口腔病历模板

1 10 第 1 页 浅龋浅龋 患者赵某 女 35 岁 主诉 主诉 发现右下后牙变黑两天 要求补牙 现病史现病史 两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑 否认冷热刺激痛及自发痛 自觉影响美观 故今来诊要求补牙 检查检查 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑 探针可探入 表面粗糙 探诊无不适感 冷诊同对照牙 叩诊 龈缘少量软垢 色6 红 诊断 诊断 浅龋6 治疗 治疗 1 向患者交代病情 治疗计划及相关费用 患者知情同意 要求治疗 2 去腐后达釉质层 修整洞形 预备小斜面 隔湿干燥 自酸蚀 3M 纳米树脂充填 调合 抛光 6 医嘱 医嘱 近期可能有轻微不适 先勿用右侧咬硬物 若不适感明显 及时复诊 中龋中龋 患者赵某 女 35 岁 主诉 主诉 右下后牙进食甜食发酸一周 现病史现病史 一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软 晨起刷牙漱口时也偶有酸感 否认自发痛及夜间痛 今来诊求治 口腔检查口腔检查 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑 探针可探入 表面粗糙 探诊略有酸感 冷诊同对照牙 但冷水进入窝沟有轻微不6 适 叩诊 龈缘少量软垢 色红 诊断 诊断 中龋6 治疗 治疗 1 向患者交代病情 治疗计划及相关费用 患者知情同意 要求治疗 2 去腐净后达牙本质浅层 修整洞形 预备小斜面 隔湿干燥 自酸蚀 3M 纳米树脂充填 调合 抛光 6 医嘱 医嘱 近期可能有轻微不适 先勿用右侧咬硬物 若不适感明显 及时复诊 深龋深龋 患者赵某 女 35 岁 主诉 主诉 右下后牙喝冷水疼痛一周 不敢咬物两天 现病史现病史 一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛 吐出冷水后疼痛立即缓解 患者未进行治疗 两天前患者进食时右下后牙再次 疼痛 并且不敢再咬物 今来诊求治 口腔检查口腔检查 远中合面窝沟可见深大龋洞 内含大量软腐及食物残渣 探针探入有轻微不适 未探及穿髓孔 冷诊同对照牙 叩诊6 龈缘少量软垢 色红 X ray 示 远中龋坏透影未达髓腔 余未见异常 6 诊断 诊断 深龋6 治疗 治疗 1 向患者交代病情 治疗计划及相关费用 患者知情同意 要求治疗 2 去腐净后达牙本质深层 患者酸感明显 修整洞形 隔湿干燥下 Ca OH 2间接盖髓 玻璃离子垫底 自酸蚀 3M 纳米树脂6 充填 调合 抛光 医嘱 医嘱 近期可能有轻微不适 先勿用右侧咬硬物 患牙若出现疼痛或不适感明显 及时复诊 2 10 第 2 页 慢性牙髓炎慢性牙髓炎 患者赵某 女 35 岁 主诉 主诉 右下后牙有洞三个月 疼痛一天 现病史现病史 三个月前患者发现右下后牙有洞 时有食物嵌入洞内 并有少许不适感 患者自觉可以忍受 故未曾治 疗 后右下后牙逐渐出现咬合不适 傍晚症状更明显 晨起用凉水漱口也会有刺激痛 一天前患牙突然疼痛起来 故来诊求治 口腔检查口腔检查 远中合面窝沟可见深大龋洞 内含大量软腐及食物残渣 探针探入有轻微疼痛 未探及穿髓孔 冷6 诊较对照牙敏感 叩诊 龈缘少量软垢 色红 X ray 示 远中龋坏透影近髓腔 余未见异常 6 诊断 诊断 慢性牙髓炎6 治疗 治疗 1 向患者交代病情 治疗计划及相关费用 患者知情同意 要求治疗 2 去腐未净露髓 略扩大穿髓孔 隔湿干燥 慢失活剂覆盖 丁香油棉球 ZOE 暂封 6 医嘱 医嘱 一周后复诊继续治疗 近几天患牙可能有轻微不适 