正常妇科超声诊断讲课.ppt

生理妇科超声诊断 妇科超声显像 妇科疾病的重要诊断技术之一 实时清晰显示女性生殖器官的断层图像简便而直观地诊断女性生殖器官发育异常监测卵泡成熟过程和排卵观察卵巢在月经周期中的变化 为研究月经的病理生理学提供丰富的信息准确的定位及判断盆腔肿块的物理性质未婚女性 肥胖及腹壁紧张者双合诊效果欠佳 严重盆腔炎 阴道炎难以内诊者的最好的检查手段 一 仪器及探查方法 一 仪器 常用 凸弧型式线阵探头型实时灰阶超声仪 近十多年来 多普勒血显像仪 CDFI 不仅在二维图象质量上有了显著提高 而且同时检测血流 提高血流动力学信息 三维图象重建及高分辨力的阴道探头 宫腔内超声是对经腹壁超声检查的重要补充 二 探查途径及方法 1 经腹壁探查2 经阴道超声 经腹壁法 TAS trans abdominalultrasonography 选用探头3 5 5 0MHz的凸阵探头检查前准备适度充盈膀胱 为避免肠道气体的影响 以能显示子宫底为宜 不宜过度充盈膀胱影响检查效果 扫查方法平卧位 经下腹部直接扫查 超声检查途径 1 经腹壁法 trans abdominalultrasonography TAS 经腹壁法 子宫纵切图 子宫 孕囊 宫颈 膀胱 经阴道法 TVS transvaginalultrasonography 选用探头5 0 7 5MHz的阴道探头检查前准备无需充盈膀胱扫查方法膀胱截石位 消毒避孕套内放入适量的耦合剂后套入阴道探头前端 在其表面涂以耦合剂后放入阴道穹窿内检查优点无需充盈膀胱图像清晰检查禁忌处女 月经期 阴道畸形或炎症等 超声检查途径 2 经阴道法 transvaginalultrasonography TVS 经阴道法 子宫纵切图 子宫 2 优点 图像清晰分辨率高 不必充盈膀胱及不受肥胖限制 子宫动脉及卵巢动脉血流显示率高 3 宫腔内超声检查 主要观察子宫内膜及肌层回声 厚度 宫腔内及周围回声情况 宫腔内病变 4 经直肠超声5 经会阴超声 3 局限性 视野有限 解剖方位不清 远处较大肿块不能显示全貌 需经腹超声检查补充 对高位卵巢 绝经后阴道萎缩 盆腔内炎症粘连 结构变形识别困难 定位较难 尤其是活动度大的子宫及肿块 必须经腹超声配合 未婚妇女 月经期不宜做 检查前准备 一 经腹超声检查 1 检查前1 2小时饮水500 1000ml 使膀胱中度充盈 2 少数病人 憋尿有困难时可在常规消毒下插导尿管 注入生理盐水400 500ml 使膀胱充盈 膀胱充盈的程度对盆腔脏器图像的影响 1 膀胱过度充盈 1 对正常盆腔脏器的影响 可造成盆腔脏器的变形及移位 由于膀胱的压迫和推挤 使子宫前后径变小 子宫颈伸长变细 子宫向外倾倒移位 也可使宫颈移位和倾斜 对正确诊断不利 2 对早孕期间的盆腔脏器的影响 子宫和胎囊常被压扁 使子宫及胎囊前后径缩小 宫颈拉长 3 对妊娠中期的影响 子宫变形 对于羊水量较多者及胎儿较小者尤为明显 高度充盈膀胱 压迫子宫下截 使宫内口上提 宫颈变细变长 因此 当胎盘实际距宫内口还有一段距离时 在声像图中却显示胎盘下缘接近宫内口或覆盖宫内口 造成胎盘低置的假象 当充盈度减低后 则可见胎盘向上移 露出了子宫内口 