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急性淋巴细胞白血病 教学查房 2011 05 简要病史 患者系 一月前发现其脸色苍白 遂入太和县医院查血常规 提示贫血 同时伴高白细胞 血小板正常 行骨髓穿刺检查提示急性淋巴细胞白血病 为求进一步治疗入我科 入院后查血常规提示 WBC 7 78x109mmol L RBC 1 6x109mmol L PLT 159mmol L Mg 1 1mmol L 4月15号骨穿结果分析染色良好 骨髓增生极度活跃 淋巴细胞增生活跃 占有核细胞99 5左右 原始和幼稚淋巴细胞占94 以小小细胞为主 核圆形 偶有凹陷与折叠 染色质增粗 结构较一致 粒 红两系受抑 医嘱于诱导 VDCLP 缓解 CAM 化疗 Ara c CTX 美司纳 保肝 天晴甘美 思美泰 止吐 托烷司琼 易复安 SB碱化尿液 消炎 头孢呋辛 哌拉西林纳 丁卡 病程中有发热现象 最高体温37 9 医嘱于琥珀氢考100mg静滴和物理降温 半小时后体温降至36 2 最近的检查结果提示 WBC 2 47X109mmol L RBC 2 46X109mmol L PLT 140X109mmol L HB 85g L 定义分型病因临床表现鉴别诊断辅助检查治疗护理 一 定义 急性淋巴细胞性白血病 ALL 是一种进行性恶性疾病其特征为大量的类似于淋巴母细胞的未成熟白细胞这些细胞可在血液骨髓淋巴结脾脏和其它器官中发现急性淋巴细胞性白血病占儿童急性白血病的80 发病率高峰在3岁至7岁之间ALL也可发生于成年人占所有成年人白血病的20 二 分型 按细胞大小 FAB 我国标准 急性淋巴细胞白血病 L1原幼淋细胞以小细胞为主 大细胞 0 25 25 L2原幼淋细胞以大细胞为主 0 25 25 L3大细胞为主 胞质较多 深蓝色 多空泡呈蜂窝状 称BurKitt型 按细胞表型 WHO标准 前体B ALL 细胞形态学如L1或L2 免疫表型为B系 CD19 CD22 CD79a CD10阳性 TdT 占ALL中80 85 前体T ALL 细胞形态学如L1或L2 免疫表型为T系 CD3 CD7 CD4 CD8阳性 TDT亦可阳性 占ALL中15 20 WHO将L3 BurKitt型 归入成熟B细胞肿瘤中 三 病因 病因及发病机制尚未完全明了 但与下列危险因素有关 1 遗传及家族因素许多事实证明遗传因素是白血病发病的危险因素之一 5 ALL病例与遗传因素有关 一些具有遗传倾向综合征的病人白血病发病率增高 同一家庭中发生2个或3个白血病的病例比较少见 提示遗传因素在ALL发病中可能只起很小的作用 但当一个孪生兄弟发生白血病时 另一个1年内有20 几率罹患白血病 如果白血病是在1岁之内发生 另一个几乎无法避免也会发生白血病 比较典型的是在几个月内发生 非同卵双胎之一如发生白血病其同胞发生白血病的几率是正常人群的2 4倍 2 环境因素电离辐射可以诱发动物实验性白血病 孕期暴露于诊断性X线 发生ALL的危险性稍有增高 并与暴露次数有关 遭受核辐射后人群ALL发病明显增多 电离辐射作为人类白血病的原因之一已被肯定 但机制未明 孕前和孕期接触杀虫剂 主动及被动吸烟可能与儿童ALL发病有关 儿童ALL发病率在工业化国家较高 女性饮用被三氯乙烯污染的水质以及年龄大于60岁吸烟者ALL的发生率增高 提示环境因素在白血病发病中起一定作用 化学物质 其中苯及苯同类物 烷化剂被认为与人类白血病关系密切 和白血病有关的生物因素中 病毒占最重要的地位 3 获得性基因改变所有ALL病例的白血病细胞都有获得性基因改变 