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围术期严重过敏反应 anaphylaxis 河北沧州中西医结合医院武倩 临床病例严重过敏性反应的定义及流行病学严重过敏反应的发病机制围术期严重过敏反应的常见原因围术期严重过敏反应的诊断围术期严重过敏反应的处理围术期严重过敏反应的变态反应学评估Keypoints 病例1患者 男 65岁 诊断原发性肝癌 拟行右叶肝癌切除术 入手术室时生命体征平稳 给予力月西4mg 芬太尼0 15mg 万可松6mg及异丙酚80mg诱导插管后输入先锋必2g 约5分钟后血压降至86 56mmHg 心率80次 分 加快补液无效 血压快速下降至35 25mmHg 心率86次 分 气道压升至38cmH2O SPO2下降至65 临床病例 病例2患者 女 52岁 诊断 额骨慢性骨髓炎伴窦道形成头皮感染 拟行病变头皮窦道切除 皮瓣转移植皮术 既往患有多年喉炎 盆腔炎 胆囊炎病史 自述对 安痛定 去痛片 感冒冲剂过敏 麻醉诱导平稳 术中生命体征平稳 给予菲克雪浓静脉滴注 5分钟后突然心率下降 低至30次 分 频发室性早搏 心电图显示ST段明显压低 气道压升高至35 40CmH2O 无创血压未能测得 病例3患者 女 32岁 诊断房间隔缺损 拟在体外循环下行房间隔缺损修补术 麻醉诱导平稳 顺利建立体外循环 体外循环中预充菲克雪浓1000ml 平衡液500ml 甘露醇250ml 地塞米松20mg 速尿5mg 碳酸氢钠60ml Mg2 2 5g 体外循环开始时加入抑肽酶 阻断主动脉 灌注流量60ml kg min 平均动脉压60mmHg 灌注心脏停跳液550ml 心脏停跳后切开右心房 此时灌注师提示引流不畅 流量不能维持 由60ml kg min减至30ml kg min 平均动脉压降至20mmHg 调整腔静脉插管 予多巴胺0 2mg推注 增加液体500ml 血压继续降至12mmHg 几乎停体外循环机 开放上下腔静脉 几乎未见有血流出右心房 病例4患者 女 3岁 诊断房间隔缺损 拟在体外循环下行房间隔缺损修补术 诱导平稳 术中间断给予芬太尼 异氟醚吸入维持麻醉 主动脉开放及停机均顺利 CPB时间50min 给与鱼精蛋白40mg 拔除主动脉插管 心率维持在120bpm 血压80 50mmHg 多巴胺3ug kg min 30分钟后查ACT185S 再次给与鱼精蛋白10mg 葡萄糖酸钙0 5g静脉推注 2min后血压突降至30 20mmhg 气道压由15cmH2O上升至28cmH2O 心率下降至30bpm 心脏直视右心室肺动脉膨胀 立即胸内心脏按压 静脉推注肾上腺素50 g 随之持续静脉输注多巴胺8 g kg min 肾上腺素0 05ug kg min 3分钟后停止心脏按压 心率130次 分 血压逐渐恢复至80 50mmhg 气道压逐渐下降至15cmH2O 严重过敏反应的定义及流行病学 以上4个病例均为术中发生严重过敏反应 anaphylaxis 其致敏物有所不同 病例1为先锋必 病例2为菲克雪浓 病例3为抑肽酶 病例4为鱼精蛋白 尽管其变应原不同 但临床均表现为气道压的上升 缺氧及循环系统的衰竭 什么是严重过敏反应 anaphylaxis 尽管Anaphylaxis一词的提出已有100年的历史 但一直没有明确的定义及诊断标准 很多时候被理解为过敏性休克的同义词 以至于其诊断 治疗及流行病学的研究常难以规范 EAACI委员会 TheEuropeanAcademyofAllergyandClinicalImmunology 欧洲过敏和临床免疫协会 于2004年将其定义为 1 严重的 危及生命的全身或系统性的超敏反应 即一般指严重的 速发性及全身性的过敏反应 可由多种原因诱发 也可在没有任何征兆的情况下突然发生 常有多系统症状表现 包括皮肤 呼吸 心血管以及消化道 严重的病例可以导致气道完全梗阻 心血管系统衰竭 甚至死亡 世界变态反应组织 WorldAllergyOrganization WAO 建议用 过敏引起的严重过敏反应 allergicanaphylaxis 描述由IgE IgG或免疫复合物导致的反应 对于IgE介导的严重过敏反应 存在系统性的肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放介质 而对于非免疫机制引起的反应 WAO建议用非过敏性的严重过敏反应 non allergicanaphylaxis 表示 而过去曾使用的 类过敏反应 或 假过敏反应 Anaphylactoidorpseudoanaphylacticreactions 应避免使用 尽管两者的发病机制不同 但临床表现及处理是相同的 