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第五章 休克 P34 休克 休克 第一节概述 休克的定义 是由多种病因 创伤 失血 感染 过敏等 引起 造成机体有效循环血容量减少 组织灌注不足的急性微循环障碍 导致细胞代谢及重要器官功能障碍的综合征 氧供给不足和需求增加是休克的本质 恢复对组织细胞供氧 促进氧有效利用 重新建立氧的供需平衡和正常细胞功能是治疗休克的关键环节 充足的血容量有效心排出量适宜周围血管张力 休克的分类 低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克 低血容量性休克 1 失血性休克 大量失血引起休克称为失血性休克 常见于外伤引起的出血 消化性溃疡出血 食管曲张静脉破裂出血 腹腔脏器破裂出血 妇产科疾病所引起的出血等 2 创伤性休克 严重创伤特别是在伴有一定量出血时常引起休克 称为创伤性休克 3 烧伤性休克 大面积烧伤伴有大量血浆丧失引起休克 称为烧伤性休克 休克概述 心源性休克 是心脏衰竭的极期表现 由于心脏排血功能衰竭不能维持其最低限度的心输出量 导致血压下降 重要脏器和组织供血严重不足 引起全身性微循环功能障碍 从而出现一系列缺血缺氧 代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程 称为心源性休克 例如大范围心肌梗塞 弥漫性心肌炎 急性心包填塞 肺动脉栓塞 严重心律失常以及各种严重心脏病晚期 休克概述 过敏性休克 由于抗原物质激发引起广泛的I型变态反应 使组织释放组织胺 缓激肽 5 羟色胺和血小板激活因子等 导致全身性毛细血管扩张和通透性增加 血浆迅速渗出到组织间隙 循环血量急剧下降 称为过敏性休克 休克概述 神经源性休克 当血管运动中枢发生抑制或传出的交感缩血管纤维被阻断时 小血管就因紧张性的丧失而发生扩张 结果是外周血管阻力降低 大量血液淤积在微循环中 回心血量急剧减少 血压下降 称为神经源性休克 原因 1 深度麻醉或强烈疼痛剌激后 由于血管运动中枢被抑制 2 脊髓高位麻醉或损伤时 因为交感神经传出径路被阻断 休克概述 休克的分类 按休克时血液的动力学特点分类1 低排高阻型休克 亦称低动力型休克 hypodynamicshock 心脏排血量低 而总外周血管阻力高 由于皮肤血管收缩 血流量减少 使皮肤温度降低 故又称为 冷休克 coldshock 临床多见 2 高排低阻型休克 亦称高动力型休克 hyperdynamicshock 外周血管阻力低 心脏排血量高 由于皮肤血管扩张 血流量增多 使皮肤温度升高 故亦称 温休克 warmshock 感染休克早期 休克概述 休克的病理生理 有效循环血容量锐减及组织灌注不足 以及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础 休克发病机制 微循环收缩期 休克早期 有效循环血容量减少 循环容量降低 BP下降HR 外周血管收缩 CO 以维持循环相对稳定微循环扩张期 休克期 灌注不足 缺氧 微循环 酸性环境 广泛血管扩张 BP进行性下降 意识模糊 发绀和酸中毒微循环衰竭期 休克晚期 淤滞 血粘稠 酸性环境 高凝状态 微血栓形成 甚至DIC MODS 微循环的变化 休克的病理生理 微循环收缩期 休克早期 休克病生理 微循环 只出不进 回心血量增加 但组织细胞低灌注 缺氧 去除病因 积极复苏 休克可纠正 微循环收缩期 