若出现疼痛或不适感明显 及时复诊 复诊 复诊 患牙无不适 继续治疗 检查检查 暂封物在位 叩 松 牙龈未见异常 6 处理 处理 去暂封 取失活剂 开髓 揭顶 探及 MB ML D 三个根管口 电测6 WL MB 18mm ML 17 5mm D 18mm 拔髓 x 手扩 EDTA 3 H2O2根管预备至 35 插主牙胶尖拍片示 达工作长度 隔湿干燥 封 FC 棉捻 X ZOE 暂封 医嘱医嘱 一周后复诊继续治疗 因 FC 刺激性大 且有半抗原性 故若有不适随诊 复诊 复诊 患牙无不适 继续治疗 检查检查 暂封物在位 叩 松 牙龈未见异常 6 处理 处理 去暂封 髓腔清洁 根管口无异物 隔湿干燥下 进口糊剂 牙胶尖冷侧压充填根管 X 拍片示 恰6 填 隔湿干燥 磷酸锌水门汀垫底 进口玻璃离子充填 调合 医嘱医嘱 充填体未完全固化 故 2 小时后再喝水 24 小时勿用右侧咬物 不适随诊 3 10 第 3 页 急性牙髓炎急性牙髓炎 患者赵某 女 35 岁 主诉 主诉 右下后牙疼痛三个月 疼痛加重三天 现病史现病史 三个月前患者发现右下后牙有洞 时有食物嵌入洞内 并有少许不适感 患者自觉可以忍受 故未曾治 疗 后右下后牙逐渐出现咬合不适 傍晚症状更明显 晨起用凉水漱口也会有刺激痛 三天前患牙疼痛加剧 夜 不能寐 今因剧痛而来就诊 自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛 口腔检查口腔检查 远中合面窝沟可见深大龋洞 内含大量软腐及食物残渣 探针探入有轻微疼痛 可探及穿髓孔 冷6 诊疼痛明显 叩诊 龈缘少量软垢 色红 X ray 示 远中龋坏透影达髓腔 余未见异常 6 诊断 诊断 急性牙髓炎6 治疗 治疗 1 向患者交代病情 治疗计划及相关费用 患者知情同意 要求治疗 2 2 利多卡因局麻下直接开髓 揭顶 探及 MB ML D 三个根管口 电测6 WL MB 18mm ML 17 5mm D 18mm 拔髓 x 手扩 EDTA 3 H2O2根管预备至 35 插主牙胶尖拍片示 达工作长度 隔湿干燥 封 FC 棉捻 X ZOE 暂封 医嘱医嘱 一周后复诊继续治疗 因 FC 刺激性大 且有半抗原性 故若有不适随诊 复诊 复诊 患牙无不适 继续治疗 检查检查 暂封物在位 叩 松 牙龈未见异常 6 处理 处理 去暂封 髓腔清洁 根管口无异物 隔湿干燥下 进口糊剂 牙胶尖冷侧压充填根管 X 拍片示 恰6 填 隔湿干燥 磷酸锌水门汀垫底 进口玻璃离子充填 调合 医嘱医嘱 充填体未完全固化 故 2 小时后再喝水 24 小时勿用右侧咬物 不适随诊 4 10 第 4 页 慢性根尖周炎慢性根尖周炎 患者赵某 女 35 岁 主诉 主诉 右下后牙反复肿痛一年 不敢咬物一个月 现病史现病史 患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛 口服消炎药 药名不详 后好转 此后每过 2 3 个月发作一次 均可在消炎治疗后好转 近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛 不能咀嚼 故患者来诊求治 既往史 三年前曾因 蛀牙 于外院行充填治疗 后充填物脱落 未再治疗 6 口腔检查口腔检查 远中合面窝沟可见深大龋洞 内含大量软腐及食物残渣 可探及穿髓孔 无探痛 冷诊无反应 叩6 诊 龈缘少量软垢 色红 颊侧前庭沟略红肿 扪诊有不适感 根尖部可见一窦道 6 X ray 示 远中龋坏透影达髓腔 远中根尖区可以大面积阴影 近中根根周膜略增宽 诊断丝检查影像指向远6 中根 余未见异常 诊断 诊断 慢性根尖周炎 根尖周脓肿 6 治疗 