至少2 3是非随机的 包括染色体数目和结构的变化 后者包括易位 是最常见的异常 倒位 缺失 点突变及重复 这些重排影响基因的表达 干扰正常细胞的分化 增生及存活 四 临床表现 成人ALL大多为急性起病 以发热 出血 进行性贫血及骨关节疼痛等为首发症状 也有一部分患者起病较缓慢 ALL患者出现症状至确诊的时间通常只持续数周 1 发热发热是白血病最常见的症状之一 尤其是那些体温在39 41 的患者 由于肿瘤细胞在骨髓中的聚积 正常的造血功能受到抑制 患者出现中性粒细胞减少甚至缺乏 加上自身免疫功能减退 极易出现各种感染 感染部位以咽部 上呼吸道 肺部 肠道及尿路多见 有的患者未见局部症状 就已可能发生败血症 常见的感染病原菌有金葡菌 绿脓杆菌 肺炎杆菌 大肠杆菌 粪球菌等 化疗 泼尼松 强的松 以及广谱抗生素药物的应用使患者易患真菌感染 常见为白色念珠菌 曲霉菌及毛霉菌 主要侵犯呼吸系统 在疾病晚期还易招致病毒感染及结核感染 如果体温仅在38 左右 要考虑患者本身肿瘤性发热 2 出血多数病例有不同程度的出血症状 部位可遍及全身 以牙龈出血 鼻出血 皮肤淤点或淤斑以及女性月经过多为常见症状 视网膜出血可致视力减退或失明 颅内出血可致头痛 恶心 呕吐 瞳孔不等大 甚至昏迷 死亡 引起出血的原因有血小板数量的减少 血小板功能异常 血浆凝血因子减少和肿瘤细胞对毛细血管壁的浸润等 3 贫血发病开始即有不同程度的贫血 一般Hb下降到110g L以下 红细胞也呈比例下降 贫血多为正细胞正色素性 贫血常随疾病的进展而加重 出现头晕 头痛 心悸 耳鸣 胸闷 听力及视力减退 贫血的原因是多方面的 正常红细胞的增殖被白血病细胞增殖所替代或者受到优势生长的白血病细胞的抑制 此外 无效造血 红细胞寿命缩短 以及不同程度的多部位出血 也是导致贫血的原因 4 骨及关节疼痛约80 ALL息者可出现骨和关节疼痛 常见为胸骨局部的压痛 自发性胸骨疼痛并不多见 压痛的原因与骨髓腔内白细胞的增多以及骨膜的白血病细胞浸润有关 有的患者出现游走性关节疼痛 包括肘关节 膝关节 下颌关节等 可伴有活动障碍 而无红肿 以酸痛 隐痛较常见 易与急性风湿性关节炎相混淆 X线拍片可见骨髓有稀疏层 骨髓腔扩大以及白细胞浸润引起的骨质破坏 5 淋巴结 肝大和脾大75 的急性淋巴细胞白血病患者可出现淋巴结肿大 多数为全身淋巴结肿大 少数表现为局部淋巴结肿大 肝肿大约占75 脾肿大约占85 6 神经系统表现由白血病细胞直接浸润所致 脑膜上的白血病细胞积聚可导致脑脊液循环的阻碍引起颅压增高 如果大量细胞浸润至颅底脑神经孔部位 可以压迫脑神经 颅内压升高及脑神经的损害引起视盘水肿及脑神经麻痹 主要表现为恶心 头痛 心率减慢 视力模糊及脑神经麻痹等症状 此外尚可呈现癫痫 共济失调 昏迷 脑膜刺激征 偏瘫及全瘫等 7 生殖系统女性患者子宫和卵巢也可有白血病细胞浸润 表现为阴道出血 盆腔包块和月经不调等 男性睾丸浸润可出现肿大 性欲减退 8 呼吸系统肺部可出现不同程度的白血病细胞浸润 多见于复发难治患者 表现为支气管浸润 粟粒样肺部病变及胸腔积液等 少数患者可以胸腔积液为首发表现 9 其他半数患者可以出现体重减轻 多汗 大量白血病细胞破坏可致高尿酸血症 出现尿酸性肾病 治疗过程中还易出现水 电解质和酸碱平衡紊乱 少数骨剧痛是由骨髓坏死引起的 五 鉴别诊断 1 最多见的是ALL和AML的鉴别除了细胞形态学和细胞化学染色外 对于诊断困难的病例还可以利用免疫分型 检测T细胞表面抗原及基因分子生物学检查进行鉴别 一些非随机的细胞遗传学异常也是ALL特征 