高度充盈的膀胱将胎儿上推成横位 充盈度减低后 胎儿回复纵轴位 在进行羊膜腔穿刺定位时 应保持一致的膀胱充盈度 最好在超声室内定位后立即进行穿刺 2 膀胱排空或充盈不佳膀胱排空后 充气的肠管充满盆腔 声像图上只见白茫茫一片 无法探查盆腔脏器 如充盈欠佳 不能将盆腔内的肠管推开 使得子宫与附件不能充分暴露 可能造成误诊或漏诊 3 一些手术后患者 如剖宫产术后患者 子宫与膀胱发生粘连 当膀胱充盈后 子宫随着被向上牵拉 造成宫颈被拉长 膀胱越胀 宫颈拉得越长 仍然无法清晰地显示子宫体 遇到这类病人 只要中等度充盈膀胱即可 否则更难以显示整个子宫体 如果膀胱充盈过度 可嘱患者排去部分尿液 适度充盈膀胱应是 膀胱的上界达到子宫底部 使子宫完整的显示出来 并能显示子宫肌层 内膜及部分阴道 膀胱适度充盈是 经腹部 盆腔超声检查的基本条件 膀胱适度充盈 孕60天 因膀胱过度充盈致子宫压扁细长 子宫向后移位 胎囊压扁呈长囊状 过度充盈的膀胱导致前置胎盘的假象 二 经阴道超声检查月经干净后3 5天检查 膀胱排空或少量充盈检查 三 经直肠超声检查适用未婚女性 一 女性内生殖器解剖概述 一 组成 指生殖器的内脏部分 包括 阴道 子宫 输卵管 卵巢 后二者称子宫附件 1 阴道 阴道穹隆2 子宫 分三部分 子宫底 子宫体 子宫颈子宫体与子宫颈之间为子宫峡部 长约1cm 其前表面形成一轻角度 此角后方为子宫内口 故子宫正常时多呈前屈位 子宫位于骨盆腔中央 成年人子宫重50g 长约7 8cm 包括宫颈 宽4 5cm 厚2 5 3cm 子宫体壁由三层组织构成 外层为浆膜层 即腹膜 中层为较厚的肌层 宫底部肌层最厚 肌层含肌组织及纤维组织 纵横交错 并有血管贯穿其间内层为粘膜层 内膜厚度随月经周期变化而不同 子宫颈内口至外口间为宫颈管 管内粘膜有纵形皱襞 宫颈为结缔组织及弹力纤维构成 外包以坚韧的筋膜 绝经后子宫缩小 3 输卵管 为一对细长 弯曲管道 长约8 14cm 分为四部分 间质部 狭窄而短长约1cm 峡部 管腔略大长约5 8cm 壶腹部 管腔较宽大长约5 8cm 漏斗部或伞部 开口于腹腔长短不一多为1 1 5cm 4 卵巢 子宫周围的组织器官 前方 膀胱 后方 直肠和子宫直肠凹窝 腹膜腔最低的部位 液体常积聚于此 上方 肠腔 下方 连接阴道左 右两侧 子宫附件 卵巢 输卵管 妇科盆腔器官 子宫解剖 妇科盆腔器官 三 正常女性生殖器声像图及正常值 子宫 不同发育阶段的子宫正常测值不同 正常子宫子宫纵切面病人取仰卧位 在充盈的膀胱下方可见子宫 1 围绕子宫表面似为一层线样反光强的包膜 此为浆膜层 2 其下方为较厚的肌层 中等回声 表现为均质细小密集光点 3 子宫的中央部分为宫腔及宫内膜 呈反光较强的线样 条状或梭状回声 此为宫腔波 内膜 4 子宫的下部分为宫颈 宫体与宫颈相接处 于子宫前表面可见一轻微角度 此处为子宫峡部 亦为子宫内口所在水平 子宫颈呈圆柱形 纵切面观察 宫颈回声比宫体强 此为宫颈结缔组织多 且其外面包裹一层质密坚韧的宫颈筋膜 宫颈管波亦可由超声查见 有时可见梭状宫颈管及其内纵形皱襞 子宫纵切而呈倒梨形 轮廓光滑清晰 肌层均质性中等强度回声 