治疗 1 向患者交代病情 治疗计划及相关费用 患者知情同意 要求治疗 2 直接开髓 近中部位患者仍有疼痛感 2 利多卡因局麻下揭顶 探及 MB ML D 三个根管口 电测6 WL MB 18mm ML 17 5mm D 18mm 拔髓 x 手扩 EDTA 3 H2O2根管预备至 35 插主牙胶尖拍片示 达工作长度 隔湿干燥 封 FC 棉捻 X ZOE 暂封 医嘱医嘱 一周后复诊继续治疗 因 FC 刺激性大 且有半抗原性 故若有不适随诊 复诊 复诊 患牙无不适 继续治疗 检查检查 暂封物在位 叩 松 牙龈未见异常 6 处理 处理 去暂封 髓腔清洁 根管口无异物 隔湿干燥下 进口糊剂 牙胶尖冷侧压充填根管 X 拍片示 恰6 填 隔湿干燥 磷酸锌水门汀垫底 进口玻璃离子充填 调合 医嘱医嘱 充填体未完全固化 故 2 小时后再喝水 24 小时勿用右侧咬物 不适随诊 5 10 第 5 页 急性根尖周炎急性根尖周炎 患者赵某 女 35 岁 主诉 主诉 右下后牙疼痛一周 肿胀两天 现病史现病史 患者一周前右下后牙开始出现疼痛 不敢用右侧咀嚼 近两天来右侧面颊部肿胀 局部疼痛呈持续性跳 痛 全身乏力 口服消炎药未能缓解 故来诊求治 口腔检查口腔检查 远中合面窝沟可见深大龋洞 内含大量软腐及食物残渣 可探及穿髓孔 无探痛 冷诊无反应 叩6 诊 松动度 龈缘少量软垢 色红 颊侧前庭沟变浅 可扪及波动感 扪痛 牙髓电活力测试 12 14 12 16 6557666 右侧脸颊红肿 扪痛 测体温 38 WBC11000 mm3 X ray 示 远中龋坏透影达髓腔 根周膜略增宽 余未见异常 6 诊断 诊断 急性化脓性根尖周炎 6 治疗 治疗 1 向患者交代病情 治疗计划及相关费用 患者知情同意 要求治疗 2 直接开髓 揭顶 探及 MB ML D 三个根管口 15 扩大针疏通根管 见大量脓性分泌物渗出 髓66 腔开放 颊侧前庭沟处局麻下切开引流 Rx 头孢呋辛脂 0 125mg 8 sig 0 25mg bid po 甲硝唑 0 2mg 12 sig 0 4mg tid po 布洛芬缓释胶囊 0 3mg 2 sig 1 prn po 医嘱医嘱 一天后复诊继续治疗 若有不适随诊 复诊 复诊 患牙疼痛已明显好转 无其他不适 继续治疗 检查检查 髓腔开放 叩 松 前庭沟肿胀已明显消退 6 处理 处理 电测 WL MB 18mm ML 17 5mm D 18mm 拔髓 x 手扩 EDTA 3 H2O2根管预备至 35 插6 主牙胶尖拍片示 达工作长度 隔湿干燥 封 FC 棉捻 X ZOE 暂封 医嘱医嘱 一周后复诊继续治疗 因 FC 刺激性大 且有半抗原性 故若有不适随诊 复诊 复诊 患牙无不适 继续治疗 检查检查 暂封物在位 叩 松 牙龈未见异常 6 处理 处理 去暂封 髓腔清洁 根管口无异物 隔湿干燥下 进口糊剂 牙胶尖冷侧压充填根管 X 拍片示 恰6 填 隔湿干燥 磷酸锌水门汀垫底 进口玻璃离子充填 调合 医嘱医嘱 充填体未完全固化 故 2 小时后再喝水 24 小时勿用右侧咬物 不适随诊 6 10 第 6 页 慢性龈 缘 炎慢性龈 缘 炎 患者赵某 男 35 岁 主诉 主诉 牙龈经常出血 2 年 现病史现病史 患者两年来早晨刷牙牙龈出血 用清水漱口后可以停止 有时吃东西的时候也会出血 未感觉到有明显 的疼痛 患者感觉很苦恼 前来就诊 否认洁牙史 刷牙 2 次 天 每次 2min 横竖刷 既往史既往史 患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象 但症状较轻 否认药物过敏史 否认系统疾病史 个人史个人史 吸烟 4 年 每天大约 10 支 