休克早期 休克病生理 微血管及毛细血管前括约肌收缩 动静脉间短路开放 2 血液重新分布 保证心 脑供血 代偿意义 1 维持动脉血压 1 自身输血 作用 2 自身输液 作用 3 交感 肾上腺髓质系统兴奋 临床表现面色苍白 四肢湿冷 脉搏细速 脉压减少 尿量减少 烦躁不安 血压一般正常 微循环 只进不出 回心血量减少 血液淤滞 血浆外渗 血粘稠度增加 回心血量降低 心排出量减少 血压下降 微循环扩张期 休克中期 休克病生理 6 毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩 动静脉间短路进一步开放 微循环扩张期 休克中期 休克病生理 7 影响 1 自身输血 停止 血液大量淤积 2 自身输液 停止 组织液生成 血液浓缩 3 血压进行性下降 心 脑缺血 微循环 不进不出 DIC 细胞破坏 组织器官受损 功能衰竭 休克不可逆 微循环衰竭期 休克后期 休克病生理 8 红细胞血小板发生凝集形成微血栓 组织细胞缺乏有效关注变性坏死 比休克期的影响更为严重 器官功能急性衰竭 休克转入不可逆 影响 临床表现 出现DIC及重要器官功能衰竭的表现 代谢改变 无氧代谢 代谢性酸中毒 乳酸 当酸中毒pH 7 2时 心血管对儿茶酚胺反应性降低 表现为 HR缓慢 血管扩张和CO 能量代谢障碍应激状态 儿茶酚胺皮质激素 抑制蛋白合成 促进蛋白分解 促进糖异生 抑制糖降解 血糖 脂肪分解 危重病人 获取能量主要来源 休克的病理生理 炎症介质释放 严重创伤 感染 休克可刺激机体释放大量炎症介质 瀑布样 连锁放大 炎症介质包括 白介质 肿瘤坏死因子 集落刺激因子 干扰素 NO等 细胞各种膜 屏障功能 泵功能障碍细胞内外离子和体液分布异常 休克的病理生理 内脏器官的继发性损害 肺 因缺氧 毛细血管内皮细胞和肺泡上皮受损 表面活性物质减少 肺不张 肺水肿严重时可致ARDS肾 因血压下降 儿茶酚胺分泌增加 肾血管痉挛和有效循环容量减少 肾滤过率下降 少尿 严重时可发生急性肾衰 休克的病理生理 脑脑灌注压和血流量下降 脑缺氧 缺血 CO2潴留和酸中毒 脑细胞肿胀血管通透增高 脑水肿和颅内压增高 病人意识障碍 严重者可发生脑疝 昏迷 心脏冠状动脉血流减少 心肌损伤当心肌微循环内血栓形成 心肌的局灶性坏死电解质异常 影响心肌的收缩功能 胃肠道休克时肠膜上动脉血流可减少70 肠粘膜因灌注不足 缺氧性损伤可引起胃应激性溃疡和肠源性感染肝脏休克 肝缺血 缺氧性损伤 出现肝细胞坏死受损肝 解毒和代谢能力均下降生化检测 LAT 血氨升高等代谢异常 临床表现 临床表现 1 休克代偿期中枢神经系统 交感 肾上腺轴兴奋 精神紧张 兴奋或烦躁不安 出冷汗心血管系统 心率加速 脉压差小 血压正常或稍增高 皮肤苍白 四肢发冷呼吸系统 呼吸加快泌尿系统 尿量减少 休克表现 掌握内容 临床表现 2 休克抑制期中枢神经系统 神情淡漠 反应迟钝 意识模糊 昏迷心血管系统 脉搏细数无力或脉搏摸不出 血压进行性下降或测不到 皮肤发绀或出现淤瘢 四肢厥冷或肢端青紫呼吸系统 呼吸困难 ARDS泌尿系统 尿量减少 无尿消化系统 消化道出血血液系统 出血 DIC 休克表现 分程度神志口渴皮肤粘膜脉搏血压体表尿量估计期血管失血量 休克代偿期 休克抑制期 轻度中度重度 神志清楚 痛苦表情 精神紧张神志尚清楚 表情淡漠意识模糊 甚至昏迷 口渴很口渴很口渴可能无主诉 稍苍白正常温度或发凉苍白发冷很苍白厥冷 100bpm以下尚有力100 200bpm速而细弱 