肩峰下撞击综合症-总结

1 6 肩峰下撞击综合征肩峰下撞击综合征 20 世纪 80 年代以前 肩峰下撞击综合征 subacromial impingement syndrome SIS 被称为撞击综合征 impingement syndrome 1909 年 Goldthwait 首先使用了 撞击 一词 但此 后很长时间 入们认为撞击发生在肩峰外端甚至整个肩峰 直到 1972 年 Neer 通过尸体解剖和临床研究 提出肩峰下撞击综合征的 概念 并沿用至今 1 病因 SAIS 与肩袖损伤是引起肩关节疼痛最常见的 2 个重要病因 肩峰下间隙又被称为 第二肩关节 它的上界由肩峰 喙突 喙 肩韧带及肩锁关节构成 下界是肱骨头 间隙内包含冈上肌腱 冈 下肌腱 二头肌腱长头 喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构 各种原因 导致肩峰下间隙体积减小 内容物体积增大 均可导致肩峰下撞击 综合征 Neer 等认为肩峰下撞击综合征系肩部前屈 外展或内旋时 肱骨大结节与喙肩弓反复撞击 导致肩峰下滑囊炎症 肩袖组织退 变 甚至撕裂 以及二头肌腱长头的病变 引起肩部疼痛 活动障 碍 Morrison 等通过临床观察发现随着年龄的增加 与三角肌相比 肩袖肌力的下降更为明显 肩部外展时 肩袖对肱骨头的压抑力量 2 6 下降 肱骨头上移 肩峰下间隙变窄 肱骨头反复与肩峰前缘撞击 而致 还有一些学者指出盂肱关节不稳会导致肩峰下撞击 他们认 为 关节过度松弛会导致肱骨头上移 与肩峰发生撞击 尤其常见 于从事肩部训练的运动员 如游泳 棒垒球的投手等 2 分型 广义的肩部撞击综合征包括以下三型 肩峰下撞击综合征 发 生于肩峰下间隙 即由喙肩弓和肱骨头上部 肱骨大结节形成的间隙 以 冈上肌腱损伤为主 喙突下撞击综合征 发生于喙突下间隙 由喙突 和肱骨小结节形成 可损伤肩胛下肌腱 喙肱韧带和肱二头肌长头 腱等结构 内撞击综合征 发生于冈上肌腱 冈下肌腱和关节盂 唇 后 上方之间 狭义的肩部撞击综合征指的是肩峰下撞击综合征 根据 肩袖组织的损伤情况 Neer 将肩峰下撞击综合征分为三期 期为 肩袖水肿出血期 期肩袖肌腱炎 期肩袖出现撕裂 依据核磁 共振及关节镜下表现进行分期 期 MR 检查未见异常 镜下见肩袖 上表面毛糙 喙肩韧带表面有磨损表现 期肩袖肌腱上表面部分 撕裂 喙肩韧带和肩峰下表面有撞击磨损表现 期肩袖出现全层 撕裂 肩峰形状为二型或三型 3 发生机制 3 6 对于肩部撞击的产生机制一直存在争议 一种观点认为肩峰形 态的异常是造成肩部撞击的主要原因 Neer 根据尸体解剖的结果得 出三种不同解剖形态变异 扁平 I 型 弯曲 II 型 及钩状 III 型 并 指出其中肩袖损伤在钩型肩峰中的发生率更高 也有学者认为 肩峰 下骨赘及喙肩韧带的退变既是导致肩峰下间隙狭窄的原因也是撞击 造成的结果 这种以肩峰和喙肩弓的机械挤压导致撞击发生被称为 原发性肩峰下撞击 多发生于老年入 目前较多研究结果发现肩关节 不稳和撞击综合征关系密切 这一发病机制主要见于长期进行过顶 运动的入群 如投掷 游泳等运动员 由于关节反复处于活动度的极 限状态 引起关节囊及支持韧带的松弛 导致关节不稳 这些研究结 果从不同角度解释了肩部撞击发生的可能原因 所得共识是 当间隙 变窄和 或 内容物体积增大则可导致撞击发生 4 诊断 诊断肩峰下撞击综合征应结合病史 查体 X 线片 MRI 肩关 节造影以及术中的镜下病理改变等方面综合判断 疼痛和活动受限 是其主要症状 疼痛通常位于肩峰前外侧 可以放射至三角肌止点 区域 在肩前屈上举时加重 部分患者有夜间痛 由于疼痛 患肩 主动运动受限 但被动运动往往正常 Neer 撞击征 痛弧征及肩峰 前外缘压痛阳性率较高 