血液透析患者的综述

血液透析患者的综述血液透析患者的综述 关键词 终末期肾脏病 血液透析 慢性疼痛 综述 key words end stage of renal disease maintenance hemodialysis chronic pain review 随着血液透析时间的延长 出现多种并发症 严重影响患者健 康相关生活品质 疼痛是血液透析患者常见的症状之一 血液透 析患者常受到轻到中度疼痛的折磨 严重影响了患者的生活质量 目前关于血液透析患者慢性疼痛的研究较少 本文就近年来血液 透析患者慢性疼痛的研究进展综述如下 1 慢性疼痛 1 1 定义和分级 国际上对于疼痛的定义 一种令人不愉快的感觉和情绪上的感 受 伴随有现存的或潜在的组织损伤 1 疼痛是一种复杂的生理 心理活动 是机体对伤害刺激的一种保护性反应 包括两种成分 一是伤害刺激机体所引起的疼痛感觉 二是个体对伤害刺激的反 应 疼痛延迟患者的康复 增加患者及其家属的负担 增加了医 疗费用 从生理 心理 社会及精神上给患者造成严重的不良影 响 疼痛不仅是一个医学问题 还是一个社会问题 受到越来越 多的人的关注 疼痛成为继体温 脉搏 呼吸 血压四大生命体 征之后的第五大生命体征 2 慢性疼痛的定义是持续 3 个月以上 的疼痛 3 慢性疼痛分为无痛 轻度疼痛 虽有痛感但仍可忍受 并能正常生活 睡眠不受干扰 中度疼痛 疼痛明显不能忍受 要求服用镇痛药物 睡眠受干扰 重度疼痛 疼痛剧烈不能忍受 需要镇痛药物 4 1 2 评估方法 目前临床上常用的评估方法有多种 视觉模拟评分法 visual analogue scales vas 面部表情疼痛量表 faces pain scale fps 口述分级评分法 verbal rating scales vrs 数字评分法 numeric rating scale nrs prince henry 评分 法 prince henry pain scale phps 行为评估法 生理指标 测定法等多种方法 目前多数采用疼痛问卷量表进行评估 疼痛 问卷量表是一种基于多种原因而设计的对疼痛进行多向性评价的 方法 疼痛问卷表有 mcgill 疼痛问卷法 mcgill pain questionnaire mpq 简化的 mcgill 疼痛问卷表 short from of mcgill pain questionnaire sf mpq 简明疼痛问卷 表 brief pain questionnaire bpq 又称简明疼痛调查表 brief pain inventory bpi 目前疼痛强度常使用 bpi 进行 评估 bpi 是一种广泛使用的对自我疼痛进行评估的一种工具 是 一种快速多维的测痛与评价方法 它是将感觉 情感 和评价这 3 个因素分别量化 此表包括了有关疼痛原因 疼痛性质 对生活 的影响 疼痛的部位等描述词 它包括了 4 项疼痛强度评估和 7 项疼痛干扰评估 将疼痛分为 10 个等级 0 级表示没有疼痛 10 表示自己所能想象的疼痛程度 患者以此对其过去 24 h 内的最轻 的疼痛强度 最严重的疼痛强度 平均疼痛强度及目前的疼痛强 度进行评估 其中起干扰项有行走 平时的活动 工作 情绪 和其他人的关系 睡眠 平时生活爱好的影响 将疼痛对生活的 影响也分为 10 个等级 0 级表示不影响 10 级表示严重影响 将 疼痛的严重程度和干扰分为 0 4 表示轻度 5 6 表示中度 7 10 表示重度 目前研究最多的是 bpi 简明疼痛量表 在癌症性疼痛 的中应用 相关研究显示 bpi 适用于不同背景和语言的患者 5 8 同时也适用于包括血液透析患者在内的不同的临床情况 3 9 2 血液透析患者的慢性疼痛 2 1 病因 目前关于血液透析患者慢性疼痛的研究较少 一些研究显示 esrd 患者尤其是血液透析患者 慢性疼痛的发生是相当普遍的 研究显示 37 50 的血液透析患者承受着慢性疼痛的折磨 其中 又有 82 的患者承受着中到重度疼痛的折磨 9 11 血液透析患者慢性疼痛的病因是多种多样的 由于血液透析患 者普遍存在各系统并发症 血液透析患者的疼痛可能是由并发症 引起 如能引起疼痛的四肢局部缺血和神经病变等并发症 随着 透析时间的延长和包括糖尿病 高血压等并发症的发生率增高 慢性疼痛成为 esrd 患者一种特殊的问题 疼痛可能是由终末期肾 脏病本身引起 终末期肾脏病患者尤其是血液透析患者可能会存 在肾性骨病等引起患者疼痛的并发症 疼痛也可能是由患者肾脏 病的原发病引起 如多囊肾 或者由 esrd 的治疗引起 血液透 析患者动静脉内瘘缺血性神经病变也可引起疼痛 血液透析时穿 刺引起的疼痛 肌肉痉挛 头痛也被一些患者认为是慢性疼痛 9 肌肉骨骼疼痛是血液透析患者慢性疼痛最常见的原因 9 和正 常人群不同的是 血液透析患者的肌肉骨骼疼痛和缺血性神经疼 痛的严重程度相同 血液透析患者肌肉骨骼疼痛的患病率和严重 程度可能与甲状旁腺机能亢进症和骨关节炎有关 但骨关节炎和 肾性骨病在血液透析患者慢性疼痛中的作用仍不清楚 近期 eliezer 等 12 针对阿拉伯人进行研究显示 矿物质代谢紊乱尤其 是钙 磷代谢紊乱与长期血液透析患者慢性疼痛密切相关 血钙 是慢性疼痛的独立危险因素 2 2 慢性疼痛对血液透析患者生活质量的影响 疼痛对患者包括身体 心理 社会关系等多方面产生影响 如 果疼痛没有得到有效的控制将影响包括功能状态 情绪 睡眠等 生活的多个方面 研究显示 抑郁和失眠是慢性疼痛患者常见的 问题 它们降低了患者健康相关生活品质 慢性疼痛同样严重影 响了血液透析患者的生活质量 davison 等人对 205 个澳大利亚血 液透析患者进行研究 用 bpi 评估疼痛 用贝克抑郁量表 bdi 评估抑郁 13 使用匹兹堡睡眠质量指数 psqi 评估失眠 14 其中 103 人 50 2 存在慢性疼痛 85 人 41 4 存在中到重 度的疼痛 中到重度疼痛的患者和轻度及没有疼痛的患者相比抑 郁患病率明显增高 34 1 vs 18 3 or 2 31 p 0 01 和没 有疼痛的患者相比 疼痛患者容易存在严重的烦躁 焦虑及无法 应对压力 疼痛患者常出现失眠 74 7 vs 53 0 or 2 32 p 0 02 因此 为了提高血液透析患者的健康 生活质量 要重视患者的慢性疼痛病因研究和治疗 3 血液透析患者慢性疼痛的管理和治疗 目前对于恶性和非恶性肿瘤引起的慢性疼痛的干预治疗研究较 多 而血液透析患者慢性疼痛方面的研究较少 大多数患者只有 在疼痛难以忍受时才选择使用止痛药 尤其是强阿片类受体 而 