非计划拔管的防范与处理ppt课件.ppt

EICU 非计划拔管的防范与处理 主要内容 背景UEX的危害原因分析UEX的紧急处理UEX的防范案例分析 背景 UEX概念 UEX Unplannedextubation 是ICU中常见的问题之一 UEX是指插管意外脱落或未经医护人员同意 患者将插管拔除 也包括医护人员操作不当所致拔管 是指根据病情需要仍需中心静脉给药 但因某种因素不得不拔除中心静脉置管 非正常拔管并发症 人为意外拔管 正常拔管治疗结束或者死亡 拔管类别 背景 发生的顺序 背景 TheincidencerateofUEX 背景 TheincidencedensityofUEX 美国 非计划性拔管的发生率在7 25 蓄意拔管 即病人自行计划将插管拔除 占非计划性拔管的多数 其发生率高达69 87 台湾 UEX发生率高达22 5 其中91 7 属于自行拔管 8 3 属于意外法国 426例机械通气的患者进行2个月的观察 发现46例 10 8 至少经历一次UEX 背景 TheincidencerateofUEX Phoa等人对MICU的专项研究中发现 患者蓄意拔管率87 5 有研究表明 UEX发生率在SICU仅为1 1 而MICU发生率达7 11 明显高于SICU有人认为 ICU发生UEX频率较高的时间是在气管插管48小时之内 约占70 Moons等人研究发现UEX的发生率在SICU明显低于MICU 原因是SICU病人平均带管时间2 8天 MICU平均带管时间6 2天 背景 TheincidencerateofUEX Theincidencerateofunplannedextubationwas8 7 InfluenceofPhysicalRestraintonUnplannedExtubationofAdultIntensiveCarePatients AmJCritCare 2008 17 408 415 背景 ACase ControlStudy 管道维系着患者的生命 患者可因失去有效呼吸通道而发生窒息 完全依赖机械通气的患者则出现呼吸暂停 有自主呼吸的患者可能出现肺泡低通气等 引起急性缺氧 甚至循环骤停 背景 ACase ControlStudy UEX危害 非计划性拔管1 ICU非计划拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一 它直接关系到患者的安全和有效治疗 特别是气管插管的UEX事件可能造成患者的窒息 气管损伤 再感染肺炎 再插管困难 住院时间延长等 在患者法律观念和维权意识日益增强的今天 UEX还将带来医患纠纷的隐患 如发现不及时或处理不当 可能成为患者的致死原因 发生UEX后 需要重新置管的患者病死率达25 国外有研究表明 与计划性拔管相比 UEX发生后再次插管明显增高 UEX危害 非计划性拔管2 发生UEX后可延长患者机械通气时间 延长患者住重症监护室时间 治疗费用也相应增加 增加患者感染机会 从而使院内感染率有所增加 UEX危害 非计划性拔管3 UEXofpatientswhorequiremechanicalventilationcanbelife threatening themostseriousconsequencesarecardiopulmonaryarrestanddeath Thereportedreintubationratesafterunplannedextubationare36 to57 forthefirsthourand37 to57 within48hours UEX危害 ACase ControlStudy InfluenceofPhysicalRestraintonUnplannedExtubationofAdultIntensiveCarePatients AmJCritCare 2008 17 408 415 Replacementoftheendotrachealtubeoftencanleadtohemodynamicandairwaycomplications UEXandreintubationareassociatedwithlongertotaldurationofmechanicalventilation ICUstay andhospitalstay UEX危害 ACase ControlStudy InfluenceofPhysicalRestraintonUnplannedExtubationofAdultIntensiveCarePatients AmJCritCare 2008 17 408 415 管路评估能力不足 患者发生非计划性拔管 医护方面 原因分析 医患双方 useofphysicalrestraints increasedrisk 3 11times nosocomialinfection increasedrisk 2 02times ascoreof9orgreaterontheGlasgowComaScaleonadmissiontotheunit