急诊PCI中同期还是分期处理非犯罪血管ppt课件.ppt

同期还是分期处理急诊PCI中non IRA Dispute STEMI的特点 机体高炎症 高应激 高致栓状态 40 65 的患者合并多支病变 罪犯病变血栓物质成分复杂 合并疾病多 治疗目标 尽早 充分 持续的开通犯罪血管 挽救濒死心肌 防治远期的心室重构 进而降低死亡率 急诊PCI的特点 病情急 危 重 变化快 存在电活动及血流动力学不稳定性 医疗接触时间短 抗栓治疗效果并没有达到最优化 对术者及导管室护士要求高 并发症多 由于新型安全有效的抗栓药物出现 以及介入器械和技术的进步 对血流动力学稳定 合并多支病变的STEMI患者 应当采用一次性PCI策略 如果有术前和术中可靠的抗栓治疗保证 如果冠状动脉病变解剖并不复杂 如果术者有足够的PCI经验与技术 可以在实施直接PCI的同时处理非罪犯血管的病变 否则 应当在同次住院期间分次实施非罪犯血管病变PCI APEX AMI研究 在2201例合并多支血管病变的STEMI患者中 217例 9 9 接受完全血运重建 其余1984例 90 1 仅接受梗死相关动脉的PCI 一次性PCI策略的90天死亡率明显高于分次PCI策略 死亡 充血性心力衰竭和休克的联合终点也是如此 然而 分析这项研究显示 该研究没有提供对于死亡率而言至关重要的左室射血分数 非梗死相关动脉 PCI组前壁心肌梗死患者更多 63 vs 54 5 P 0 017 可能意味着这些患者的射血分数较低 这可能与K M曲线早期分离有关 在一次性PCI组药物洗脱支架的使用率高 50 7 vs 36 6 P 0 001 说明这些患者的病变更复杂 更弥漫 此外 有些非梗死相关动脉 PCI是在处理梗死相关动脉后有血流动力学障碍而按照指南实施PCI 但是APEX AMI研究并没有提供术中患者情况的资料 其他导致术者一次性完成PCI的原因包括患者的经济状况 比如为了缩短住院时间 2011年8月发表的一项大规模的荟萃分析 4 和一项观察性研究 5 得到同样的结论 支持现有STEMI指南分次PCI策略 该荟萃分析 3 收集了1985年到2010年8月期间发表的4项前瞻性研究和14项回顾性研究 包括40 280例接受直接PCISTEMI合并多支病变的患者 这些研究包括了3种不同的策略 仅行罪犯病变PCI 对罪犯病变行PCI后再对至少1处非罪犯病变行PCI 分次行PCI 即先行罪犯病变PCI 然后第2次再处理非罪犯病变 5项研究比较了全部这3种策略 10项比较了罪犯病变PCI与多支血管PCI 2项比较了一次性PCI策略与分次PCI策略 还有1项比较了多支血管PCI与分次PCI策略 在比较处理罪犯病变PCI与多支血管病变PCI策略的研究中 前组患者年龄较大 3支病变率较高 但是性别比例 糖尿病和休克发生率两组相当 荟萃分析短期死亡率 住院期间或30天 这个主要终点 分次PCI策略优于罪犯病变PCI策略和多支血管病变PCI策略 而且 罪犯病变PCI策略的安全性优于多支血管病变PCI策略 表2 然而 这些比较罪犯病变PCI与多支病变PCI试验存在异质性 前瞻性研究整体显示有利于多支病变PCI策略的趋势 OR1 98 95 CI0 57 6 85 P 0 28 以及回顾性试验显示有利于罪犯病变PCI策略 OR0 62 95 CI0 45 0 84 P 0 007 将入选3602例STEMI患者的HORIZONS AMI HarmonizingOutcomeswithRevascularizationandStentsinAcuteMyocardialInfarction 试验 4 