患者常害怕服用止痛药物成瘾 一些患者由于服用止痛药物引起 恶心 呕吐等副作用而不得不停止使用 对于止痛药的选择应根据疼痛的类型和严重程度而定 关于终 末期肾脏病患者止痛药的应用及剂量问题已有报道 15 世界卫 生组织主张采用逐步镇痛方法 第一步是对于轻到中度的疼痛使 用对乙酰氨基酚或者非甾体类抗炎药物 nsaids 对乙酰氨基酚 主要经过肝脏代谢 对于血液透析患者无需调整剂量 但过多的 使用对乙酰氨基酚可能会导致肝损害 全国肾脏基金会建议 16 对于终末期肾脏病患者合并轻至中度疼痛首选非麻醉性镇痛药 对乙酰氨基酚 也可以选用其他的 nsaids 由于非甾体类抗炎药 影响血小板的功能和胃黏膜溃疡可以致使血液透析患者发现出血 倾向 同时需要注意的是 nsaids 也可能危害残余肾功能 因此 使用 nsaids 时要注意药物的剂量和使用时间 第二步是对于中至 重度的慢性疼痛患者 如果 nsaids 效果欠佳可以使用弱阿片类药 物 如果疼痛仍然没有控制或者更严重的疼痛可以采取第三步 使用稍强的阿片类药物氢吗啡酮 当使用一种阿片类药出现严重 副作用时可以更换另一种阿片类药物 对于存在抑郁和失眠的患 者 抗抑郁药物和安眠类药物可以作为辅助用药提高止痛药的效 果 慢性疼痛的病因治疗也相当关键 躯体疼痛如骨病引起的疼痛 使用 nsaids 和阿片类药物效果较好 同时治疗肾性骨病对于疼痛 的缓解有一定作用 神经性疼痛的患者往往对强阿片类药物反应 差 总之 血液透析患者慢性疼痛相当普遍 病因多种多样 严重 影响患者的生存质量 对血液透析的慢性疼痛进行积极的管理和 治疗将有利于提高血液透析患者的生存质量 值得肾脏科医生给 予关注 参考文献 1 lois vc elizabeth ab marilyn cs scientific inquiry cancer pain in children the selection of a model to guide research j journal for specialists in pediatric nursing 2002 7 4 163 165 2 merboth mk barnason s managing pain the fifth vital sign j nurs clin north am 2000 35 2 375 383 3 davison sn jhangri gs the impact of chronic pain on depression sleep and the desire to withdraw from dialysis in hemodialysis patients j j pain symptom manage 2005 30 5 465 473 4 殷磊 护理学基础 m 3 版 北京 人民卫生出版社 2004 160 5 klepstad p loge jh borchgrevink pc et al the norwegian brief pain inventory questionnaire translation and validation in cancer pain patients j j pain symptom manage 2002 24 5 517 525 6 mystakidou k mendoza t tsilika e et al greek brief pain inventory validation and utility in cancer pain j oncology 2001 60 1 35 42 7 shin hc wang xs cleeland cs development of a cancer pain assessment tool in korea a validation study of a korean version of the brief pain inventory j oncology 2004 66 6 439 444 8 ger lp ho st sun wz et al validation of the brief pain inventory in a taiwanese population j j pain symptom manage 1999 18 5 316 322 9 davison sn pain in hemodialysis patients prevalence cause severity and management j am j kidney dis 2003 42 6 1239 1247 10 fainsinger r davison sn brenneis c a supportive care model for dialysis patients j palliat med 2003 17 1 81 82 11 fortina f agllata s ragazzoni e et al chronic pain during dialysis pharmacologic therapy and its costs j minerva urol nefrol 1999 51 2 85 87 12 eliezer g isabelle h pnina os et al calcium parathyroid hormone and vitamin d major determinants of chronic pain in hemodialysis patients j clin j am soc nephrol 2009 4 8 1374 1380 13 beck at steer ra brown gk beek depression inventory 2nd edition bdi ii m san antonio harcourt brace and company 1996 14 buysse dj reynolds cf monk th et al the pittsburgh sleep quality index a new instrument for psychiatric practice and research j psychiatry res 1989 28 2 193 213 15 kurella m bennett wm chertow gm analgesia in patients with esrd a review of available evidenc