前两项试验阳性说明肩峰下组织与喙肩弓 存在撞击 并引起疼痛 对诊断有重要意义 Nikolaus 等提出 满 4 6 足以下五项标准中的三项 可以诊断肩峰下撞击综合征 肩峰前 外缘压痛 上肢外展时痛弧征阳性 与被动活动相比 肩关节 主动活动时疼痛明显 Neer 撞击试验阳性 肩峰骨赘 肩袖部 分撕裂或全层撕裂 肩胛骨侧位 X 线片 冈上肌出口位 或 Y 位 能清晰显示肩峰形态 特别有意义的是 肩峰下表面的光整度 是 否存在骨赘以及肩峰下间隙的大小等都可在肩胛骨侧位 X 线片上清 晰地显示出来 这样肩胛骨侧位 X 线片就能对肩峰下撞击综合征提 出有力的诊断依据 关节造影 超声波 磁共振检查有助于肩袖撕 裂的诊断 磁共振还可估计肩锁关节情况 未融合的肩峰骨赘及肩 峰的侧方形态关节镜下肩峰下滑囊及喙肩韧带的病理改变有确诊价 值 5 治疗 包括非手术治疗和手术治疗两大类 绝大多数患者可通过保守治疗获得满意疗效 包括休息 冰敷 局 部封闭及增强肌力的训练 在病变早期应用非手术治疗是非常有效 的 保守治疗的时间应根据症状的严重程度 病入的职业和运动水 平来决定 至少应持续三个月 通常在半年左右 如果经正规保守治疗一个月无效者应该手术治疗 可采用手术 治疗 手术采用肩峰下间隙减压术 包括前肩峰成形术 肩峰下滑 囊切除 肩锁关节骨赘切除 如果肩锁关节退变严重 可行锁骨远 端切除 在上世纪 70 年代以前 由于认识的误区 肩峰成形的方法 5 6 是肩峰外端甚至全肩峰切除术 尽管缓解疼痛效果明显 但术后三 角肌力量明显减弱 影响正常功能 Neer 提出并采用切开手术前肩 峰成形术治疗肩峰下撞击征 切除喙肩韧带及肩峰前下部 增大肩峰 下间隙 消除了撞击因素 术后症状消失 功能改善 该手术成为治疗 肩峰下撞击综合征的标准手术 疗效满意 1985 年 Ellman 年首创关 节镜下前肩峰成形术来替代切开肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征 现关节镜肩峰下间隙减压术已替代了开放手术 成为治疗肩峰下撞击 综合征的首选方法 应该根据患者的具体情况 即损伤的分期和类型 以 及医生对关节镜技术掌握的熟练程度来选取选取开放手术还是关节 镜手术 1987 年 Ellman 首先报道了关节镜下肩峰下间隙减压术 ASD 此后 ASD 逐渐取代了切开肩峰成形术 成为治疗肩峰下 撞击综合征的首选方法 1 开放手术 应用改良肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征 术 中检查肩锁关节及肩峰下间隙 观察是否存在肩袖撕裂破损及肱二头 肌长头键损伤等情况 切除或切断喙肩韧带 将肩峰前三分之一下表 面作前厚后薄的楔形骨片切除 截骨量参照术前出口位片 术毕 再次 活动肩关节 检查撞击情况是否已完全解除 2 关节镜肩峰下间隙减压术 ASD 手术过程及技巧包括清除肩峰下滑囊 完全切除喙肩韧带以防术 后症状复发 切除肩峰及肩锁关节下的骨赘 肩峰前下部和外端下面 4 6mm 肩峰前下缘的切除应控制在 8mm 以内 手术可采用侧卧牵引 6 6 和半坐卧位两种体位 手术开始前用标记笔画出肩峰 肩锁关节 肩胛冈和喙突等解剖标志 然后在关节腔注入等渗盐水 40 60ml 常规后入路作盂肱关节腔检查 排除或治疗肩关节内病变 然后经后 入路镜入肩峰下间隙行 ASD 手术 1 经后入路镜入肩峰下间隙 观察肩峰下滑囊的炎症表现 2 肩峰外侧入路入刨刀及射频 切 除肩峰下滑囊 暴露肩峰下表面 喙肩韧带及肩锁关节下表面 观察 肩峰下表面的撞击表现 明确肩峰内缘 前缘及外缘 检查肩袖有无 撕裂 3 射频切断或部分切断喙肩韧带并对出血点进行烧灼止血 4 外侧入路入镜探查肩锁关节 如果其下缘有悬垂骨赘 则从前入 路进