血液科病例模板

病例 1 患者 男 18 岁 因反复头晕 乏力 2 年 加重 3 个月入院 患者 2 年前无明 显诱因出现疲乏 无力 渐头晕 活动后心悸 气促 在当地医院做检查 Hb62g L 服铁 剂 叶酸治疗 3 周 上述症状有改善 血红蛋白上升至 100g L 自行停药 1 年前又出 现上述症状 经服铁剂 2 个月症状有所改善 3 个月前再次出现头晕 乏力 面色苍白 上三楼感心悸 气喘 无发热 无身目黄染 无皮肤出血点 为进一步诊治收入院 食欲 尚好 小便无异常 大便成形 每日一次 未留意过大便的颜色 体重无下降 既往史 个人史 家族史无特殊 体检 体温 36 度 脉搏 90 次 分 呼吸 17 次 分 血压 120 80mmHg 神情 发育正常 营养中等 中度贫血貌 皮肤无出血点 浅表淋巴结无肿 大 眼结膜苍白 巩膜无黄染 颈软 甲状腺不大 双肺无异常 心率 90 次 分 各瓣膜 未闻及病理性杂音 腹软 无压痛 肝脾未触及 无包块 肠鸣音正常 辅助检查 12 9 血常规 RBC3 5 10 LHb61g LMCV67 2fl MCH24 2pg MCHC280g L WBC4 10 L 分类 9 正常 PLT120 10 L 网织红细胞 0 012 尿常规正常 便常规 潜血 肝功能 肾功能正常 胸片 心肺正常 腹部 B 超 肝脾 双肾无异常 思考题 1 本例初步诊 断是什么 缺铁性贫血 病例 2 患者 男 61 岁 因面色苍白 乏力 消瘦 4 个月入院 患者 4 个月前无诱因 出现面色苍白 乏力伴头晕 食欲减退 消瘦 活动后感症状加重 服中药效果欠佳 3 天前在当地医院检查血象显示全血细胞减少 4 个月来体重下降 10 公斤 既往史 个人 史 家族史无特殊 体格检查 体温 36 度 脉搏 94 次 分 呼吸 19 次 分 血压 110 70mmHg 发育正常 营养中等 中度贫血貌 神情 全身淋巴结无肿大 结膜苍白 巩 膜无黄染 镜面舌 颈软 气管居中 甲状腺不大 胸骨无压痛 双肺呼吸音清 心界不 大 心率 94 次 分 心律整齐 各瓣膜未闻及病理性杂音 腹软 无压痛 肝脾未触及 无病理反射 双下肢无浮肿 辅助检查 血常规 WBC2 6x109 LHb68g L RBC1 54 1012 平均红细胞体积 138 2fl 平均红细胞血红蛋白 44 2pg 平均红细胞血红蛋白浓度 342g LPLT41 10 9 L 网织红细胞 0 018 血细胞压积 0 21 思考题 1 本病例最可能的 诊断是什么 巨幼细胞性贫血 病例 3 患者 男 12 岁 因皮肤瘀点 瘀斑 10 天 伴发热 咽痛 5 天入院 10 天前 无明显诱因出现足背部 手 上肢 躯干 头面部皮肤出血点 当时未注意 5 天前始渐 出现鼻出血 牙龈出血 肉眼血尿 暗红色大便 成形 每日 1 次 同时发热 体温 39 度 伴咽痛 无咳嗽 胸痛 无尿频 尿急 在当地就诊 血象血红蛋白 96g L 红细胞 12 9 93 38 10 L 血小板 3 0 10 L 白细胞 1 0 10 L 为进一步诊治转来我院 体 格检查 体温 39 5 度 脉搏 95 次 分 呼吸 20 次 分 血压 110 70mmHg 发育正常 营养中等 急性病面容 贫血貌 神清 全身皮肤瘀点瘀斑 浅表淋巴结无肿大 结膜苍 白 颈软 气管居中 甲状腺不大 胸骨无压痛 双肺呼吸音清 巩膜无黄染 咽充血 心界不大 心率 95 次 分 心律整齐 心尖区可闻及 级收缩期杂音 腹软 无压痛 肝脾未触及 无病理反射 双下肢无浮肿 辅助检查 9 血常规 白细胞 1 2 10 L 分类淋巴细胞 L 91 2 中性粒细胞 4 N 血红蛋白 87g L 12 9 红细胞 3 02 