中因多支血管病变接受PCI的668例患者分为一次性处理罪犯病变和非罪犯病变PCI策略 275例 或分次PCI策略 393例 1年时 分次PCI策略组的全因死亡率 支架血栓发生率和TIMI严重出血率降低 而MACE 包括死亡 再次梗死 缺血驱动的靶血管血运重建和卒中 有降低趋势 这两种策略的再梗死和缺血驱动的靶血管血运重建率相当 表3 即使分析仅仅限于 真正择期 处理非罪犯病变 除外TIMI0 2级血流血管的病变 分次PCI策略的全因死亡率 1 3 vs 8 0 P 0 04 和心脏性死亡率 0 vs 4 9 P 0 05 均低于一次性处理多支病变的PCI策略 而且 进一步分析显示分次PCI还是一次性PCI 是1年死亡率的唯一预测因素 HR0 30 95 CI0 12 0 73 P 0 0083 2015ACC AHA急诊PCI指南更新 目前处理方法 而对于合并多支血管病变 MVD 占40 60 的STEMI患者 其非梗死相关动脉 Non IRA 的处理策略 指南并未给出优化的推荐治疗方案 尤其对于血流动力学稳定时在急诊 PPCI 处理IRA后 同时处理严重狭窄的Non IRA 现有指南给出 b和 级推荐 目前临床上比较混乱 从药物保守治疗 与急诊同时处理 同次入院期间内分期 或下次入院后分期行介入治疗 莫衷一是 2013年以来发布的3项多中心随机对照试验 PRAMI CvLPRIT和DANAMI 3 PRIMULTI研究 以及一些荟萃分析显示 相对于仅处理IRA策略 分期甚至同次处理Non IRA病变伴随更好的临床获益 STEMI合并Non IRA慢性完全闭塞病变 CTO 的处理策略 更是没有定论 既往研究显示 合并Non IRACTO约占所有STEMI患者的10 是STEMI合并MVD时更高死亡率和左心功能不全的主要原因 国内近期的单中心 回顾性研究结果亦提示 合并Non IRACTO是STEMI患者早期及晚期死亡率的预测因素 成功开通CTO显著改善临床预后 2015TCT大会上首次公布结果的EXPLORE研究 是首项随机对照的观察处理STEMI合并Non IRACTO对左心功能影响的全球多中心研究 分为仅急诊处理IRA组 n 154 与一周内择期处理Non IRACTO组 n 148 随访4个月后患者左心功能的影响 磁共振成像 MRI 评估左室射血分数 LVEF 及左室舒张末容积 LVEDV 结果显示两组间并无显著差异 但亚组分析显示对于前降支CTO来说 二次处理CTO相对于仅急诊处理IRA病变 4个月后LVEF及LVEDV均有显著性差异 EXPLORE研究未能得出期待的阳性结果 对此亨里克斯 Henriques 医生给出了入选时间过长 术者报告的CTO开通成功率低于中心实验室调整后的成功率 80 对72 以及较短的随访时间等限制 但至少证实了在STEMI行PPCI术后短期进行Non IRACTO是安全可行的 让笔者感兴趣的是 前述得出阳性结果并提前终止的PRAMI研究中 入选的急诊同期治疗组患者更多为下壁心梗 66 仅处理IRA组为55 其Non IRA为前降支 而EXPLORE研究亚组分析中Non IRACTO为前降支时左心功能也得到显著改善 前降支组对非前降支组LVEF6 8 对 3 2 P 0 002 LVEDV 23 7ml对11 4ml P 0 039 结合两项研究的结果 笔者推测对于已成功进行PPCI的STEMI患者来说 若Non IRA为前降支存在严重病变甚至CTO时 则应尽早进行介入治疗 以期改善患者的左心功能 PRAMI研究 这项研究结果公布在2013年欧洲心脏病学会年会 ESC2013 上 文章同时发表于 新英格兰医学杂志 在梗死血管PCI的基础上再进行预防性PCI可降低65 