120bpm 收缩压正常或稍升高 舒张压增高 脉压缩小收缩压为70 90mmHg 脉压小收缩压 70mmHg或测不到 正常表浅静脉塌陷 毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈非常迟缓 正常尿少尿少或无尿 40 1600ml 休克的临床表现和程度 诊断 要点 病因 临床表现凡遇严重损伤 大量出血 重度感染及过敏病人和心脏病病史者 病因临床观察有出汗 皮肤发凉 心率加快 脉压减小等表现 应疑有休克 若病人已出现神志淡漠 反应迟钝 皮肤苍白厥冷 呼吸浅快 收缩压降至90mmHg以下及尿少 则可确诊病人已进入休克抑制期 临床表现关键是应尽早发现休克或想到并发休克的可能 休克的监测 循环系统 BP 脉压差 HR CVP PCWP PAP CO CI PVR SVR呼吸系统 RR 血气分析等肾功能 尿量 尿比重等组织灌流和氧合 血乳酸 PVO2 CaO2 CvO2SVO2 DO2 VO2 目的 了解病情和治疗反应为调整治疗方案提供依据 休克的监测 一般监测1精神状态2皮肤温度 色泽3血压4脉率5尿量 1 精神状态mentalfunction 反映脑灌流状况早期为应激反应 焦虑 紧张神志改变 烦躁 嗜睡 昏迷 说明脑血循环不良 2 皮肤温度 色泽distalperfusion 反映体表灌流情况代偿期 苍白失偿期 湿冷 发绀毛细血管充盈时间 3 血压BPandpulsepressure 血压 心输出量 周围阻力代偿期 正常或略升 脉压 SBP 90mmHg 脉压 20mmHg是休克存在的表现血压回升 脉压增大则是休克好转的征象 失偿期 下降BP 作为休克失代偿的重要标志 有重要参考价值 但不能做为唯一标准 4 脉率Tachycardia HR 多出现在血压变化之前休克指数 脉率 收缩压 mmHg 1 0休克 2 0严重休克 5 尿量urine 是反映肾灌流的指标早期已有尿少 25ml L说明肾灌流不足尿量是休克复苏的重要指标 6 呼吸困难shortnessofbreath 快而深 是缺氧和酸中毒的代偿表现早期可有呼碱后期 抑制ARDS 进行性呼吸困难 紫疳 吸氧不改善 五 休克的特殊监测monitoring 1 中心静脉压 CVP centralvenouspressure 右房及胸腔静脉的压力 反应右心前负荷 主要受血容量及心功能影响正常值 5 10cmH2O10cmH2O 心功能不全 血容量 休克监测 4 休克监测 5 休克的监测 3 2 肺毛细血管楔压 PCWP 应用Swan Ganz漂浮导管置入肺动脉及其分支内测得 可反映肺静脉 左心房和左心室的功能状态 同时可测肺动脉压 PAP 并进行血气分析 包括混合静脉血氧分压 PvO2 和氧饱和度 SvO2 正常PCWP值为6 15mmHg 15mmHg时 反映左房压力增高 如急性肺水肿 休克监测 6 休克监测 8 休克监测 9 休克的监测 4 3 心排出量 CO 和心脏指数 CI CO可用Swan Ganz导管测出 正常值为4 6L min CI是单位体表面积上的CO 正常值为2 5 3 5L min m2 休克时 CO可有不同程度降低 休克监测 10 血气分析PaO2 80 100mmHg PaCO2 36 44mmHg PH 7 35 7 45 BEBDBBSB动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸 1 1 5mmol L 