而对于起源不同的慢性淋巴细胞白血病 幼淋巴细胞白血病及毛细胞白血病 其鉴别主要依赖不同的临床特点和细胞形态学 而对于淋巴瘤白血病期的患者在诊断时常难以与ALL区分开 但由于其在治疗上与ALL相似 故临床上一般无进行精确鉴别的必要 2 ALL和再生障碍性贫血通过骨穿和骨髓活检绝大多数极易鉴别但对于少见的低增生性ALL 尤其是全血细胞减少 骨髓增生不良 而原始细胞比例又较低时 其鉴别诊断较为困难 3 一些非造血系统的小圆细胞恶性肿瘤当有发生骨髓侵犯时可表现出类似ALL的临床表现和实验室特征 如儿童常见的神经母细胞瘤或横纹肌肉瘤以及成人常见的尤文肉瘤或小细胞肺癌 在这些情况下如果能找到原发病 诊断并不困难 而对于那些没有原发病症的患者 则需对肿瘤细胞的免疫表型和基因重排进行检测从而为诊断提供依据 4 有一些良性经过的感染性疾病由于患者亦可能出现发热 淋巴结肿大 脾大 血细胞减少及外周血出现异型淋巴细胞 因而需与ALL鉴别 如传染性单核细胞增多症 该病患者以发热 浅表淋巴结肿大 外周血中出现异常淋巴细胞为主要特征 骨髓象是鉴别的重要检查 ALL患者含大量的白血病细胞 血清嗜异性凝集试验阴性 病程呈进行性恶化经过 有时传染性单核细胞增多症与ALL可共存 ALL出现关节症状 发热伴贫血时也应与类风湿关节炎或系统性红斑狼疮等鉴别 六 辅助检查 外周血象白细胞计数多在 10 50 x109 L 少数100 x109 L 伴有贫血及血小板减少骨髓象骨髓穿刺检查是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据 多数骨髓象呈增生明显活跃或极度活跃 以有关系列的原始细胞核幼稚细胞为主 原始细胞占骨髓有核细胞的30以上 做出急性白血病的诊断 其他免疫学 染色体和基因检查等 七 治疗 1 诱导缓解与AML一样 ALL患者治疗的首要目的也是诱导完全缓解 CR 恢复正常造血 长春新碱 VCR 糖皮质激素 门冬酰胺酶 左旋门冬酰胺酶 L ASP 和一种蒽环类药物在目前大多数研究中是诱导缓解的基本治疗 2 支持治疗ALL患者在确诊时 往往多伴有感染 出血 高尿酸血症等一系列合并症 在化疗进行之前应进行积极有效的治疗 1 抗感染 感染是多数ALL患者治疗中的主要问题 由于ALL患者在诊断时多伴有粒细胞缺乏 加之患者本身免疫功能缺陷或黏膜损害 极易合并感染 如果化疗之前不加以控制 化疗后可因骨髓抑制及免疫功能进一步下降而导致感染的扩散和加重 甚至导致患者的早期死亡 对于严重感染的病人 在其各种病原培养结果出来之前 应给予经验性的抗感染治疗 同时要注意预防其他条件致病菌的感染 对于体液免疫功能降低的患者 可静脉输注大剂量人血丙种球蛋白 2 止血 对于出血严重的患者 除了要关注血小板的数量外 还要注意凝血象和纤维蛋白原的检测 对于合并有DIC的患者应尽早采用肝素钙治疗 由于门冬酰胺酶能使纤维蛋白原减少 故对于应用门冬酰胺酶治疗的患者 用药前应使纤维蛋白原水平提高至接近正常 3 碱化尿液 高尿酸性肾病是ALL化疗前和化疗过程中常见的合并症 如处理不当易导致急性肾功能衰竭 因而对于高尿酸血症的患者和白细胞较高的患者 在化疗前要给予足量的别嘌醇 300 600mg d 口服 同时应碱化尿液 对心功能正常的患者应给予足量的水化 使尿量保持在100ml h以上 对于已有肾功能损害的患者 化疗前应尽量采取措施恢复肾功能 4 降白细胞 对于高白细胞计数的ALL患者 大于100 109 L 在进行正规化疗之前 应使白细胞数降到50 109 L以下 常用的方法有白细胞单采术 但应注意要与小剂量ETX合用 