宫颈癌筛查与诊疗新进展ppt课件.ppt

宫颈癌筛查 白家镇卫生院妇产科主任电话 主要内容 宫颈癌筛查的流程 宫颈癌筛查的意义 宫颈癌筛查的方法 1 2 3 我国重点防治的九大癌症之一 中华癌症预防与控制规划纲要2004 2010 WHO唯一推荐筛查恶性肿瘤 宫颈癌筛查 宫颈癌筛查的必要性 女性第二大常见恶性肿瘤全世界每年新病例数为56 5万发展中国家宫颈癌的发生率为发达国家6倍 有50 的病例发生在中国和印度中国每年新病例为18 15万中国每年有3万多的妇女死于宫颈癌发病增加及年轻化趋势 宫颈癌可以预防和治愈吗 子宫颈癌是第一个有望可以预防的妇科癌肿 WHO IARC 我们不可以阻断子宫颈癌的发生 但可以防止死于子宫颈癌 宫颈癌预防和治愈的可行性 宫颈癌预防和治愈的可行性 病因学的进展具备典型的相对缓慢的病理发展过程检查相对方便宫颈癌筛查 早诊早治方法的进展 宫颈癌预防和治愈的可行性 1 病因学的进展1977年 Laverty首先在电镜中观察到宫颈癌组织中HPV病毒颗粒ZurHausen确立HPV病毒与宫颈癌发病相关联 是目前所有癌症中唯一一种病因明确的肿瘤95 99 7 的宫颈癌感染高危型HPV病毒宫颈癌疫苗是人类开发出的第一种癌症疫苗 宫颈病变与HPV感染有什么关系 HPV致宫颈癌机理图 HPV感染 持续HPV感染 细胞分化异常CIN 高度CIN 宫颈癌 辅助致癌剂 免疫因素 宫颈病变与HPV感染的关系 HPV感染是宫颈癌发生的必要条件 其相对危险度或危险度比值比高达250 归因危险百分比超过95 HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌 HPV病毒学的基础知识 1 小环状双链DNA病毒2 直径50 55nm3 癌基因E6E7 HPV16 L1 主要衣壳蛋白 是疫苗的主要成分 L2 次要衣壳蛋白 是市售抗体的主要识别位点 E4 结合并破坏细胞角蛋白网 形成挖空细胞的外观 E2 负性调节E6和E7 维持凋亡和细胞周期的调控 通常在病毒发生整合 病毒整合时会破坏E2基因的结构 时失活 HPV的主要致癌基因E6通过抑制p53而阻断凋亡E7通过抑制pRB使细胞周期失控 X HPV病毒学的基础知识 目前世界上已发现的110余种HPV 大约35种型别涉及生殖道感染 约20种与肿瘤有关 根据不同型别HPV与癌发生的危险性高低分为高危型和低危型2种 性接触传播 丈夫阴茎HPV的存在可使妻子宫颈受染的危险增加9倍 相同的HPV亚型可以在性伴侣中检出 与此相反 处女通常检测不到HPV感染 直接皮肤接触 也被认为是主要的传播方式母婴传播 母亲生殖道的HPV感染也可以传播至她们的婴儿的口腔中 HPV病毒学的基础知识 HPV病毒学的基础知识 宫颈癌的预防性疫苗 在经历长达十多年的临床研究后 终获美国FDA批准上市 它包括已净化并且未激活的来自4种最常见的HPV类型的蛋白质 低危型HPV6 11型和高危型HPV16 18型 下生殖道HPV感染的干预治疗 HPV的感染是非系统性感染 只局限于最初的感染的部位 感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防线 主要由局部细胞因子和非特异性的效应细胞 如单核细胞 巨噬细胞和NK细胞 增强生殖道局部免疫力 可加速对HPV的清除用避孕套控制HPV在性伴间传播是有效和必要的 宫颈癌预防和治愈的可行性 1 病因学的进展1977年 Laverty首先在电镜中观察到宫颈癌组织中HPV病毒颗粒ZurHausen确立HPV病毒与宫颈癌发病相关联 是目前所有癌症中唯一一种病因明确的肿瘤95 99 7 的宫颈癌感染高危型HPV病毒宫颈癌疫苗是人类开发出的第一种癌症疫苗 宫颈癌预防和治愈的可行性 病因学的进展典型的相对缓慢的病理发展过程检查相对方便宫颈癌筛查 早诊早治方法的进展 HPV致宫颈癌进展示意图 8 10年 100 治愈 2 5年 死亡 正常 低度病变 高度病变 原位癌 侵润癌 宫颈癌预防和治愈的可行性 病因学的进展具备典型的相对缓慢的病理发展过程检查相对方便宫颈癌筛查 早诊早治方法的进展细胞病理学领域阴道镜分流技术HPV检测 第二代杂交捕获试验 HC一II 细胞病理学领域进展 1 TBS的回报方式 2 新柏氏薄层液基细胞学 TCT 1941年巴氏涂片法 Pap 90年代液基细胞学技术 LBC LBC已取代取代Pap 怎样能早期发现癌前病变怎样能早期发现子宫颈癌 宫颈癌防癌普查 宫颈癌筛查 细胞学 HPV 初筛 阴道镜 助诊 三阶梯筛查 1 