家族史家族史 父母身体健康 无其他疾病 口腔检查口腔检查 全口卫生状况差 软垢 色素 牙石 其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1 2 BI 普遍 2 4 PD 1 3mm 多颗牙龈缘及龈乳头色深红 肿胀 点彩消失 未探及松动牙 叩诊均未见异常 曲断示 牙槽骨形态尚可 齐釉牙骨质界水平 诊断 诊断 慢性龈缘炎 治疗 治疗 1 向患者交代病情 治疗计划及相关费用 患者知情同意 要求治疗 2 OHI 3 双氧水含漱半分钟 超声龈上洁治 3 双氧水冲洗 上碘甘油 医嘱 医嘱 半小时后再喝水 一周后复查治疗及患者维护效果 慢性牙周炎慢性牙周炎 患者赵某 男 35 岁 主诉 主诉 牙龈经常出血 2 年 现病史现病史 患者两年来早晨醒来枕头有血迹 刷牙牙龈出血 用清水漱口后可以停止 有时吃东西的时候也会出血 未感觉到有明显的疼痛 患者感觉很苦恼 前来就诊 否认洁牙史 刷牙 2 次 天 每次 2min 横竖刷 既往史既往史 患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象 但症状较轻 否认药物过敏史 否认系统疾病史 个人史个人史 吸烟 4 年 每天大约 10 支 家族史家族史 父母身体健康 无其他疾病 口腔检查口腔检查 全口卫生状况差 软垢 色素 牙石 其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1 2 BI 普遍 2 4 PD 3 4mm 多颗牙龈缘及龈乳头色深红 肿胀 点彩消失 未探及松动牙 叩诊均未见异常 曲断示 牙槽骨均吸收至根上 1 3 余未见明显异常 诊断 诊断 慢性牙周炎 治疗 治疗 1 向患者交代病情 治疗计划及相关费用 患者知情同意 要求治疗 2 OHI 3 双氧水含漱半分钟 超声龈上洁治 3 双氧水冲洗 上碘甘油 医嘱 医嘱 半小时后再喝水 一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗 7 10 第 7 页 牙周牙周 牙髓联合病变牙髓联合病变 患者赵某 女 35 岁 主诉 主诉 右下后牙反复肿胀疼痛一个月 加重 3 天 现病史现病史 患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛 自服头孢类抗菌药可暂时缓解症状 三天前患牙再次疼痛 经家 人建议今来诊求治 既往史 既往史 2 年前发现右下后牙有洞 常有食物嵌塞 未经治疗 后曾出现自发痛 夜间痛 不敢喝冷水 后来症状 略有缓解 患者便没有就医治疗 否认高血压 冠心病 糖尿病 肝炎等系统疾病病史 个人史 个人史 刷牙 2 次 天 每次 2min 横竖刷 吸烟 20 年 20 支 天 不饮酒 口腔检查口腔检查 全口卫生状况差 软垢 色素 牙石 其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1 2 BI 普遍 2 4 PD 3 4mm 多颗牙龈缘及龈乳头色深红 肿胀 点彩消失 近中深大龋坏 探痛 冷诊无反应 6 叩 近中 PD 10mm 龈沟可见淡黄色脓性分泌物 松 探针可探入根分叉 但不能穿通 线显示 线显示 牙槽骨均吸收至根上 1 3 近中牙槽骨吸收至根尖 1 3 根尖区骨质有透射影 根分叉区骨质见少6 量破坏 远中牙槽嵴高度正常 余未见异常 诊断 诊断 牙周 牙髓联合病变伴 根分叉病变6 治疗 治疗 1 向患者交代病情 治疗计划及相关费用 患者知情同意 要求治疗 2 开髓 揭顶 探及 MB ML D 三个根管口 电测 WL MB 18mm ML 