抗心律失常之选-胺碘酮的临床应用.ppt

抗心律失常之选 胺碘酮的临床应用 兰州大学第二医院心内科郭雪娅 Case1 男性 49岁 反复晕厥 先后住当地医院和兰州某大医院入院前一天晕厥一次 2011 10 11周二 当地就诊ECG宽QRS波群心动过速 频率250次 分周三入院心电图QRS低电压 胸导联异常Q 晕厥后心电图 宽QRS波群心动过速 频率250次 分 诊断与治疗 心源性晕厥室性心动过速 室颤 治疗药物 ACEI 贝那普利2 5mg QD 美托洛尔23 75mg QD ICD 2011 10 20 ICD 2011 10 20 电击后随访 2012 9 18 8个ATP 放电 29 8J 随访调药ACEI贝那普利10mgQD美托洛尔47 5mg QD 2012 12 7 周五 12 6电话 FVT ATP治疗成功 VF HR300 CD29 5J 29 8J 放电 建议回家 加量服药下午上班要求住院 2012 12 6 7 周五住院 CD30J VT发生频繁 调整方案 既往用药ACEI10mg QD美托洛尔 减量 23 73mg QD可达龙150mg 5 GSiV 10mins可达龙300mg 5 GS300mL ivgtt泵入前6h1mg min后18h0 5mg min静脉维持72h次日上午重叠口服可达龙200mg Tid10d 体会VT不能不用的治疗 可达龙病情平稳无电击发生 Case2 女性 48岁心悸气短 心率快既往史PDA术后先天性二叶式主动脉瓣畸形伴中 重度狭窄 中度关闭不全升主动脉及主动脉弓瘤样扩张 既往检查 既往检查UCG 入院心电图AF2 1HR150 11 00 心衰指标快速判断 BNP430 方案 诊断 器质性心脏病 AF CHF低分子肝素0 6mlIhst可达龙5mg kg 1h 300mg 300ml5 GS Ivgtt50mg h持续泵入 共24h 减慢室率 转复为窦律 15 20 17 25 体会胺碘酮转复AF效果好 胺碘酮 不能不知的事 由Charlier发现 并于1962年在比利时的Ladas实验室合成1968年做为一个血管扩张剂在法国上市 用于心绞痛治疗70年代阿根廷罗森鲍姆 Rosenbaum 教授在临床应用中发现其有显著的抗心律失常作用在南非 欧美国家1985年美国食品与药品管理局 FDA 批准胺碘酮用于危及生命 反复发作的室性心律失常 胺碘酮指南 你知多少 美国1999年颁布胺碘酮临床应用指南2007年指南进行更新中国2004年颁布胺碘酮抗心律失常治疗应用指南2008年指南进行更新2013 心律失常紧急处理专家共识 共识 除了在列表中给出了胺碘酮的基本信息外 在正文中也多次提到其正确应用的方法 抗心律失常 电生理作用 AF 律率治疗复律治疗室率控制维持窦律室性心律失常对于血流动力学不稳定的室速 室颤 治疗有效率高达78 胺碘酮一药三用 胺碘酮 多重离子通道作用对钾通道钠通道 钙通道及对 受体作用相对较弱 梅开二度 主导机制新认识 产生复极后不应期同时不显著减慢传导 传统概念认为心肌组织的复极与不应期同步结束 胺碘酮使复极结束时钠通道仍处于失活状态 心肌组织仍处在不应期内形成复极结束后的不应期 胺碘酮能产生明显的复极后不应期 药动学特征 脂溶性 几乎不溶于水静脉负荷时 会出现血压下降 负性肌力胺碘酮的化学结构与甲状腺素相似 200mg 碘75mg 竞争甲状腺素受体 抗甲状腺素作用 对心脏的影响有类甲减样作用抑制T3 T4进入细胞内 抑制T4转成T3 抑制T3与核受体结合 肝脏代谢 肝毒性 肾功能不全者可用 甲状腺毒性 第一年甲减 6 甲亢 0 9 剂型不同 作用机制有别 静脉 机制短期 类抗心律失常药物的作用配伍5 GS原液 不要向输液中加入任何其他制剂 大静脉达峰10 30min负荷量l0g用法 每日不超过2000mg 150mg 10min 1mg min静滴维持6h 后以0 5mg min18h维持 可持续3 4d 室性 5mg kg 1h 继之50mg h静脉泵入 