因此 均纳入了严重过敏反应的范畴 据统计 在澳大利亚和法国 麻醉中严重过敏反应的发生率分别为1 10000和1 20000 2 3 最近 法国的一项研究结果表明 严重过敏反应占麻醉相关死亡率的3 4 据英国医疗质量控制委员会报道 10 的麻醉相关即刻超敏反应是致死性的 5 在我国还没有相关的报道 1 JohanssonSGO BieberT DahlR etal Revisednomenclatureforallergyforglobaluse ReportoftheNomenclatureReviewCommitteeoftheWorldAllergyOrganization October2003 JournalofAllergyandClinicalImmunology2004 113 832 6 2 FisherMM BaldoBA TheincidenceandclinicalfeaturesofanaphylacticreactionsduringanesthesiainAustralia AnnalesFrancaisesd AnesthesieetdeReanimation1993 12 97 104 3 LaxenaireMC Epidemiologyofanestheticanaphylactoidreactions Fourthmulticentersurvey July1994 December1996 AnnalesFrancaisesd AnesthesieetdeReanimation1999 18 796 809 4 LienhartA AuroyY PequignotF etal Surveyofanesthesia relatedmortalityinFrance J Anesthesiology 2006 105 1087 1097 5 TheAssociationofAnaesthetistsofGreatBritainandIrelandandTheBritishSocietyforAllergyandClinicalImmunology suspectedanaphylacticreactionsassociatedwithaneathesia 2003 Availablefrom 严重过敏反应的发病机制 抗原物质进入人体后 刺激机体产生IgE IgE借其Fc段与分布于皮肤 气管 血管壁上的肥大细胞 嗜碱性粒细胞的Fc段受体结合 当相同的变应原再次进入机体 可迅速与体内已经存在的抗原特异性的IgE结合 使肥大细胞 嗜碱性粒细胞释放大量的炎症介质 包括组织胺 五羟色胺 白三烯 缓激肽 血小板活化因子 乙酰胆碱 过敏休克素等 这些炎症介质引起毛细血管通透性增加 渗出增多 血管壁张力下降 支气管痉挛 血管中35 的液体可在10分钟内迅速渗透到血管外组织中 引起皮肤水肿 喉头水肿 肺水肿 呼吸道梗阻 严重过敏反应致死的原因主要是急性呼吸道阻塞 59 其次是循环系统衰竭 15 急性呼吸道阻塞 可以是由于血管性水肿导致上呼吸道梗阻 也可以是伴随下呼吸道大量粘液栓的支气管痉挛 而后者往往发生于正在接受治疗的哮喘患者 严重过敏反应对有效循环血量 心输出量及心肌均有明显影响 病例4中开放上下腔静脉时无血流出右心房 说明回心血量极度降低 心脏已无血可流 血管壁张力下降 极度扩张 毛细血管通透性的增加 渗出增多均是引起有效循环血量降低的主要原因 心输出量更是由于冠脉灌注压的下降进一步受损 同时局部释放的炎症介质可能导致冠脉痉挛 心肌缺血 心肌缺血在过敏性休克发生的数分钟内即可非常严重 引起急性左心衰或右心衰 严重时引起心脏骤停 值得注意的是严重过敏反应导致的心脏骤停往往表现为无脉性心电活动 PEA 病例2中患者发生心脏骤停时 即表现为PEA 严重过敏反应通常2 8小时内可以完全消除 除非是由于脑缺氧引起脑损害 或是凝血功能障碍引起的出血 一般不会残存后遗症 围术期严重过敏反应的常见原因 严重过敏反应的诊断 最初诊断围术期严重过敏反应依靠临床表现 可疑变应原与麻醉诱导时间的关系及对治疗的反应 严重过敏反应的临床表现各不相同 严重程度也不相同 表1 决定于变应原 使用的途径 病人是否是高敏体质 健康状态 合并的呼吸道及心血管疾病 复合使用的药物 如 受体抑制剂和ACEI 临床可表现为低血压 心动过缓或过速 皮肤潮红 皮疹或荨麻疹 支气管痉挛 低氧血症 血管性水肿 心脏骤停等 近10 的患者出现心动过缓 近10 的患者仅仅表现为低血压 绝大多数患者均伴随皮肤症状 如皮肤潮红或荨麻疹 但没有皮肤体征并不能排除过敏的发生 当术中不明原因的发生低血压或支气管痉挛 应高度怀疑严重过敏反应 