increasedrisk 1 98times Episodesofunplannedextubationalsowereassociatedwithlongerstaysintheunit AmJCritCare 2008 17 408 415 原因分析 Factorsassociatedwithincreasedrisk 疼痛 紧张 舒适改变是发生UEX的主要原因 占自行拔管的38 1 自行拔管中悲观 绝望等心理问题占9 6 31 0 原因分析 患者方面1 患者出现躁动 意识不清 谵妄 是另一原因 Moons等人对SICU CCU ICU和急诊科前瞻性研究中认为 GCS GlasgowComaScaleGCS 评估范围1 15分 昏迷指数越高 患者自我拔管的风险越高 1项调查显示 66 的患者在自行拔管时的GCS指数介于10 12分 Moons等报道 镇静程度较轻和GCS评分较高的病人是非计划性拔管的高发人群 原因分析 患者方面2 ICU的特殊医疗环境 限制探视制度都可能使患者产生紧张 烦躁 悲观 绝望等情绪 其结果是不配合治疗和护理 造成UEX事件的发生 舒适的改变 特别是疼痛亦是ICU患者经常伴随的症状 原因分析 患者方面3 Shu HuiYeh等人在文献中指出 疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的主要原因 我们的研究结果中UEX发生率高于其他同类研究 是因为插管疼痛的患者很少能适当地使用镇静剂 原因分析 患者方面4 插管方式 王晓弥等提出经鼻气管插管与经口气管插管相比 患者更不易耐受经口插管 经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低 未持续使用镇静剂 多篇文献报道 未及时持续使用镇静剂或镇静不到位的患者拔管率高 原因分析 医护方面1 未采取适当有效的肢体约束 多篇文献报道 因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的16 8 90 32 意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者 部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感 甚至擅自解除约束 而引起患者自行拔管 原因分析 医护方面2 有研究认为约束可以造成患者压力和焦虑 是导致UEX发生的风险因素 建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况 有研究表明 由于身体约束 使患者身心疲惫 产生气愤 易怒情绪 致使其行为失去理智 可能会增加重症患者的躁动使UEX事件上升 到底该怎样使用约束 有待进一步探讨 原因分析 医护方面3 useofrestraintsmightcauseanxietyandincreasethepossibilityofunplannedextubationAmJCritCare 2008 17 408 415 原因分析 医护方面4 医疗护理操作不当 翻身或更换体位 口腔护理 搬运患者过程中 护士在进行护理操作时未妥善固定好导管 气管插管缺乏有效固定 病人因出汗 口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性 无法起到固定作用 原因分析 医护方面5 护士知识 经验不足 巡视不及时 方力争等的研究发现 在116例UEX患者有76例发生在实习护士班上 与工作强度无关 而与年轻护士缺乏经验 在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关 多篇文献提出护士忽视睡眠状态患者所存在的意外拔管的危险 因而主动巡视不够 原因分析 医护方面6 Thenurseshadlessthan2yearsofworkexperience thestudybyYehetalisthattheunplannedextubationoccurredmostoftenwheninexperiencednurseswerecaringforpatients 原因分析 医护方面7 机械通气模式不合理 机械通气模式不合理 造成患者过度烦躁 发生自行拔管 原因分析 医护方面8 医生未及时拔管 英国的前瞻性研究显示 在46例UEX患者中 18例未重新插管 他们正准备脱机 说明这些患者理应较早由医务人员拔管 国内的研究也提示撤机过程中发生UEX的患者大多可以更早拔管 原因分析 医护方面9 Razek等9人对SICU1178例气管插管的患者进行回顾性调查发现 18个月期间发生了61次UEX 64 的患者不需要再插管 33例是在脱机的时候 其中5 需要再插管 总体计算85 是在脱机过程中发生的 不需要再插管 因此 在最佳脱机预案指导下适时脱机是减少机械通气时间 