否则有的患者在分离之后会出现白细胞数急剧升高引起肺栓塞和脑栓塞 如果没有条件进行白细胞单采术 对于B ALL可考虑环磷酰胺200mg静脉注射 每天1次连用3 5天 同时合用泼尼松60mg连续5天 对于其他亚型ALL可考虑用长春新碱0 75mg m2静注1次和泼尼松30mg m2 d 计7天 这一温和的治疗来降低白细胞数 5 纠正贫血 对于贫血症状重的患者 可以输注压积红细胞 提升Hb 改善机体缺氧状态 提高抗病能力 对于贫血伴有高白细胞计数的患者输注压积红细胞之前要降白细胞数 否则输注红细胞后可能会出现栓塞 3 化学治疗成人ALL的化疗强调大剂量多种药物联合化疗 首先是诱导缓解治疗 其后是中枢神经系统白血病等髓外浸润的预防性治疗 达到完全缓解后则进行巩固和强化治疗 在强化治疗的间歇期应行维持治疗 总的治疗时间2 3年 1 诱导缓解 20世纪60 70年代初期就已证明多种药物包括长春新碱 泼尼松 柔红霉素 门冬酰胺酶和多柔比星 阿霉素 等对成人ALL有效 2 巩固和强化治疗 急性白血病患者通过诱导缓解治疗后 当达到CR时 体内仍存有109的白血病细胞 因此为了防止复发 延长缓解期 近年来利用巩固强化治疗4 造血干细胞移植 八 护理 1 有损伤的危险 出血与血小板减少 白血病细胞浸润有关护理目标 病人能积极配合 采取正确有效地防护措施 减少或避免出血护理措施 1 病情观察 PLT 50 x109 L 应减少活动 增加卧床休息时间 PLT 20 x109 L 必须绝对卧床休息 协助做好各项护理2 保持床单位平整 被褥衣裤轻软 避免肢体的碰撞或外伤 清洗时避免水温过高和用力擦洗 禁止挖鼻 牙签剔牙 用软毛刷刷牙 一旦鼻腔出血 用棉球填塞 加用0 1 肾上腺素或凝血酶 口腔 牙龈出血用0 1 肾上腺素或凝血酶棉球压迫止血 并用生理盐水漱口3 护理操作轻柔 避免拍打 止血带不宜扎过紧或时间过长 拔针后延长按压时间 注射部位交替使用 避免局部血肿形成4 关节腔出血或深部组织出血 立即停止活动 卧床休息 关节腔出血抬高患肢 深部出血注意测量测量血肿范围 局部冰块冷敷 必要压迫止血 内脏出血监测生命体征5 患者进食高蛋白 高维生素 易消化或半流质 进食过硬 过于粗糙的食物 保持大便通畅 排便不可过于用力 以免腹压骤增而诱发内脏出血 便秘者用开塞露或缓泻剂促进排便6 眼底及颅内出血的预防及护理 保证充足的睡眠 避免情绪激动 剧烈咳嗽和过度用力排便 若突发视野缺损或视力下降 常提示眼底出血 应尽量让病人卧床休息 减少活动 避免揉眼 加重出血 病人出现头痛 视力模糊 呼吸急促 喷射性呕吐甚至昏迷 双侧瞳孔变形不等大 对光反应迟钝 提示颅内出血 一旦发生 立即通知医生 做好急救配合7 遵医嘱输注血制品护理评价 病人能描述引起或加重贫血的危险因素 2 有感染的危险与正常粒细胞减少 化疗有关护理目标 能说出预防感染的重要性 积极配合 减少或避免感染的发生护理措施 1 病情观察2 预防感染a保持病室空气清新 每天通风30分钟 用消毒液擦拭桌面及地面 每天紫外线消毒房间30分钟 限制探视人员 粒细胞绝对值 0 5X109 L 应保护性隔离b口腔内加强口腔护理及漱口 至少每天三次c睡前 便后用1 5000高锰酸钾溶液坐浴 每次15 20分钟 保持大便通畅 避免用力诱发肛裂 增加感染机会e加强营养 进食高蛋白 高热量饮食 鼓励多饮水f遵医嘱用药护理评价 能说出预防感染的重要性 活动无耐力与大量 长期化疗 白血病引起代谢增高及贫血有关护理目标 能认识到化疗期间合理的休息与活动的重要性 体力逐渐恢复 生活自理护理措施 1 指导病人合理休息与活