17 5mm D 18mm 拔髓 x 6 手扩 EDTA 3 H2O2根管预备至 35 插主牙胶尖拍片示 达工作长度 隔湿干燥 封 FC 棉捻 X ZOE 暂封 3 OHI 3 双氧水含漱半分钟 超声龈上洁治 3 双氧水冲洗 上碘甘油 医嘱医嘱 一周后复诊继续治疗 因 FC 刺激性大 且有半抗原性 故若有不适随诊 复诊 复诊 患牙无不适 继续治疗 检查检查 暂封物在位 叩 松 牙龈未见异常 6 处理 处理 1 去暂封 髓腔清洁 根管口无异物 隔湿干燥下 进口糊剂 牙胶尖冷侧压充填根管 X 拍片示 6 恰填 隔湿干燥 磷酸锌水门汀垫底 进口玻璃离子充填 调合 2 碧蓝局麻下行牙周刮治术 3 双氧水冲洗 上浓台式液 6 医嘱医嘱 充填体未完全固化 故 2 小时后再喝水 24 小时勿用右侧咬物 患牙因为有牙周病变 故需一个月后复查 牙周情况 若仍有深袋 需行翻瓣术或牙半切术 不适随诊 8 10 第 8 页 智齿冠周炎智齿冠周炎 患者赵某 女 35 岁 主诉 主诉 右下后牙肿痛一周 开口困难两天 现病史现病史 患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛 不敢刷患侧牙 自服头孢类消炎药后略有缓解 但仍有肿胀 两天 前疼痛加剧 并且无法大张口 右侧面部自觉略肿 吞咽口水困难 估计来诊求治 全身情况 全身情况 患者神情较疲惫 但查体配合 对答确题 否认高血压 心脏病 糖尿病 肝炎及血液系统等疾病 口腔检查口腔检查 右侧面颊部皮温稍高 略肿胀 未扪及波动感 无扪痛 开口度约一指半 开口型 双侧颞下颌关 节动度一致 右侧颌下区可触及一 0 5x0 3cm 大小淋巴结 质软 无触压痛 近中阻生 远中龈瓣覆盖 红肿 可探及 8mm 深盲袋 内含大量食物残渣 并可见黄色脓性分泌物 有探痛8 及触压痛 叩 松 牙体完整 远中未探及龋坏 叩 松 牙龈略红 余未见异常 7 曲断示 近中前倾阻生 之间牙槽骨已吸收 远中未见龋坏透影 余未见异常 8877 诊断 诊断 近中阻生伴冠周炎8 治疗 治疗 1 向患者交代病情 治疗计划及相关费用 患者知情同意 要求治疗 2 清除盲袋内容物 3 双氧水 生理盐水交替冲洗盲袋 上碘甘油 特号线条 8 医嘱医嘱 半小时后再漱口 若情况明显好转 可观察 择期拔除 若症状仍较严重 明日复诊继续冲洗 若症状8 加重 则需输液抗炎治疗 盲袋切开 口外急诊外伤病历口外急诊外伤病历 2014 年 9 月 5 日 口腔科 主诉主诉 颏部外伤 1 小时 现病史现病史 患儿因被推倒摔伤颏部 当时神态清 渗出血较多 自述神志清晰 查体尚能合作 PE 颏部挫裂伤 伤口深及内侧骨壁 伤口长约 2cm 创缘不齐 外翻 创口内可见渗出物 外面有沙迹 未见 骨折征 Imp 颏部挫裂伤 Rx 局麻下清创缝合 T A T 皮试 T A T 1500iu im st 0 9 氯化钠注射液 100ml iv drip 头孢唑肟钠 1 0g iv drip 医嘱注意密切观察 9 10 第 9 页 前牙外伤露髓一次性前牙外伤露髓一次性 RCT 2006 5 23 主诉 右上前牙碰撞后摔断伴疼痛 2 小时 现病史 患者 2 小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断 当时即感疼痛难忍 遂来我院求治 既往史 否认重大疾病史 严重过敏史 传染病史 检查 2 牙冠切 13 斜折 可见露髓点 探痛明显 无明显松动 叩诊 牙龈未见撕裂及其他异常 拍片示 2 未见根折影像及其他异常 诊断 2 冠折露髓 治疗计划 一次性 RCT 桩冠修复 处理 2 局麻下开髓 拔髓 较完整成形 通根 测 WL 22m