有助于估计休克转归趋势DIC的检测1 血小板计数 80 109 L2 凝血酶原时间 对照 延长 3s3 血浆纤维蛋白原 1 5g L4 3P试验 阳性5 血涂片 破碎红细胞 2 胃肠粘膜PH Phi 测定反映胃肠道缺血缺氧情况正常 7 35 7 45 休克的监测 休克监测 12 治疗原则去除病因恢复有效血容量 纠正微循环障碍合理应用血管活性药器官功能保护 休克的治疗 病因治疗 休克不同发展阶段的相应的治疗治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧近年来强调氧供和氧耗超常值的复苏概念应达到以下标准 DO2 600ml min m2 正常400 500 VO2 170ml min m2 正常120 140 CI 4 5L min m2 正常2 5 3 5 可防止MODS MOF 休克的治疗 1 一般紧急治疗 创伤制动 控制活动性出血 保持呼吸道通畅 吸氧 保温 酌情使用镇痛剂体位 有利于增加回心血量头和躯干抬高20 300 下肢抬高15 200 开放两条静脉通道 休克治疗 3 休克治疗 4 二 扩充血容量Volumeexpansion 恢复血流灌注 是抗休克的基本措施首选晶体液 平衡盐溶液 生理盐水 配合胶体液有细胞水肿者可用高渗盐水判断补液量 监测指标 如何补 先浓后淡 先快后慢 先盐后糖 见尿补钾30 60min内补500 1000ml首选复方氯化钠 平衡液 500 1000ml继而输入右旋糖酐500ml 扩容疗效标准 血压90mmHg以上 脉压20mmHg以上 中心静脉压6 12cmH2O 舒张压40mmHg以上 心率100次 分以下 尿量每小时30ml以上 呼吸正常 意识清楚 补充液体种类 胶体液 占补液全量的1 3 1 4 全血 失血性休克 红细胞压积小于35 血红蛋白小于10克 血浆 烧伤 肠梗阻 腹膜炎 低分子右旋糖酐 脉通 肾衰者慎用 中分子右旋糖酐 500ml液体扩容血量450ml 每日最高量不超过1500ml 常用1000ml 补充液体种类 晶体液 5 10 葡萄糖 休克时血糖高 不宜多用 0 9 盐水 因它含氯量比体内高 补液过多使体内氯离子增高 并与体内氢离子结合成酸 不主张补给 平衡盐 含2 3份的生理盐水和1 3份的1 25 碳酸氢钠 补液常用该液 3 积极处理原发病 尽快恢复有效循环血量后 及时手术处理原发病灶 如坏死肠襻切除 脓肿引流等部分外科疾病引起的休克 应在积极抗休克同时进行手术 如内脏大出血 急性梗阻性化脓性胆管炎 休克治疗 6 4 纠正酸碱平衡失调 不主张早期使用碱性药物 宁酸毋碱 重度休克在扩容后仍存在明显酸中毒时 适当应用碱性药物 如5 碳酸氢钠 休克治疗 7 血管活性药物的应用 升压药 提升血压 为休克治疗创造条件 扩血管药 在血容量基本补足的情况下 可改善微循环组织灌流 低血容量性休克血管活性药辅助扩容治疗 可迅速改善循环和提升血压 感染性休克病人提高血压是应用血管活性药物的首要目标 休克的治疗 5 血管活性药物的应用 血管收缩剂 或 和 受体兴奋剂去甲肾上腺素 间羟胺 多巴胺 多巴酚丁胺血管扩张剂 受体阻滞剂 酚妥拉明 酚苄明抗胆碱能药 阿托品 654 2 东莨菪碱强心药 和 受体兴奋剂 强心甙 如西地兰 休克治疗 8 使用原则 SM 50mmHg 可使用血管收缩剂 并抓紧扩容有四肢冰冷 脉膊细弱 尿少 不可用血管收缩剂以防肾衰使用血管扩张剂 必须补足血容量血管收缩剂与扩张剂常联合应用 血管收缩剂 多巴胺 去甲肾上腺素和间羟胺等 