10 L MCV82 2fl MCH30 2pg MCHC362g L 血小板 3 10 L 网织红细胞 0 001 血 细 胞 压 积 0 214 铁 蛋 白 572 60ug L16 4 323 00ug L 维 生 素 B12 为 595 4ng L187 1059ng L 叶酸 5 5pg L2 9 18 7pg L 尿常规 尿潜血 尿胆原 尿 红细胞 大便常规阴性 肝功能 肾功能正常 血细菌培养阴 尿蛋白 性 B 超 肝 胆 脾未见异常 思考题 1 本例最可能的诊断是什么 再生障碍性贫血 病例 4 患者 男 18 岁 学生 因颈部结节 20 天 牙血 下肢皮肤瘀点 面色苍白 1 周入院 患者于 20 天前发现颈部结节 1 周后出现牙血 下肢皮肤瘀点 面色苍白 乏 力 无鼻血 无咳嗽 无关节痛 近 5 天低热 盗汗伴头痛入院治疗 无呕吐 大小便正 常 体重无明显减轻 过去史 无特殊 体格检查 体温 37 5 度 呼吸 24 次 L 脉搏 88 次 分 血压 135 85mmHg 神志清醒 发育正常 营养中等 面色苍白 腹部及下肢可 见散在出血点 1cm 1 2cm 质中 无压痛 五官端正 巩膜无黄染 瞳孔等大 舌伸居 中 颈软 胸骨压痛 心率 88 次 分 心律整齐 心尖区可闻及 级吹风样收缩期杂音 肺无异常体征 腹软 肝肋下 2cm 质中等 脾肋下 3cm 无病理性神经反射 12 9 实验 室检查 血红蛋白 64g L 红细胞 2 6 10 L 白细胞 32 10 L 原淋巴细胞 19 幼 9 淋巴细胞 32 淋巴细胞 30 血小板 19 10 L 尿 粪常规阴性 肝肾功能正常 胸片 示上纵隔影增宽 心电图正常 腹部 B 超 肝脾增大 未见占位性病变 腹膜后淋巴结不 大 骨髓象 增生极度活跃 以淋巴细胞系统为主 原淋巴细胞 21 幼淋巴细胞 50 淋 巴细胞 18 此类幼稚细胞大小不一 核形不规则 部分有凹陷 核仁无或 1 2 个 胞浆 量不多 无空泡 红系列 8 5 全片见巨核细胞 1 个 血小板较少 原 幼淋巴细胞过氧 化酶 6 化学染色反应阴性 脑脊液检查压力 80 滴 分 白细胞数 20 10 L 找到幼稚细 胞 思考题 1 本病例最可能的诊断是什么 急性淋巴细胞白血病合并中枢神经系统白血病 病例 5 患者 男 33 岁 因发热 颈部 腹股沟淋巴结进行性肿大 3 个多月入院 患者 3 个月前发现颈部两侧及腹股沟两侧有数个如花生米大小的肿块 无自觉痛 无压痛 未 引起注意 此后上述部位的肿块逐渐增大 伴发热 乏力 头晕 自服退热药或泼尼松可 暂时退热 曾在当地就诊 予抗生素 皮质激素 退热药等治疗 但肿块继续增大 发热 不退 为进一步诊治收住院 起病以来无咳嗽 咳痰 胸痛 无鼻塞 鼻出血 耳鸣 无 腹痛 腹泻 呕吐 无浓茶尿 黑便 无尿频 尿急 尿痛 食欲尚可 但体重减少 5kg 体格检查 体温 38 2 度 呼吸 23 次 分 脉搏 90 次 分 血压 130 80mmHg 神 清 发育正常 营养中等 轻度贫血貌 左颈后可触及 3 个肿大的淋巴结 最大者如鸽蛋 大 最小者如花生米大 质硬 无压痛 表面光滑 可移动 双侧腹股沟及股三角也可触 及过个肿大 自黄豆大至龙眼大 的淋巴结 物理性状同上 头颅 五官无异常 巩膜无 黄染 颈软 无颈静脉怒张 甲状腺不大 气管居中 胸腺无畸形 胸骨无压痛 肺无异 常体征 心率 90 次 分 心律整 无明显杂音 腹平软 全腹无压痛 肝肋下未触及 脾 肋下 3cm 质软 无压 12 9 痛 肠鸣音正常 红细胞 3 4 10 L 血红蛋白 100g L 白 细胞 5 2 10 L 分类正常 血 9 小板 180 10 L 肝肾功能无异常 