感染性心内膜炎完整版.ppt

感染性心内膜炎 张效明 定义 感染性心内膜炎是微生物感染心脏内膜面伴赘生物形成 分急性和亚急性 急性感染性心内膜炎多发生在无心脏瓣膜病的人群中 主要为金葡菌 毒力强 侵袭性高 量大 进入血液 破坏心瓣膜 从而引起急性感染性心内膜炎 分类 1 自体瓣膜心内膜炎2 静脉药瘾性心内膜炎3 人工瓣膜心内膜炎 一 亚急性感染性心内膜炎 病因和发病机理1 菌血症的发生拔牙 扁桃体炎 创伤等引起草绿色链球菌占65 葡萄球菌占25 2 血流动力学因素见于风心二狭 主A瓣病变 其次为室缺 动脉导管未闭 赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或缺损处至低压腔产生的高速射流或湍流的下游 这个部位有利于微生物的沉积和生长 如二尖辩关闭不全的心房面 主A辩关闭不全的心室面 室缺的右侧心室面 高速射流冲击心或大血管内膜 可致局部损伤并易于感染 赘生物形成 非细菌性血栓性心内膜炎心脏及大血管内膜损伤 暴露其下组织的胶原纤维 血小板聚集 形成无菌性赘生物 当存在菌血症付时 细菌易定居于受损的瓣膜 病理 1 心内感染和局部扩张赘生物为大小不等的血小板和纤维团块 内含大量微生物和少量炎症细胞 呈 小疣状 或息肉状 菜花状 可造成瓣叶穿孔 心肌脓肿等 赘生物小的为1cm 大的可堵塞瓣口 2 动脉栓塞 细菌性动脉瘤3 血行播散形成转移性脓肿4 免疫系统激活 引起脾大 肾小球肾炎 关节炎 心包炎等 临床表现 急性者 呈败血症暴发 表现为高热 头痛 心衰 体温达390C以上 亚急性者 2周内发病 主要表现如下 1 全身感染表现 发热体温37 5 39 为弛张热和稽留热 少数无发热 乏力 多汗 食欲不振 进行性贫血 1 2 1 3脾肿大 全身关节疼痛 部分有杵状指 趾 2 心脏表现几乎均有杂音 杂音常有变异 可产生乐音3 栓塞及血管损害表现 淤点 多分布于锁骨以上皮肤 口腔和眼结膜处 持续数日可消失 常反复出现 指甲下线状出血 Roth点 眼底呈中心发白的絮状出血点 Osler结 为指 趾 垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 Janeway损害 手掌 足底出现小结节状出血 4 脾大 病程 6周的患者 30 有脾大5 贫血 常见 6 杵状指病程 6个月以上 并发症 一 心脏 心衰 瓣膜关闭不全所致 主A瓣75 二尖瓣50 三尖瓣19 心肌脓肿 瓣周组织 主A瓣环多见 可引起房室传导阻滞 心肌穿孔 心梗 栓塞所致 心肌炎 心包炎 少见 二 动脉栓塞 15 35 急性 亚急性 晚期多见 也可为压首发症状 脑 心 脾 肾 肠系膜及四肢均可发生 三 细菌性动脉瘤 多见于亚急性者 约占3 5 主A瘤 脑A瘤 肠系膜动脉瘤 四 转移性脓肿 五 神经系统受累 占1 3脑梗塞 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿等 六 肾脏 肾小球肾炎 免疫复合物所致 肾A栓塞 肾脓肿 少见 实验室检查 1 血培养是确定本病的重要依据 严格无菌操作 未用抗生素者 每隔1小时采血1次 3次 每次10ml 次日如未见细菌生长 重复采血3次后进行抗菌治疗 已用抗生素者 停药2 7天后采血 血培养不少于3周 菌血症为持续性 无需在体温升高时采血 要做需氧及厌氧培养 2 尿常规 镜下血尿 少量蛋白尿 肉眼血尿提示肾梗塞 3 血象及血沉 WBC ESR 贫血4 免疫学检查 30 50 类风湿因子阳性 80 90 免疫复合物阳性 5 超声心动 可见赘生物及瓣膜损害 50 70 6 CT 脑出血 脑梗塞7 X线 肺炎 左心衰时肺淤血8 EKG AMI AVB 诊断 血培养阳性 心脏杂音变异 血管损害及栓塞 发热 贫血 顽固性心衰 超声发现赘生物 治疗 急性者采血10ml 3次后立即治疗1 抗菌药治疗原则 早期用药 选用杀菌抗菌素 大剂量 疗程足 4 6周以上 5 联合用药病原微生物未培养出来时选用氨苄西林 庆大霉素或 萘夫西林 新青 2givq4h 草绿色链球菌 青霉素G钾盐每日1000 2000万 ivgtt 分四次使用 庆大霉素16万 ivgtt 2 4周 菌必治2 0ivBid 4周 万古霉素0 4ivgttq12h 4周 2 外科治疗 换瓣术适应症 严重返流伴心衰 赘生物大 反复发生栓塞者 充分使用抗生素 血培养持续阳性者 二 特殊类型心内膜炎 一 人工瓣膜心内膜炎 多为表皮葡萄球菌感染 主要累及主A瓣 预后差 临床表现同前 二 静脉药瘾者心内膜炎 多见男性 常累及右心内膜 三尖瓣 主要致病菌来