成年妇女正常子宫超声测值为长7 8cm 宽4 5cm 厚2 3cm 横切面呈椭圆形 宫腔为线状强回声 周围有内膜的弱回声环绕 其厚度 回声强度及子宫大小均随月经周期而呈规律性变化 正常子宫 uterus 的声像图 轮廓线光滑清晰 肌层呈均匀的中等强度回声 宫腔呈线状高回声 周围有弱回声的内膜包绕 内膜 厚度 回声 随月经周期发生改变 经阴道超声 正常子宫 uterus 的声像图 宫腔线 子宫内膜 子宫肌层 经阴道超声 后位子宫 平位子宫 前位子宫 若子宫极度偏斜 则正中纵切在膀胱后方查不到子宫长轴 此时必须移动探头方向寻找 若还有困难时则需应用横切面 从耻骨联合上先找子宫颈 向上移动探头 寻踪扫查可寻到子宫所在处 有相当一部分正常妇女 子宫常偏向一侧 并不认为是异常 因为子宫的位置常受体位 直肠 膀胱充盈度以及腹压的影响 子宫的大小与形态亦随年龄的增长而不同 其大小可从纵 横 厚径测知 子宫内膜 宫腔波 宫腔波在前位子宫容易识别 因为声束垂直于子宫内膜 内膜腔可清晰反映出来 正常妇女约90 100 可看到宫腔波 少数后倾后屈子宫腔与声束平行 宫腔波不易被查见 子宫内膜自宫颈内口开始覆盖了整个宫腔 宫内膜受卵巢激素的刺激 随卵巢周期而变化 内膜周期性改变所形成的形态基本是恒定的 其变化可分为三期 1 增生期 月经周期的5 14天 此期宫内可见一线样回声 并逐渐增厚 其厚度约2 4mm 宫腔呈线状回声 内膜显示出细窄低回声围绕于周围 后期表现出多层回声 2 分泌期 第15 20天以后 子宫内膜继续增厚 其厚度可达7 12mm 呈现强回声 其外形类似椭圆形或梭形 在宫腔线状高回声的周围有内膜强回声 故表现出 三线征 强回声特征 到月经前期即分泌后期 宫腔回声消失 增厚的内膜回声增多 内膜与肌层有十分明显的边界 3 月经期 月经周期的1 4天 由于子宫内膜功能层破坏 其回声模糊不清 宫腔回声消失 肌壁回声均一 宫腔有时可见残留月经的小范围无回声区 内膜增殖晚期分泌早期 分泌晚期 月经期 宫腔波可作为识别子宫的重要标志 育龄妇女正常子宫内膜厚度不超过14mm 绝经后妇女正常子宫内膜呈线状或显示不清 厚度一般不超过4mm 特别是在盆腔有肿物 有粘连或炎性包块与子宫粘连严重的患者 盆腔正常解剖关系已被打乱 何为肿块 何为子宫 就需依靠宫腔波来判断 一旦识别出宫腔波所在 则肿物与子宫的关系即可了然 宫腔波不易查见原因有一下情况 1 后倾后屈子宫 2 凡造成宫腔变形的疾病 如多发肌瘤 内膜病变等 提示 在实际应用时应该根据患者个体体型的高矮的比例来评估 子宫的测量方法一 明确代表子宫大小的三个值的概念 子宫的测量通常测量子宫体 不包括子宫颈 因子宫颈易受到膀胱 直肠充盈度的影响 如直肠窝内有肿物或手术宫底与腹壁粘连均会将宫颈牵拉得又细又长 因此测量子宫大小仅测量宫体得长 横 厚 子宫纵径就是子宫体长 子宫体横径就是宽径 宽径 子宫左右径 即两鸟嘴开始收缩部位之间的距离 子宫厚径 子宫前后径 子宫体的最大前后径 子宫体长径为子宫底圆顶部外缘至子宫内口之间距离 子宫体横经为子宫体最大横径 即两鸟嘴开始收缩部位之间的距离 子宫厚度为子宫体的最大前后径 二 超声测量三个值的方法及技术操作要点 