降低住院花费和减少UEX发生的重要措施之一 原因分析 医护方面10 74 UEXwereattheweaningperiodNoninvasivepositivepressureventilationinunplannedextubatoin AnnalsofThoracicMedicine Vol4 Issue1 January March2009 原因分析 医护方面11 对于发生UEX的患者要及时吸出口咽部分泌物 吸氧 同时决定是否需要重新气管插管 无创机械通气 一旦判定不需要立即重新气管插管 应早期及时应用无创机械通气 NIPPV UEX的紧急处理 1 NIPPV可以通过改善通气和换气 提供一定的呼吸支持 降低呼吸功耗 能成功地用于多种原因引起的急性呼吸衰竭 使部分患者避免再插管 一些研究也证实 UEX后发生呼吸衰竭 特别是存在高碳酸血症者 无创正压通气支持是有益 UEX的紧急处理 无创机械通气 Noninvasivepositivepressureventilationinunplannedextubatoin Atotalof15patientswhodevelopedUEXwereincludedinthestudy Elevenohthepatients 74 UEXwereattheweaningperiod NPPVwassuccessfulin10 91 andonlyone 9 wasreintubatedduetothefailureofNPPV AnnalsofThoracicMedicine Vol4 Issue1 January March2009 发生UEX后多数患者需要重新插管 快速重建人工气道 再实施机械通气辅助 可降低死亡的危险性 但仍可能发生重要脏器的受损 以至功能衰竭 UEX的紧急处理 重新插管 Noninvasivepositivepressureventilationinunplannedextubatoin Theremainingfourpatients 26 hadpneumoniaandnoneofthemwereattheweaningperiodatthetimeofextubationaremetshouldbeintubatedimmediately AnnalsofThoracicMedicine Vol4 Issue1 January March2009 立即通知医生 在医生到来之前可采取用面罩高流量吸氧 也可用面罩接袋一阀一呼吸囊 俗称皮球 对患者进行辅助呼吸 医生到达之后 通常先判断患者自主呼吸和缺氧状况 再决定是否需要建人工气道 严密监测 发生UEX的患者更需要持续监护 直至康复 护士应严密观察生命体征 尤其是呼吸频率 节律 呼吸 方式 心率 血压 以及有无出汗 紫绀 呼吸窘迫等情况 多数发生UEX患者因痰液引流不畅而导致再插管 引流 雾化稀释痰液 鼓励患者有效咳嗽 或经鼻 经口插入吸痰管吸引 严密监测 规范护理操作积极完善各项制度 加强护患沟通 规范约束制度 有效的导管固定方法 加强低年资护士的培训 预防措施 镇静药物的使用 加强沟通 做好心理护理 有研究表明对有插管或使用呼吸机的患者经常提出问题 如冷 热 呼吸费力 疼痛 大小便 卧位不适 胸闷等 以点头或摇头表示是与不是 或将患者常见问题做成文字昔片或图案卡片拿给患者看 让患者指出想要表达的意思 可以取得较好的沟通效果 有效的插管固定 正确固定气管插管和气管切开导管 每班检查并及时更换固定胶布或固定带 还有研究发现 采用口导管保护套固定效果较好 使气管插管患者发生UEX明显下降 气管插管固定器 注意气囊情况 气管插管带充气套囊时 要特别测量并记录气管插管的外留长度 若外留部分变长说明导管有部分脱出 外留部分变短说明有下滑 要及时复位 有条件进行气囊压力的监测 以能带动呼吸器并保证预定潮气量为宜 避免压迫气道黏膜形成溃疡或造成套囊破裂 常用约束工具 常用约束工具 常用约束工具 合理使用镇静剂 对于长期留置气管插管的患者或躁动的患者 遵医嘱及时合理地使用有效的镇静剂 如异丙酚 咪达唑仑 可以防止呼吸机拈抗 减轻患者的不适感 减少呼吸肌做功而有利于治疗 对于术后疼痛 心情紧张 不耐受气管插管 以及对被动体位不适的患者 应及早使用镇静 镇痛或肌松剂 从而消除术后疼痛 使患者感觉舒适 RAMSAY镇静评分 及时有效的肢体约束 及时有效的肢体约束应用适当有效的约束可以阻止UEX的发生 护士应在充分评估插管患者耐受程度的基础上 对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者给予肢体约束 PhysicalRestraints Unplannedextubationusuallyoccurswhenapatientmoveshisorherhandtoreachandpulloutthetube A30 elevationoftheheadofthebediscommontoavoidaspirationandpromoteventilation