一般静脉用药24 48小时 Af 口服 长期 机制 类药物的作用 即钾通道阻滞作用200mg 片 胃肠道吸收缓慢且不完全 与食物同可增加利用达峰 4 7h负荷量10g服用 非急性期的长期用药 600mg 服用7 10天400mg 服用7 10天200mg维持 胺碘酮顿服 临床应用较少 相关资料与经验也少用于阵发性房颤患者患者需住院 监护下完成30mg kg 体重60kg时顿服胺碘酮剂量1800mg 9片 静脉过度到口服 静脉 720mg d 1周 0 5mg min 720mg d 1周720mg d 2周 口服 600mg d二周 后200mg d400mg d二周 后200mg d200mg d 口服胺碘酮在体内起效较慢 两者交替时 最好重叠数天 室上性心动过速 维拉帕米和普罗帕酮终止室上性心动过速疗效很好 推荐首选腺苷地尔硫卓在上述方法无效或伴有器质性心脏病 尤其存在心力衰竭时 或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮 洋地黄类药物 心房颤动和扑动 心室率控制对于合并心功能不全 低血压者应给胺碘酮合并急性冠状动脉综合征 控制心室率首选静脉胺碘酮或B受体阻滞剂电复律推荐复律前给予胺碘酮药物复律有器质性心脏病的新发心房颤动患者 推荐静脉应用胺碘酮 择期转复时 可口服胺碘酮 200mg 每日3次 直至累积剂量已达10g预激合并心房颤动可用胺碘酮或普罗帕酮 药物效果不好时应尽早电复律禁用洋地黄 B受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂 BCD 室性心动过速 有器质性心脏病的持续单形室性心动过速 血不稳定者立即同步直流电复律 抗心律失常药物 首选胺碘酮心室颤动 无脉性室性心动过速在CPR和电复律建立静脉通道 考虑药物治疗 CPR 电复律和肾上腺素无效时 可快速静注胺碘酮 之后再次电复律 在无胺碘酮或不适用时 可用利多卡因 静注胺碘酮适应症 室颤和无脉搏室速电击除颤失败后 静脉用胺碘酮可用于改善电击除颤的效果 不伴有QT间期延长的宽QRS心动过速 包括单形性室速和多形性室速 适用于合并器质性心脏病 尤其是伴缺血性心脏病及心功能不全的心律失常 可用于房颤患者室率控制和节律控制在房颤治疗中 房颤指南对静脉用胺碘酮做了明确定位及建议 对于合并严重器质性心脏病的患者 优先考虑静脉用胺碘酮进行复律 口服胺碘酮适应症 房颤复律及维持窦性心律 但不能作为室率控制的首选 对于长期维持窦性心律的药物选择 心衰患者首选口服胺碘酮长期维持窦性心律 对于伴器质性心脏病的室性心律失常患者 其心律失常或基础疾病的严重程度还不足以置入ICD 为了控制心律失常 可以考虑使用口服胺碘酮 恶性心律失常的二级预防优选ICD 无法使用ICD的患者 考虑口服胺碘酮 对于植入了ICD 应用了 受体阻滞剂 但心律失常仍反复发作的患者 由于ICD对心律失常没有预防作用 为了减少ICD的放电 考虑使用口服胺碘酮 特殊时期 用药谨慎 儿童患者胺碘酮在儿童患者中用药的安全性有效性尚未建立 因此不推荐儿童用药 药监局 含苯甲醇注射液禁用于儿童肌肉注射 妊娠患者可有限性通过胎盘屏障 相对禁忌哺乳期患者胺碘酮可通过乳汁排泌 相对禁忌 急性期不良反应 肝损害静脉炎 浓度 2mg ml 临床通常1mg ml 低血压缓慢性心律失常 慢性期不良反应 甲状腺功能异常在3个月之内 一般不推荐常规监测甲状腺功能服药前检查 服药三个月后再次检查肝损害当肝脏酶学高出2倍以上时 应考虑 立即停药肺毒性表现咳嗽 发热 呼吸困难等机制胺碘酮引起磷脂沉着或免疫介导的过敏反应所致肺间质浸润和肺纤维化CO弥散度可用于肺功能的监测 CO降低15 提示肺间质病变心脏胺碘酮引起的QT间期延长很少发生尖端扭转型室速 不到1 2011年AHA发布声明胺碘酮引起的QT间期延长很少发生尖端扭转型室速注意临床应用 QT间期延长到600ms时应当停药 服用胺碘酮常规检查 服用前肝功能检查甲状腺功能X线胸片