层出不穷 致使医疗费 用不断上涨 医疗公共产品供给 受政府 社会和个人对卫生事业 投入的制约 与医疗需求的矛盾日益突出 其次是医疗服务效率低 下 由于是免费服务 国民就诊率较高 虽然卫生资源丰富 但非 急诊病人住院和大型检查的等候时间过长 在瑞典现行医院管理体 制下 就诊预约等候时间过长已成为目前突出的矛盾 2 英国 英国采用以公共合同方式为主的卫生政策 医疗服务 分为公立医疗体系及私营医疗服务两种 公立医疗服务又称为国民 健康服务 national health service 简称 NHS 由国家用税收来购 买医疗服务 覆盖绝大多数的英国人 私营医疗服务是公立医疗服 务的补充 服务对象是收入较高 对医疗服务要求也较高的人群 NHS 体系分为初级卫生保健 二级医疗服务以及三级医疗服务 初 12 级卫生保健主要指全科医师 general practitioner GP 的服务 全 科医师不隶属政府部门 政府卫生部门从全科工程师那里为大众购 买初级保健服务 并通过合同的形式对全科医师提供的服务进行管 理 除了对全科医师的服务内容 服务范围进行管理之外 政府部 门规定了包括人员配备在内的全科诊所所最低标准 二级医疗服务 的提供者是医院 医院根据区域管理设立 由政府的医院管理部门 管理 三级医疗服务指专科医院 主要解决专科内的疑难医疗问题 而不是按规模划分 也不负责一般医疗 总体来讲 英国的三级医 疗服务网络呈金字塔型 底层是初级保健 中间是二级全科医疗 塔尖是三级医疗专家服务 由于 NHS 规定患者需通过初级保健方能 转诊至二级医疗服务 然后才能享受三级医疗服务 因此 患者从 塔底部向塔尖 然后再从塔尖向底部方向流动 这个网络赋予全科 医师守门人的角色 使得大部分健康问题在底层得以识别 分流 并通过健康教育等预防手段得以控制 充分合理地利用医疗资源 英国公立医院管理体制存在的问题有 第一 医院运行效率低 下 医护质量不高 由于英国在运行机制 管理模式以及经费来源 泉等方面实行计划管理模式 造成医疗机构缺乏活力 设备 人手 配置不足 医疗 医护人员效率低下等问题 而且可能降低医疗机 构采用新技术 购买新设备的积极性 公众对近乎免费提供的医疗 服务通常有过度需求 导致了医患双方的供需矛盾 从而使排除就 医成为公立医院司空见惯的现象 第二 医疗费用上涨 由于英国 医院服务效率低下 部分收入较高的社会群体选择购买商业保险 13 而英国法律规定 购买商业医疗保险的个人和企业可享受赋税减免 优惠 促进派了私人医院的发展和壮大 导致注入国家医疗保险的 财政资金减少 不利于国家医疗保险的可持续发展 另一方面 私 人医院追求经济效益的倾向必然导致城乡居民医疗费用变相增长 第三 医院费用不断上涨 政府财政负担沉重 在医疗市场上 由 于存在第三方付费 即患病的受保人与医生之间不发生直接的财务 关系 患者的医疗费用由政府为之买单 这大大削弱了患者对高医 疗费用的抗拒 促成了政府每年的医疗保障支出节节攀升 三 公共合同型 日本 德国 该类型的国家主要通过商业保险享受高水平的民办医疗服务 国家同时实行较完善的社会医疗保险制度 使低收入者的医疗也能 得到保证 如日本 德国 1 日本 日本在经济体制上实行的是以市场为基础的 政府导 向型市场经济 推行财产私有 契约化和风险自担的原则 政府进 行有效的宏观调控 大力发挥民间团体的领导作用 并实行终身雇 佣 终身教育 职工参与和提倡企业精神等激励机制 这些原则和 机制都应用到医院管理中 日本的医院在管理上有一套严格可行的 内部管理机制 使各职能部门都能互相制约 协调 从而达到管理 系统化 综合性医院科室设置齐全 功能界定明晰 主要有管理部 临床部 救急部 药剂部 医技部 看护部等 正副院长一般为 2 3 人 其主要负责医院重大事项决策 每周有一定的时间参加医 务诊疗工作 日常人 财 物管理均由管理部负责 日本医院的经 14 营管理根据医院的性质有所不同 日本公立医院的经济运行和经营 颇与我国医院 差额补贴 模式相似 医院收入主要靠医疗保险收 入和政府补贴 分别约占 70 和 30 从部分医院收入结构得知 住院收入约占 50 门诊约占 36 其他门诊收益占 15 医院药 品利润率在 15 30 不等 由于人头费 低床位使用率和周转率等 因素 使 80 以上的医院处于经营亏损 面对经营亏损 日本的一 些医院在经营管理上采取了一些行之有效的对策 一是每天把医院 经营状况 床位使用情况的统计告知医生与护士 使全体医务人员 参与医院管理 二是与小型医院 诊所保持良好的合作关系 需长 期住院出去 急重病人转进来 有点 医院集团化 的味道 三是 把非医疗性项目全部委托给企业 减少人头费开支 四是借鉴企业 做法 设备 仪器中心化 以提高使用效益 减少开支 降低成本 等 这些医院非但没有亏损 还有盈余来添置医疗设备 日本医院 内部管理体制较严密 主要分为 3 大类部门 临床部门 医技部门 管理部门 由于医院内部体制精简合理 基本上形成了 以病人为 中心 以病人看病作业流程为主线 的运行体制 挂号 收费 出 入院 病案管理 信息管理均属管理部 无论是病人看病流程 还 是内部管理 效益高且方便病人 目前日本医院管理面临许多问题 主要包括政府对资源配置管 理过多 病人在不同规模医院之间的流动不合同 医疗费用控制不 力 缺少不断提高医疗服务质量的激励机制等 2 德国 德国在经济体制上实行的是 社会市场经济模式 15 这种经济模式既包括市场经济 又包括社会福利和国家政府干预 即通俗公式表示的 市场经济 总体调节 社会保障 德国的医院管 理工作以市场需求为导向 以社会医疗保险制度为基础 政府对医 院实行宏观管理 高度重视区域卫生规划 根据医学专科特点 社 会服务需求和经济结构的原则将医院划分为社区服务医院 跨社区 服务医院 中心医院和特级医院四个层次 根据德国的 医院管理法 医院通常由州卫生部和区卫生处负 责行政管理 医院内行政 医疗 护理三方面各成体系 实行院 科二级管理 医院领导 即院长 实行专业化管理 行政院长大多 是大学经济系或法律系毕业的管理专家 医疗院长由各科主任 医 学专家担任 护理院长由具丰富实践经验或高等教育水平的高年资 护士担任 院长一般 4 5 年改选 1 次 也可连任 有的医院行政院 长可终身制 有的医院则成立医院管理委员会 有的医院不设置职 能科室 采用与主管院长相对应的秘书制 实现主管院长领导下的 参谋助理功能 职业化的管理体制能使院长全身心投入到管理工作 中去 有利于医院管理工作的规范化 科学化 医院的行政