1 子宫纵切扫查 放置探头在耻骨联合上方 缓缓旋转至画面同时显示宫底和宫颈外口 此时冻结图象即可测量子宫纵径 大多数妇女的子宫在正中线位置 部分子宫可左偏或右偏 所以探头的位置不一定保持在矢状位 切记 2 在子宫体最隆起 最厚 处作一直线与子宫内膜线保持垂直 此时可测量从子宫前壁外沿 浆膜 到子宫后壁外沿 浆膜 的值即为子宫的厚径 以厚径为圆心缓缓旋转至探头在体表与内膜线垂直 充分显示较宽的子宫内膜时冻结图象 测量从子宫左角内侧到右角内侧的值即为子宫横径 平位子宫长起点为子宫底部 终点为子宫颈内口作一直线测量 2 子宫颈的测量方法子宫颈横切面为圆形 纵切面为柱形 回声略比子宫体强 一般子宫颈居盆腔正中 在宫颈中央可见宫颈波 此波在妊娠期尤为明显 在某种情况下须测量之 正常宫颈厚度应少于宫体的2 3 表1 纵径 cm 前后径 cm 横径 cm 宫体 宫颈青春前期2 3 30 5 1 00 5 1 01 2 幼稚型 青春期1 1成年人5 73 442 1 未产型 成年人各径线未产型增加1 2cm2 1 经产型 绝经期3 5 6 51 2 1 81 2 1 81 1 2 输卵管 卵巢 输卵管一般难显示 其内径小于5mm卵巢大小 成年妇女4x3x1cm园形 回声略高于子宫 可见细小暗区 体积 6cm3 在月经中后期 卵巢内可见直径为1 2cm大小的囊性暗区 为卵泡或黄体囊肿 2岁以前小于1cm3 12岁以前为2cm3 8岁半以后到青春期前卵巢发育呈 多囊状 至少可含有6个卵泡 卵泡直径大于或等于4mm 绝经后卵巢体积 2 5cm3 正常卵巢 overy 声像图 位于子宫两侧 髂内血管内侧 呈杏仁形 生育妇女大小一般40 30 10mm 内有卵泡 优势卵泡或黄体 随月经周期发生卵泡优势卵泡黄体变化 经阴道超声 正常卵巢 overy 声像图 经阴道超声 髂内血管 卵泡 黄体 正常卵巢切面呈圆形或卵圆形 位于子宫两侧外下方或宫体侧后方 常有变位 卵巢 ovary 卵泡0 3cm以上可见直径可达2cm圆形无回声区 卵巢 ovary 3 卵泡发育的监测与意义 1 成熟卵泡的特点 卵泡最大直径超过20mm 其范围多为17 24mm 17mm为不成熟卵泡 不能排卵 外形饱满 园形 椭园形 壁纤薄 有时可见卵丘 卵巢位置移向卵巢表面 一侧无卵巢组织覆盖 向外突出 2 已排卵的指征 卵泡外形消失或缩小 可同时伴内壁塌陷 缩小的卵泡腔有细弱光点及厚壁无回声区扩大 有较多的高回声 提示有早期黄体形成 50 以上有陶氏腔少量液暗区 3 监测卵泡时间 应在月经10 11天开始 若直径 14mm 提示发育不佳 取三个径线相加除以3得平均值 4 卵泡增长速度 一般为1 3mm d 接近排卵时可为3 4mm d 排卵前5小时可增长达7mm 因排卵前卵泡大小范围较宽 1 8 2 5cm 不易精确估算排卵日 有人认为以下现象可预示即将排卵排卵时间以卵泡直径20mm作为成熟的卵泡 预计排卵时间为1 4 1 2天 预测排卵日期虽然比较准确 但毕竟排卵前卵泡移动范围较大 故应在月经第十天探测时结合卵泡大小 张力及靠近卵巢表面的距离等因素综合分析 排卵时所见 成熟的卵泡突然缩小或者消失 