电生理检查的适应症及禁忌症

1 10 心内电生理检查 适应症 心脏电生理检查适用于 1 确定房室传导阻滞的精确部位 2 鉴别异位激动的起源 如室上性激动与室性激动的鉴别 3 对预激综合征进行精确分型 4 检查窦房结功能 5 明确某些异位性心动过速的折返机制 6 对某些复杂的心律失常揭示发病的特殊机制及某些特殊 电生理现象 如隐匿性传导 空隙现象等 7 晕厥原因不明 8 心律失常考虑介入性治疗或植入起搏器 9 抗心律失常药物筛选或药理学研究 禁忌证 1 严重心功能不全 2 长 QT 间期且伴室性心动过速 3 全身感染 局部化脓 细菌性心内膜炎 4 出血性疾病和严重出血倾向 5 严重肝肾功能障碍 电解质紊乱 恶病质 6 不具备心电生理检查条件 2 10 用品及准备 电生理检查室的基本要求和设备 1 严格无菌的导管室 2 有电视监视器的 X 线机 3 多导电生理记录仪 4 多极电极导管 5 心脏监护仪和电复律设备 6 必要的急救药品和设备 1 导管电极 1 心内导管电极 在盲端导管的远侧装有白金电极环 宽2mm 电极间距离为10mm 记录希氏束图的通常用三极电导管 每个电极在导管内有一导线从导管尾端通出连接记录导线 导管 直径以7F 较为合适 如欲在心房 心室内同时进行刺激或记录 应另准备二极或四极导管 前者只作刺激或记录用 后者一对电 极作记录用 2 食管导管电极 为一特制的 Z 极电极导管 经鼻腔送 入食管 在距鼻孔35cm 左右 32 37cm 即达左心房水平 如再 向下送4 5cm 则电极达左室后壁水平 以上为可进行心房或心 室调搏的位置 2 放大器 3 10 前极必须用浮地式隔离放大器 希氏束电图及其他部位心内心电图放大器有关指标 项目希氏束放大器其他部位心内心电图放大器 频率范围 35 500Hz0 05 100Hz 输入阻抗 5M 5M 放大倍数 5 103 2 1047 103 1 2 104 输入电流 10 9A 10 9A 共模抑制比 86db 80db 本机噪声 5 V P P 30 V P P 输入信号幅度 80 100 V P P 3 10mV P P 输出幅度0 5 2V P P 2 8V P P 镉 镍蓄电池 供电 12 5V12 5V 3 示波器 多导程示波器 与记录仪的导程相同 其移动速度自25 200mm s 检查时连续监测 4 多道生理记录仪 以16道以上较为合适 记录希氏束图时为保证各间期测量数 值的准确 应用时记录体表心电图3个导联 如 aVF V1或 如果同时要记录右房上部 冠状静脉窦 右心室 4 10 等各部电位 还需加用各自的心内记录导联 记录时走纸速度多 用100 200mm s 5 磁带记录及回放装置 将磁带记录仪与放大器 示波器 记录仪连接 使检查全程 的心内信号储存于磁带内 回放显示时择需要部分进行记录 如 此则可较快速完成检查并大量节省记录纸张 但此项设备并非绝 对必要 6 程控刺激器 programmable stimula tor 如在记录希氏束图后 要检查窦房结功能 测定心肌不应期 诱发心动过速等 则需此项设备 此实为一特殊的脉冲发生器 其特点为可以在感知自然心律或起搏心律的基础上施加程控刺激 现举 Metronic5325程控刺激器有关指标如下 程控心率调节范 围 S1 S1 200 1999 1ms S1 S2 2 999 1ms S2 S3 2 9 99 1ms 迟延时间 0 9 0 1ms 输出脉冲 宽度 1 8 0 2ms 幅度范围0 1 20mA 10 敏感度 校正信号 15ms 正弦方波 调节范围0 5 10mV 直流供电 9V 当通过食管电极进行心房或心室起搏时 常用脉宽10 20ms 的刺激 使起搏阈值在10mA 以下 30 40V 达左心房部位 如 再向下送4 5cm 则电极到达左室后壁部位 上述两个部位可进行 心房或心室的调整与心电记录 5 10 方法 1 基本技术 2 导管技术经皮穿刺左锁骨下静脉或左上肢贵要静脉 把电 极导管放置冠状静脉窦 记录左心电活动 经右股静脉穿刺 电 极导管放置高右房 希氏束和右室心尖部分别记录高右房 低右 房 希氏束和右室的电活动 3 常用起搏与刺激程序 1 分级递增刺激 先由比患者固有心率或基础心率快 10 20次 分的频率开始起搏 然后每级递增起搏率10次 分 每 次持续时间30秒至1分 直至出现2 1房室传导阻滞 以后测定 窦房结恢复时间 SNRT 房室传导文氏阻滞点及2 1阻滞点的 确立 2 心房及心室程控期前刺激 程序早搏刺激法 程控 输入一个或多个期前刺激 进行程序扫描 本法应用测传导系统 的不应期 诱发或终止室上性及特发性室性心动过速 对预激综 合征附加束的确诊 阐明房室结双径路及揭示房室传导裂隙现象 3 连续递增刺激 使用较低频率开始起搏 继而缓慢地 逐渐递增起搏率 以达到所要求的1 1夺获 记录最快的起搏频 率 4 希氏束电图 HBE 1 测量方法 6 10 