的心血管不良事件风险 PRAMI研究入组流程 2008年至2013年间 研究人员在英国5个医学中心招募了465名正接受梗死动脉PCI治疗的STEMI患者 其中3名患者伴有左束支传导阻滞 研究人员将受试者随机分配为两组 一组接受预防性PCI治疗 一组未接受预防性PCI治疗 只有患者出现难治性心绞痛并伴缺血证据时 才建议对患者进行后续PCI治疗心绞痛 研究主要终点为心源性 非致命性心肌梗死或难治性心绞痛引起的死亡 PRAMI研究结果 PRAMI研究 受试者平均随访23个月后 预防性PCI治疗组和未接受预防性PCI治疗组分别有21名 9 和53名 23 患者发生主要终点事件 其中主要终点的三个组成成分心源性死亡 非致命性心肌梗死致死和难治性心绞痛致死的危险比分别为0 34 0 32和0 35 本次研究发现 对于接受梗死动脉PCI术的ST段抬高型心梗和多血管冠状动脉疾病患者而言 预防性PCI治疗可显著降低心血管不良事件风险 早中期分析显示预防性PCI具有明显的好处后 数据监测委员会提早停止了试验 平均随访23个月的结果显示 21例进行预防性PCI和53例未进行预防性PCI患者实现主要预后指标 预防性PCI组绝对风险降低14 HR 0 35 P 0 001 相对风险降低65 在PRAMI试验中 额外实施的预防性PCI必须是 一个可以接受的治疗选择 梗死动脉成功PCI是必备条件 因此 参与者在导管室急诊治疗时当符合入选资格时就被随机纳入 也就是说 如果没有可以治疗的病变 就不能进行预防性介入治疗 预防PCI组的操作持续时间长18min 造影剂多使用100ml 这表明PCI并不复杂 平均病变长度为19 4 5 8mm 每条动脉平均支架数1 29 5 3 我们认为 虽然这种设计可能会导致一定程度的患者选择 但是这也反映了在真实世界的实践中也预期会存在这种选择 然而PRAMI研究并没有评估一次性策略是否是在急诊手术时实施最佳 虽然在术后几天再次心肌梗死的风险最高 但是不清楚在稍后几天再实施PCI是否能够获得与一次性策略同样的风险 获益比 另一个没有得到回答的问题是功能评估如何改变该研究的结果 虽然这种功能评估应当能够帮助在急性心肌梗死时对病变处理的选择 但是处理非IRA病变的风险与血流动力学的严重程度无关 在合并休克和心脏停搏的患者来自法国的一项前瞻性研究 2 评估了1998年到2010年在法国5家医院266例心脏停搏和心源性休克心肺复苏后接受直接PCI患者的结果 其中169例 63 5 合并多支病变 结果显示 更完全的血运重建治疗提高存活率 单支病变患者 36 5 的6个月存活率要高于多支病变患者 29 6 vs 42 3 P 0 032 在多支病变患者中 60 9 103例 仅接受了梗死相关动脉 PCI 39 1 66例 接受一次性PCI 前一组患者中 最初TIMI血流级别高 75 7 vs 56 1 P 0 011 病变位于右冠状动脉较多 30 1 vs 15 2 P 0 029 一次性PCI组6个月存活 主要终点 高于梗死相关动脉 PCI组 43 9 vs 20 4 P 0 0017 前一组的存活获益是由于再次心脏停搏和死于休克的联合终点降低所致 50 0 vs 68 0 P 0 024 多项分析显示 梗死相关动脉 PCI成功率 HR0 54 95 CI0 34 0 85 P 0 009 和一次性PCI成功率 HR0 53 95 CI0 36 0 80 P 0 002 与多支病变患者的6个月死亡率降低有关 该研究结果提示 更完全的血运重建治疗有可能改善这些重症患者的临床结果 但是重要的是每一例合并心源性休克的STEMI患者的血运重建治疗策略应当个体化 