大小便常规正 常 肝炎系列检查全部阴性 血糖 5 4mmol L 血钠 钾 钙 氯 总 CO2 BUN 肌酐均 正常 心电图正常 X 线胸片示心肺纵膈未见异常 腹部 B 超示脾肿大 肝胆胰未见异常 未见腹膜后淋巴结肿大 骨髓检查示大致正常骨髓象 乳酸脱氢酶 2275U L 血清总蛋白 56g L 白蛋白 33g L 球蛋白 23g L 思考题 1 本例最可能的诊断是什么 淋巴瘤 病例 6 患者 男 16 岁 因皮肤瘀点 瘀斑 10 天 腹痛 2 天入院 患者 10 天前始无 明显诱因双下肢皮肤反复出现瘀点 瘀斑 呈对称性分布 瘀点为紫红色 大小不一 逐 渐增多 延及躯干和上肢 部分融合成片 高出皮肤 伴轻微瘙痒 2 天前出现腹部剧痛 以脐周明显 伴恶心 呕吐及腹泻 大便暗红色 每天 3 次 无里急后重 今为进一步诊 治来我院 起病以来无畏寒 发热 无面色苍白 头晕乏力 无骨关节痛 腰痛 浮肿等 饮食 睡眠欠佳 体重无 明显改变 既往史 起病前一周曾患感冒 已愈 无药物及食 物过敏史 个人史 家族史无特殊 体格检查 T 37 4 R21 次 分 P100 次 分 BP120 80mmHg 神请 发育正常 营养中等 自主体位 检查合作 全身皮肤和粘膜未见 苍白 黄染 躯干 四肢皮肤见散在分布的出血点 两侧对称分布 稍隆起 红色 压之 不退色 尤以四肢远端为多 部分融合成片 浅表淋巴结不大 头颅五官无异常 颈软 甲状腺不大 气管居中 胸骨无压痛 心肺未见异常 腹平软 脐周压痛 无反跳痛 未 触及包块 肝脾肋下未触及 无移动性浊音 肝肾区无叩痛 肠鸣音活跃 四肢关节无红 肿畸形 下肢无浮肿 生理反射存在 无病理反射和脑膜刺激征 实验室检查 RBC 4 51012 L Hb126g L WBC 4 8109 L 分类正常 PLT 170109 L RBC 尿蛋白 凝血酶原时间 部分凝血活酶时间 其余阴性 粪潜血 纤维蛋白原定量均正常 肝 肾功能检查正常 思考题 1 本例最可能的诊断是什么 2 过敏性紫癜混合型 病例 7 患者 女 36 岁 因皮肤瘀斑 牙龈出血 1 个月 月经过多 1 天而入院 患者 入院前 1 个月出现双下肢皮肤散在瘀点 瘀斑 牙龈轻微渗血 当时未予注意 继后 双 上肢与躯干皮肤也出现瘀点 瘀斑 入院前一天患者月经来潮 量较以前明显增多 门诊 查血象 Hb 126g L WBC 8 6109 L PLT 19109 L 即收入院 既往无特殊服药 理化 物质接触史 无特殊病史 体格检查 T 36 8 P 82 次 分 R 20 次 分 BP 110 70mmHg 神志清楚 全身皮肤散在分布大量鲜红色或暗红色的瘀点 瘀斑 浅表淋巴 结未触及 睑结膜无苍白 巩膜无黄染 牙龈有少量渗血 胸骨无压痛 双肺呼吸音清 心率 82 次 分 心律齐 腹软 无压痛 肝脾未触及 关节无肿胀及畸形 神经系统检查 无异常 辅助检查 血象 Hb125g L RBC 4 141012 L WBC 10 5109 L 分类 中性粒细胞 67 嗜酸性粒细胞 16 淋巴细胞 10 PLT 16109 L 胸部 X 线 心电图检查正常 腹部 B 超 肝脾不大 思考题 1 本例最可能的诊断是什么 特发性血小板减少性紫癜 病例 8 患者 女 20 岁 因怕热 多汗 心悸 消瘦 2 月余入院 患者 2 个月前无明 显诱因出现怕热 多汗 心悸 消瘦 2 个月来体重减轻约 10kg 易怒 失眠 思想不集 中 记忆力减退 伴心悸 胸闷 气短 活动后明显 患者自发病以来 精神 体力差 多食 消瘦 睡眠差 大便次数增多 3 次 天 为不成形糊状便 小便正常 停经半年余 既往史 否认肝炎 结核病史 体格检查 T 38 3 P130 次 分 R