缩小的卵泡皱缩 卵泡内变混浊暗区 此为血体 排卵的另一现象是缩小的卵泡周围出现液性暗区及直肠凹出现液体 此为流出的卵泡液 排卵的障碍1 黄体化卵泡不破裂综合征 无排卵性月经的一种特殊类型 为不孕的重要原因之一 因其月经周期规律 基础体温 宫颈粘液及子宫内膜等的变化均与正常排卵周期甚为相似 给人以排卵假象 临床误认为有排卵现象 超声检查解决了这个问题 黄体化卵泡不破裂综合征的标准是 超声监测显示卵泡长大成熟 但无排卵迹象 基础体温呈双相曲线 宫颈评分及粘液检查呈排卵性周期变化 子宫内膜呈分泌期改变 2 多发性未成熟卵泡综合征 有些病人月经周期至预计排卵期发现有多个很小的卵泡 直径约1cm左右 其形态 边界 清亮度等均似未成熟卵泡 但其它辅助检查均呈孕激素作用现象 提示未成熟卵泡亦可黄体化 3 无排卵 有些疾病可致无排卵 如子宫内膜增殖症 监测排卵超声给临床提供了一种直接观察卵泡生长发育 成熟及排卵的可靠手段 此外 尚有许多间接的方法来预测排卵1 基础体温 为双相体温多数妇女排卵发生在体温开始上升的第一天 2 宫颈粘液改变 排卵前一天 粘液量最多 结晶最典型 3 经间痛 出现在排卵前24小时内 4 血清LH峰值 LH高峰的出现意味着即将排卵 LH开始升高的24 48小时内发生排卵 以上临床常用预测排卵的急诊方法各有其优点和局限性 超声具有直观的独特优点 以超声作为主要指标 联合应用其他指标 则预报排卵更为可靠 正常阴道纵切面 阴道上部约1 3可从超声图像中看到 有时需将探头纵形向尾部倾斜则可看到阴道上部分 阴道前后壁紧贴 中央为阴道腔 常因含有少量气体而表现一含气亮线 阴道气线 贯穿阴道 亮线上下为阴道壁 阴道壁为薄层衰减回声 前后阴道壁可借助充盈的膀胱和充气的直肠来估计阴道前后壁的厚度 横切面阴道横切面 膀胱后方见一较短的横行衰减条块 中央有一横行亮线 气线 为阴道腔 膀胱与阴道前壁 即气线上方 为阴道膀胱膈 直肠与阴道腔之间 气线下方 为阴道直肠膈 此膈经常受子宫内膜异位征病征侵犯 盆腔内泌尿器官的超声图像盆腔内的泌尿器官有膀胱 输尿管及尿道 正常情况下 膀胱充盈后可看清膀胱轮廓 又是窥查盆腔脏器的良好声窗 输尿管不易查见但仔细按其解剖位置查找 可能在髂内动脉附近找到其踪迹 若远端输尿管有梗阻时 输尿管扩张则在宫颈旁可见到扩张充液的输尿管并见蠕动 尿道位置靠下 不易在超声图上显示 适度充盈膀胱的超声图像 盆腔内肠管的超声图像膀胱排空后 作盆腔扫查 盆腔内任何脏器的影像均显示不清 只见云雾状一片 这是因为充气的肠管充满下腹 遮挡了盆腔内脏器 当肠管被充盈的膀胱推开后 借助这透声良好的声窗 则可看清盆腔脏器 但部分肠管仍可在盆腔内看到 子宫的上方和两侧可看到充气或蠕动的肠管 尤其膀胱充盈欠佳时 肠管可掩盖宫底部和两侧附件 探头搁置腹部不动 观察片刻则可见肠管的蠕动 以便与肿块鉴别 直肠常含粪便及气体 表现为反光强的团块 其后方常伴有声影 容易与盆腔肿块混淆故排净大便或洗肠后再作检查 或是将探头横置以光团作为中心 将探头慢慢旋转90度 如为充气直肠则出现一长管状反射强光带 其后方有声影 如为囊性畸胎瘤则旋转后仍为圆形并可找到其囊壁界限 有