对多支血管病变患者 在PCI处理了梗死相关动脉后 应当马上再次评估血流动力学状态 如果休克持续存在 应当考虑一次性处理其他病变 这主要取决于非罪犯病变的复杂性及其非梗死相关动脉的供血范围 该研究的重要意义在于这种一次性PCI策略可以改善临床结果提供初步证据 目前的指南并不鼓励在急性心肌梗死合并多支血管病变并且没有心源性休克的患者采取一次性PCI策略 但是临床实践中仍然有10 20 的STEMI病例接受了多支血管PCI 一个可能的原因是有时确定单个罪犯病变面临挑战 即可以怀疑有多个罪犯病变 此外 合并多支病变的STEMI患者的风险要高于合并单支病变的患者 而且 接受多支血管病变PCI患者的左室射血分数一般较低 而多数反对一次性PCI策略的证据是间接或回顾性的 回顾性研究不能考虑所有临床和患者的具体情况而帮助术者选择某种策略 因此存在局限性 例如 荟萃分析中 大样本队列研究的结果与较小规模前瞻性研究的结果不一致 指南只是确定了一个标准 并非清规戒律 没有一种单一的方法适用于临床表现各异的STEMI患者 帮助临床决策的一种方法是行冠状动脉造影 评估整个冠状动脉解剖后再决定PCI要处理的某一个病变 另一种方法是尽可能做FFR评估 帮助分次PCI时所要处理的病变 在解读现有的临床研究中 多数人高估了倾向性分析和其他统计学方法校正未评估因素的能力 接受多支血管PCI策略的STEMI患者可能较接受罪犯病变PCI的患者病情更严重 除外心源性休克的患者 大部分证据可能有利于分次PCI策略 但是这种策略缺乏坚实的科学基础 因此 术者在认为必要时会继续采用一次性PCI策略 临床实践中一般不应当鼓励采用多支血管PCI策略 在急性心肌梗死患者 除非绝对必要 一般不愿意因PCI导致非梗死相关动脉供血区的心肌出现短暂性缺血 而是在处理非罪犯病变之前 让这部分心肌休息和恢复 另一方面 可能不应当将文献报告的一次性PCI策略的高死亡率 归咎于在非罪犯血管实施PCI所致 而是由于在手术时没有评估的某些因素促使实施非罪犯病变的PCI 在缺乏随机资料的情况下 所有有关分次PCI策略还是一次性PCI策略的结论都是很不确定的 然而 在有可靠的抗栓治疗和冠状动脉病变并不复杂的前提下有两种情形应当采取一次性PCI策略 血管造影结果认为有几种IRA的可能时 在心源性休克患者的非罪犯血管有几处严重狭窄的患者 CvlPRIT研究 2014年9月1日 AnthonyGershlick博士 英国莱斯特大学医院 在ESC大会上展示了CVLPRIT试验 CompleteVersusLesion OnlyPrimaryPCITrial 的研究成果 CvlPRIT研究流程图 CVLPRIT试验将直接PCI患者随机分配到IRA组 n 146 和CR组 n 150 CR组处理处理罪犯血管外 还处理了其他狭窄程度 70 的血管 最终 IRA组有139名患者仅接受了IRA治疗 7名患者接受了CR治疗 而CR组有139名患者接受了CR治疗 8人仅接受了IRA治疗 还有3人在接受IRA治疗的基础上尚接受了冠状动脉旁路移植术 CABG 在术后第12个月时 IRA组有31人发生率MACE 而CR组为15人 值得注意的是 虽然缺乏统计学意义 但是IRA组的死亡率几乎是CR组的3倍 6vs 2 全因死亡率和心衰发生率亦是如此 整体而言 IRA组有12人在术后1年之内再次接受了PCI手术 而这一数字在CR组为7人 CvlPRIT研究中K M曲线 DANAMI 3PRIMULTI研究 DANAMI 3PRIMULTI研究 这项大型 前瞻性 对照研究共计入选了627例完成初次血管成形术的STEMI患者 