InfluenceofPhysicalRestraintonUnplannedExtubationofAdultIntensiveCarePatients AmJCritCare 2008 17 408 415 PhysicalRestraints however suchelevationincreasesthechanceofunplannedextubation Researchershavesuggestedthatapatient shandsshouldbekeptatleast20cmawayfromthetubes andavoidingthehead uppositionmightpreventunplannedextubation InfluenceofPhysicalRestraintonUnplannedExtubationofAdultIntensiveCarePatients AmJCritCare 2008 17 408 415 规范护理操作程序加强巡视 使用呼吸机的患者在翻身 吸痰时至少应有两人合作 保持头颈部与气管导管活动的一致性 更换体位时先摆正头位再转动躯体 翻身时将气管插管与头部一起转动 动作不可过猛 加强业务学习提高护理质量 对护理人员进行专业培训后意外拔管的发生率明显下降 培训内容包括护士对UEX的认知 患者情况的评估技巧 UEX的相关护理对策 加强护理质控管理 提高护士责任心 适时拔管撤机 避免不必要的拔管延迟 对有拔管指征的患者及时拔管 拔管的指征为 生命体征稳定 意识清楚 自主呼吸有力 无心肺等重要脏器并发症 带管吸氧1h SaO2维持在98 100 血气分析结果正常 发生时间 2010 3 120 30 00护士年届 20073月1日晚上8时30分 患者气管插管 双手约束 异常烦躁 责任护士汇报医生后遵医嘱准备使用力月西镇静 在工人取药途中患者自行拔除气管插管 当时SPO298 立即予呼吸皮囊加压给氧 再次气管插管 经过顺利 患者生命体征平稳 案例分析 案例1 原因分析 1 病人神志清楚 异常烦躁2 约束不当3 护士预见性防御不够 缺少经验4 患者烦躁 未及时采取镇静措施 科室无备用药5 该病人当天早上气管插管 与病人交流沟通不够事件后果 患者自行拔除后立即皮囊加压给氧后重新置入气管导管 SPO299 100 三天后脱机成功 拔除气管插管无不良后果发生 案例分析 案例1 发生时间 2010 3 2616 51 00护士年届 2003患者胸腹部手术后半卧位休息 床头抬高30度 芬太尼12ug h镇痛 偶躁动 予心理安慰 患者配合治疗 16时51分护士在邻床换液体时 患者头及上身抬起 左手迅速拔除气管插管 此时双手约束带在位 立即面罩吸氧 通知医生 DXM5mgIV 患者呼吸平稳 SPO2100 ABG和SPO2均正常 发音正常 未重置气管插管 案例分析 案例2 原因分析 1 因考虑该患者根据病情需早期拔管 故未使用镇静剂 2 患者半卧位治疗体位 缩短了双手和口插管的距离 加大患者自行拔管的风险 事件后果 患者自行拔除后无不良后果出现 未出现气道损伤 SPO299 100 生命体征稳定 未重置插管 案例分析 案例2 发生时间 2010 4 1612 50 00护士年届 2008患者10AM停力月西泵 呼吸机试脱机改插管内吸氧 12 50分因约束带不够紧手脱出而自行拔除气管插管 立即给予储氧面罩吸氧并通知医生 处理即予以地塞米松针10mg静推 严密观察病情 并给予病情记录 案例分析 案例3 原因分析 1 患者停用镇静药后评估不及时2 约束带不当3 护士巡视不及时事件后果 患者自行拔除后无不良后果出现 未出现气道损伤 SPO299 100 生命体征稳定 未重置插管 案例分析 案例3 Self extubationoccursdespitetheuseofsedationandrestraints Inthisstudy 82 ofunplannedextubationsoccurredinpatientswithphysicalrestraints Currently useofawristbelttiedtothebedsiderailingisthemostcommonmethodofrestrainingpatients ACase ControlStudy InfluenceofPhysicalRestraintonUnplannedExtubationofAdultIntensiveCarePatients AmJCritCare 2008 17 408 415 医护合作减低UEX的发生 1CU气管插管病人非计划性拔管是全球ICU医护人员关心的问题 它延长ICU天数 增加ICU病人住院费用 亦增加ICU护理工作量 非计划性拔管相关因素与病人的诊断 意识状态 呼吸机参数 镇静状况等多种因素有关 因此单从护理方面难以有效减低其发生率 FOCUS PDCA程序运用科学的方法分