除非存在非常明确的可能原因 围术期严重过敏反应可发生在任何时间 最常见的是麻醉诱导之后 静脉注射致敏药物数秒或数分钟后出现 也可延迟到1小时 乳胶 抗生素 胶体等所致的严重过敏反应通常表现迟滞 可在30 60分钟内出现 但也可出现超敏反应 一般来说 发生反应的间隔时间越短 症状越严重 围术期严重过敏反应的处理 围术期发生严重过敏反应处理及时得当 可有效降低其死亡率及病残率 立即处理严重过敏反应的临床表现及严重程度因人而异 其处理应有个体差异 但目前达成共识肾上腺素应尽可能早的给予 肾上腺素不仅是 受体激动剂 也是 受体激动剂 具有正性肌力作用和支气管扩张作用 同时减少进一步炎症介质的释放 但前提是必须排除其它可能导致低血压或通气不能的原因 如气管导管移位 其立即处理的原则如下 1 遵循ABC airway breathing circulation 原则2 撤除一切可能的致敏因素 胶体 乳胶 氯己定 3 寻求帮助 准确记录时间4 保证气道 需要时行气管插管 吸入纯氧5 低血压时 抬高患者下肢6 静脉内使用肾上腺素 初始剂量5 10 g 如果存在严重的低血压或支气管痉挛 可反复使用 如果需要反复推注肾上腺素 可持续静脉内输注肾上腺素4 10 g min 7 超大容量补液 加压快速输注0 9 生理盐水或乳酸林格氏液 1 4L 8 严重过敏反应中发生心脏骤停 其复苏遵循以下的原则超大容量补液 致死性的严重过敏反应引起明显的血管扩张 需要超大容量补充 至少建立两个静脉通道 加压输入等张晶体液 4 8L 液体的治疗要兼顾容量负荷和心脏功能静脉推注大剂量肾上腺素 首剂1mg 如需要3分钟后再次静脉推注1mg 需要时可采用4 10 g min持续静脉输注抗组胺药物 没有明确证据证实其价值 但也没有证据证实其害处类固醇激素 在心肺复苏时使用类固醇几乎没有效果 但可能对复苏后的治疗有益 氢化可的松 100 200mg快速静点延长CPR时间 直到严重过敏反应完全消退 后续处理 患者症状缓解后 后续处理的原则如下1 静脉推注10mg氯苯吡胺2 静脉推注200mg氢化可的松3 如使用了肾上腺素 但血压仍没有恢复 可根据麻醉医生自己的经验 选择其它的血管升压药 如间羟胺 血管加压素4 如患者发生持续性支气管痉挛 静脉输注喘定 条件允许下 可通过麻醉机吸入支气管扩张剂 如果支气管痉挛仍然没有缓解 可考虑给予氨茶碱 如果出现呼吸障碍一定要大潮气量快速通气 必要时要用PEEP 5 将病人转移至重症监护室 ICU 6 采集血液样本 5 10ml抗凝血 检测肥大细胞类胰蛋白酶浓度在不延迟心肺复苏的前提下 心肺复苏一开始即立即抽取血液样本在症状出现后1 2h再次抽取血液样本24小时后抽取第三个血液样本每一个样本准确标注时间和日期 围术期严重过敏反应的变态反应学评估 为避免患者再次暴露于同一变应原 再次出现严重过敏反应 对可疑严重过敏反应的患者都应进行变态反应检查 以明确诊断 查找 犯罪 变异原 变态反应学评估包括生化检查和皮肤试验 皮肤试验 皮肤试验是诊断由IgE介导的皮肤肥大细胞对可疑变应原的筛查标准 严重过敏反应后肥大细胞耗尽 可能出现假阴性结果 因此应于出现严重过敏反应后4 6周内进行皮肤试验 同时试验前数天就应停用抗组胺药物 但不需要停用类固醇类药物 值得注意的是 没必要对所有手术者常规进行术前皮肤试验筛查 因为皮肤试验阳性与围术期严重过敏反应的发生率之间的关系尚不明确 皮肤试验分别使用生理盐水和9 磷酸可待因提纯物与10ng ml组胺混合液进行阴性对照和阳性对照 皮肤点刺试验 SPT 在前臂皮肤注射等量变应原 15 20分钟后读取结果 若出现直径大于阴性对照风团 且达到阳性对照试验风团直径一半以上 则为阳性 皮内试验 Intradermaltests IDT 一般在SPT试验阴性后采用 通过向患者背部或前臂注射0 02 0 03ml稀释至1 10000的药液 注射皮丘直径约为3mm 15 20分钟如注射部位周围出现红斑丘疹且周围伴有红晕 直径至少为注射直径2倍 则为阳性 其敏感性较好 但特异性差 有可能引起全身反应 皮肤试验对乳胶 鱼精蛋白 内酰胺类药物 肌松剂 镇静催眠药物及氯已定的过敏判断应用价值较高 皮肤试验一般不用于阿片类药物 因其假阳性率高 但对合成的阿片类药物 如芬太尼 瑞芬太尼有一定的提示作用 皮肤试验对NSAIDS 造影剂的过敏反应判断没有帮助 因其严重过敏反应的机制不是由IgE介导的 生化检查 体内生化检查 早期血浆组胺升高证实患者体内有组胺释放 当机体出现对某种药物过敏时 体内组胺浓度迅速达到高峰并随之下降 半衰期约为20分钟 妊娠期可出现假阴性 因血浆组胺可被胎盘分泌的二胺氧化酶降解 类胰蛋白酶在严重过敏反应发生后15分钟