多巴胺 最常用的血管活性药 1和多巴胺受体 小剂量 10ug min kg 1和多巴胺受体作用 增强心肌收缩力 扩张肾和胃肠道等内脏器官血管大剂量 15ug min kg 受体作用 增加外周血管阻力 多巴酚丁胺 对心肌的正肌力作用较多巴胺强常用量2 5 10ug min kg 小剂量有轻度缩血管 休克的治疗 去甲肾上腺素 受体为主 轻度兴奋 兴奋心肌 增加CO 收缩血管 升血压常用量 0 5 2mg加入5 GS100mlVD 去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用治疗感染性休克 理想用药方案之一间羟胺 间接兴奋 作用同去甲肾 但较弱常用量 2 10mgim或2 5mgiv或10 20mg加入5 GS100mlVD 休克的治疗 酚妥拉明 酚苄明 能解除去甲肾上腺素所引起的小血管收缩和微循环淤滞并增强左室收缩力 酚妥拉明 作用快 持续时间短剂量0 1 0 5mg kg加于100mlVD 酚苄明 作用可维持3 4天 0 5 1 0mg kg 5 GS200 400ml 1 2h滴完阿托品 山莨菪碱和东莨菪碱 抗胆碱能药 舒血管作用 改善微循环 兼有细胞保护作用 山莨菪碱用法 10mg q15min iv 或40 80mg h持续泵入 直到症状改善 血管扩张剂 分 受体阻滞剂和抗胆碱能药两类 休克的治疗 如多巴胺 多巴酚丁胺 西地兰 地高辛等休克时血管活性药物的选择应结合当时的主要病情注意 采用血管扩张剂配合扩容治疗为兼顾重要脏器灌注 联合血管收缩剂与扩张剂 升血压 增加心脏指数 减少外周阻力 休克的治疗 强心药 兴奋 和 兼有强心功能的药物 6 DIC的治疗 抗凝治疗 肝素 1mg kg q6h抗纤溶药物 氨甲苯酸 氨基已酸抗血小板粘附和聚集药物 阿司匹林 低分子右旋糖酐 休克治疗 9 7 皮质类固醇药物的应用 阻断 受体兴奋作用 血管扩张 改善微循环增强心肌收缩力 增加心排出量保护细胞内溶酶体 防止溶酶体破裂增进线粒体功能和防止白细胞凝集促进糖异生 使乳酸转化为葡萄糖 减轻酸中毒 用于感染性休克其他较严重的休克常用 地塞米松 强的松龙等一般主张大剂量应用 静滴或静注 共1 2次 休克治疗 10 其他类药物包括 钙通道阻断剂 吗啡类拮抗剂 氧自由基清除剂 调节体内前列腺素 三磷酸腺苷 氯化镁 ATP MgCl2 疗法 休克的治疗 定义因大量出血或体液丢失 或液体积存于第三间隙 导致有效循环量降低引起的休克 常见有 失血性休克创伤性休克 第二节低血容量性休克 失血性休克 定义 由于大量失血所致的休克多见于 大血管损伤 破裂 肝 脾破裂严重骨盆骨折 股骨干骨折食道 胃底曲张静脉破裂出血在迅速失血超过全身血量的20 即可出现休克 治疗原则去除病因恢复有效血容 纠正微循环障碍合理应用血管活性药保护重要器官功能治疗关键及时补充血容量 治疗病因和止血 失血性休克 治疗 补充血容量 根据血压和脉率的变化来粗略估计失血量 静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体 必要时输血 Hb 100g L 不必输血Hb 70g L 输浓缩红细胞Hb70 100g L 酌情决定急性失血量超总量30 输全血 维持Hb 100g L HCT 30 为宜输液量应根据病因 尿量和血动学进行评估临床常以血压结合中心静脉压的测定指导补液 失血性休克 补液种类 晶体和胶体 按3 1比例平衡盐液 扩容 补充组织间液 用于各类休克 