P A 间期 自体表 EKG 的 P 波开始处至 HBE 的 A 波开始 代表心房的传导时间 正常值儿童12 45ms 成人 25 45ms 60ms 提示房内传导阻滞 A H 间期 HBE 的 A 波起始至 H 波的始点 为房室结的传 导时间 正常值儿童58 89ms 成人50 120ms 120ms 提示房 室结区传导阻滞 此间期可明显受植物神经张力的影响 H H 间期 为 H 波本身的宽度 为希氏束的激动时间 正常值儿童9 19ms 成人10 20ms 20ms 提示希氏束内传导 阻滞 H V 间期 H 波起始点至 V 波的起始点 为激动由希氏束 至心室的传导时间 正常值儿童30 50ms 成人 35 45ms 60ms 表示传导阻滞 此间期较少受植物神经张力的 影响 V 间期 为 V 波本身的宽度 正常值儿童62 120ms 2 临床应用 从电生理观点 各种传导阻滞按阻滞部位 分型 HBE 分为希氏束上 希氏束内及希氏束下三类 一度房室传导阻 滞阻滞部位 A 心房内阻滞 P A 间期 50ms 而 A H H 和 H V 间期正常 B 房室结内阻滞 A H 120ms 而 P A H V 间期正常 C 希氏束内阻滞 H H 间期 延长 20ms D 束支阻滞 H V 间期 50ms 束支阻滞又有多种 类型 二度房室传导阻滞 7 10 A 二度 型 A VB 部位主要是房室结阻滞 表现为 A H 间期 进行性延长 直到完全阻滞 而 H V 间期正常 少数患儿可在希 氏束内或希氏束下阻滞 表现为 H H1或 H V 间期延长 直至完全 消失 B 二度 型 A VB 的阻滞部位多在希氏束下 希氏束下阻滞 的特征是 A H 正常 H V 间期延长 不能下传的 H 波后无 V 波 三度房室传导阻滞阻滞部位在希氏束上 希氏束内及希氏 束下 A 希氏束上阻滞多为先天性 A VB 引起 HBE 特征为 A H 阻滞 房室结内阻滞 A 波后无 H 波 而 V 波前有 H 波 H V 固定 A 波与 V 波无固定关系 B 希氏束内阻滞 H H 分离 A H 及 H V 完全脱节 每个 V 波前有 H 波 C 希氏束下阻滞 表现为 H V 阻滞 A 波后无 H 波 A H 间 期固定 但 H 不能下传 其后无 V 波 5 窦房结功能检查 1 窦房结功能测定 窦房结恢复时间 SNRT S1 S2分级递增方法刺激突然 停止至恢复窦性心率的第一个 P 波时间 SNRT 1500ms 为正常 由于 SNRT 易受心率影响 通常用校正窦房结恢复时间 CSNRT 小儿 CSNRT 正常值为151 2 80 270 ms 275ms 时考虑窦房 结起搏功能异常 SNRT 指数 小儿 166 为异常 8 10 窦房传导时间 SACT SACT A2 A3 A3 A4 正 常小儿 100ms 成人 150ms A2 A3为起搏前窦性心律 A3 A4 为起搏后第一个窦性心律 2 临床应用 对病态窦房结诊断阳性率达90 以上 部分 病人有假阴性 SNRT 反映窦房结自动起搏功能 由于 SNRT 受心 率影响明显 如 CSRI 275ms 或 SNRT P P 166 时 考虑 为窦房结起搏功能异常 SACT 100ms 为窦房传导异常 6 射频导管消融术射频导管消融术是通过导管电极在心内膜 放电 引起局部组织电热凝固 电灼烧 阻滞异常折返激动传 导途径或直接消除异位起搏点 目前开展射频导管消融术的疾病 有 自律性房性心动过速 心房扑动 房室结折返性心动过 速 预激综合征附加传导束 旁路 所致房室折返性心动过速 特发性室性心动过速 严重并发症主要为完全性房室传导阻滞 心包填塞 死亡率约0 2 注意事项 1 做好术前准备详细病史和体格检查 出 凝血时间 肝 肾功能 乙肝相关抗原和抗体 如可能尚须检查 HIV 心电图及 心脏超声心动图 如果病史和查体提示某些脏器的问题 则需要 做相关进一步检查如胸片等 若患者患有其他相关疾病 则需要 了解后者的严重程度 预期生存期以及是否影响射频消融治疗过 程 2 术前知情同意知情同意书必须由患者本人签署 或由患者 委托他人代为签署 签署前必须向签署者讲清楚患者将要接受的 9 10 治疗 包括治疗过程 治疗目的 成功率 失败率和可能的并发 症 危险性 及其发生率 根据我国国情还需要说明治疗费用 有时还须了解支付能力和方式 3 禁食儿童根据是否需要全身麻醉决定是否要求禁食8h 4 药物使用除非有特殊需要 一般要求停用抗心律失常药物 至少5个半衰期 停用胺碘酮至少1个月 部分患者需要术前开始 使用镇静剂 若需要静脉内麻醉则应通知麻醉科到位 5 术中做好心电 血压监测除了电生理过程中能监测到的心 电以外还需要对患者的血压 血氧以及神志和肢体活动等进行监 测 6 液体补充整个电生理过程中必须始终保持静脉通路畅通 既可以经静脉鞘也可以单独静脉穿刺给液 适当静脉充盈有利于 静脉穿刺 对于心功能受限者补液速度和补