2 3 组织学确诊 宫颈癌筛查 宫颈癌筛查方法 1 细胞学检查敏感度低 特异度高2 HPV DNA检测敏感度高 特异度低3 VIA VILI 宫颈癌筛查方法 膜式液基薄层细胞学 TCT TCT将检出率提高了60 左右目前全球运用范围最广 用于子宫颈癌癌前筛查最可靠和最成熟的方法之一被纳入卫生部 十年百项PCC项目之一 采样 漂洗 拧紧 记录 标本的采集 液基薄层细胞学 TCT 传统涂片 新柏氏涂片 宫颈癌筛查方法 1 细胞学检查敏感度低 特异度高2 HPV DNA检测敏感度高 特异度低3 VIA VILI HPV DNA检测HC II 核酸杂交检测 宫颈癌筛查方法 原理 在分子水平采用基因杂交 化学发光 信号放大的检测技术高危型 13种 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 68型低危型 5种 6 11 42 43 44型唯一获美国FDA认证可用于临床的HPVDNA检测技术 已获欧洲CE及中国SDA认证 HC2 HPV检测的特点 检测方法简单且效率高 高危HPV检测敏感度高 98 阴性预测值高 99 如HPVDNA检测阴性 该妇女在5 10年内患宫颈癌的机会几乎为零有统一的临床判定标准 1 0pg ml为阳性 重复性好操作不受采集样本的影响 不受操作环境的误差影响检测范围 可同时检测13种高危型 HPV分型检测应用 筛查阴道镜适应征ASCUS分层残留的预测指导疫苗的使用 1 欧洲妇产科传染科协会已将HPV的检测列为宫颈癌的普查项目 目前正在进行大规模评估 2 美国癌症协会也将HPV检测与TCT检查相结合用于30岁以上的妇女普查 两种检查均阴性 每3年复查1次 若HPV阳性 每1年复查1次 3 南非检测HPVDNA用于宫颈癌筛查的方法 发现HPV的敏感性相当于或优于细胞学检查 HPV分型检测应用 1 筛查 HPV分型检测应用 筛查阴道镜适应征ASCUS分层残留的预测指导疫苗的使用 HPV分型检测应用 2 阴道镜适应征 30妇女 细胞学未见上皮内病变和恶性细胞 HPV16 18 建议阴道镜检查 HPV分型检测应用 筛查阴道镜适应征ASCUS分层残留的预测指导疫苗的使用 HPV分型检测应用 3 ASCUS分层 ASC US病例的管理 6 12月后重复细胞学检查阴道镜检查 40 60 HPV DNA检测分层处理 HPV分型检测应用 筛查阴道镜适应征ASCUS分层残留的预测指导疫苗的使用 HoufflinDebangeVetalLEEP治疗205例CIN2或3的患者术前 HPV阳性94 1 术后 HPV阳性34 6 提示 治疗后HPV仍为阳性 复发的可能性大GynecolOncol2003 90 3 287 92 HPV分型检测应用 4 残留的预测 HPV分型检测应用 筛查阴道镜适应征ASCUS分层残留的预测指导疫苗的使用 北京市正常人群 HPV DNA 23 9 HR HPV 19 5 LR HPV 4 4 Mixed HPV 2 0 分布前10位的亚型 16 58 52 68 CP8304 31 33 59 18and11 国家十五科技攻关项目 HPV分型检测应用 5 指导疫苗的使用 面临的挑战合理有效的筛查方案 我国宫颈癌筛查指南性建议筛查对象 三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女筛查起始时间 经济发达地区25 30岁经济欠发达地区35 40岁高危人群适当提前终止时间 65岁 宫颈癌筛查方案 高危妇女人群 有多个性伴侣 性生活过早 HIV感染 HPV感染 免疫功能低下 卫生条件差 性保健知识缺乏 宫颈癌筛查方案 医生取材HPV检测 液基细胞学检查 TBS分级 最佳筛查方案我国经济发达地区和 或经济条件较好妇女 宫颈癌筛查方案 医生取材HPV检测 传统巴氏涂片 TBS分级 一般筛查方案我国中等发展地区妇女 宫颈癌筛查方案 醋酸或碘染色后肉眼观察 VIA VILI 基本筛查方案贫穷落后 卫生资源缺乏的地区 宫颈癌筛查方案 常用初筛流程 筛查后异常结果处理 1 阴道镜检查下宫颈活检有创操作 诊断工具 不是筛查 美国癌症协会2002年指南中指出 阴道镜是作为诊断工具 用于诊断早期流程中的细胞学或HPV DNA检测异常之后 而不是用于子宫颈癌的筛查 SaslowD CACancerJClin 2002 52 6 342 362 阴道镜检查的适应症 细胞学异常HPV异常VIA VILI 筛查后异常结果处理 必要时行宫颈管诊刮 宫颈LEEP甚至宫颈锥切病理学的结