将其随机分组 分别接受常规随访治疗 或者在急诊术后两天行完全性血运重建 DANAMI 3PRIMULTI研究 DANAMI 3PRIMULTI研究 DANAMI 3PRIMULTI研究 DANAMI 3PRIMULTI研究 多血管疾病的STEMI患者在首次入院时行FFR引导下的阶段性心血管全部打通可减少对以后非首次病变的重复血管再通 不过死亡率或非致死性MI发生率未降低 DANAMI3 PRIMULTI试验将627例因急性STEMI在之前12小时内症状发作而就诊的患者随机分配 分别进行只接受梗死相关血管 IRA PCI或在首次入院时行阶段性FFR引导下的全部血管打通 主要终点是全因死亡率 非致死性MI和缺血导致的非IRA病变的血管再通的复合终点 研究发现 全部血管打通方案与更多的围手术期MI和卒中 P 0 2 相关 而随访4年时主要终点发生率减少44 这是由于非IRA病变中缺血导致的血管再通 主要是PCI 以及紧急或非紧急PCI减少70 所致 65岁以下的患者获益最多 DEFER AMI研究 2013年3月9日在ACC i2会场发布的DEFER STEMI研究结果显示 与发生ST段抬高心肌梗死 ST segmentelevationmyocardialinfarction STEMI 后即刻行支架置入术相比 对于一些患者推迟支架置入可减少无复流及血栓事件的发生 DEFER AMI研究 该试验为英国格拉斯哥大学ColinBerry博士团队进行的一项单中心非选择患者性研究 他们首先对101名STEMI患者行初步灌注抽吸血栓切除术和 或球囊血管成形术 以使患者术后血流达到TIMI3级 随后这些患者被随机分配到即刻支架置入组 n 49 及延迟置入组 n 52 3 DEFER AMI研究 DEFER AMI研究 延迟支架置入中位时间为9小时 6 12小时不等 总体来讲 如将置入后无复流或血流缓慢作为主要终点事件 延迟支架置入组的发生率远低于即刻支架置入组 且延迟支架置入组术中并发血栓事件 新形成的或恶化的血栓 突发血管闭塞 无复流 血流缓慢 远端栓塞或支架内血栓形成 及无复流 TIMI0 1 单独事件终点发生率也显著低于即刻支架置入组 见表1 心肌梗死发生后第二天 MRI显示延迟支架置入组在微血管阻塞及中位数心肌梗死面积方面也略低于即刻支架置入组 见表2 综述 综述 综述 综述 这两个试验的结果是令人期待的 显然 经过合理设计的大型临床试验可以解决以下问题 是否需要进行额外的预防性PCI 如果需要 什么时候进行 是否应采用辅助检查检测缺血 FFR 或易损斑块 血管成像 来指导决策 目前的问题是严重残余病变的患者应该基于什么条件进行额外的干预 需要未来大型的随机临床试验解决临床上非罪犯病变血管PCI处理时机的问题 弄清楚如何使患者得到最大获益 1 小型随机临床试验与大型注册试验相互矛盾的结果 2 多种数据融合的荟萃分析 3 使用复合终点 往往在临床上未考虑分层的重要性 4 不同的策略 如住院期间完全血运重建vs分期PCI 5 患者人群描述不同 在心血管疾病领域 并非所有的事情都如同看起来的那样 这已经在高危患者直接PCI方面得到重要启示 过去认为 对于STEMI相关的多支血管病变和心源性休克 多血管PCI是改善血液动力学稳定性和预后的重要手段 然而 后来的研究没有发现一致的获益 ALKK PCI注册研究连续纳入了735例接受PCI治疗的AMI合并心源性休克的多支病变患者 在这个注册研究中 173 23 5 例接受了多支血管PCI 其余562例 26 5 仅对罪犯血管进行PCI治疗 接受多支血管急诊PCI组的住院死亡率 46 8 高于罪犯血管PCI组 35 8