常用乳酸林格 胶体液 琥珀酰明胶 羟乙基淀粉低分子右旋糖酐 扩容 改善微循环 血液 输血原则 见前述 用于治疗失血性休克 注意输血量和并发症的防治 白蛋白和血浆 尚有争议 因人而异 BPCVP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液正常低血容量不足适当补液低高心功能不全或强心 纠酸血容相对过多舒血管利尿正常高容量血管收缩舒张血管低正常心功能不全或补液试验 血容量不足 血压 中心静脉压与补液的关系 补液试验 用等渗盐水250ml 于5 10分钟内经静脉注入 如BP升高而CVP不变 提示血容量不足 如血压不变而CVP升高3 5cmH2O 提示心功不全 止血在补充血容量同时 如仍有出血 难以保持血容时稳定 休克也不易纠正 四肢大血管出血 钳夹或止血带止血头部出血 压迫止血肝脾破裂上消化道大出血 失血性休克 尽早手术止血 定义 各种损伤 因失血 血浆丢失及剧烈疼痛而引起的休克常见原因 严重外伤 失血 如大血管破裂 挤压伤等 严重烧伤 大量体液丧失 渗液 创伤疼痛 神经 内分泌系统反应 影响心血管功能某些创伤 直接影响心肺 如胸部伤 回心血量减少 如截瘫 创伤性休克 创伤性休克也属于低血容量性休克 故治疗上与失血性休克基本相同 失血 止血 扩张血容量疼痛 止痛 镇静受伤部位 临时固定 制动 对危及生命的创伤应作紧急处理 如 张力性气胸穿刺抽气血气胸闭式引流心包填塞心包穿刺 创伤性休克 治疗 定义 因严重感染而引起的休克 为继发于释放内毒素的革兰氏阴性杆菌为主的感染而引起 故亦称 内毒素性休克 是外科多见和治疗较为困难的一类休克 第三节感染性休克 机理 内毒素 与C3 抗体结合刺激交感血管痉挛内皮C损伤 炎症介质释放全身性炎症反应 微循环障碍代谢紊乱器官功能不全 引起感染性休克 革兰氏阴性杆菌 内毒素 感染来源有 消化 呼吸及泌尿生殖系感染 烧伤等此类病人不一定都有明显的感染病灶 但应具有全身炎症反应综合征的表现 体温 38 或90次 分 呼吸急促 20次 分或过度通气 PaCO212 109 L或 4 109 L 感染性休克 临床特点 临床表现冷休克 低动力型 暖休克 高动力型 神志躁动 淡漠或嗜睡清醒 皮肤温度湿冷或冷汗温暖 干燥 外周血管收缩扩张 心输出量减少增加 SVR增加减少 脉搏细速慢 搏动清楚 脉压 30mmHg 30mmHg 毛细血管延长1 2秒充盈时间 尿量 25ml hr 30ml r 感染性休克的临床表现 感染性休克的病理生理变化比较复杂 治疗也比较困难病因治疗原则在休克未纠正前 治疗休克 治疗感染在休克纠正之后 则应着重治疗感染补充血容量 输注平衡溶液 胶体液或血浆 全血维持正常CVP Hb 100g L Hct30 35 控制感染 抗菌药物 处理原发感染灶要尽早处理原发感染病灶 治疗 感染性休克 纠正酸碱平衡 此类休克病人 常伴严重酸中毒 5 NaHCO3200mlVD 血气分析 再补充心血管药物应用 见前皮质激素治疗 见前抑制多种炎症介质释放和稳定溶酶体膜 SIRS早期用 用量宜大 正常量10 20倍 维持宜 48小时其他治疗如营养支持对并发DIC的处理重要器官功能障碍的处理等 感染性休克 缓解 略 病案分析 谭某 男 27岁 因建筑工地高处坠落摔伤 约1小时后送入我院 入院时脸色苍白 神清 痛苦面容 右大腿成角畸形 肿胀明显 BP95 66mmHg HR124bpm诊断 右股骨干骨折急诊送手术室 在硬外麻下行 切开复位内固定术 硬