精神科护理常规

1 431 2017 09 042017 09 04 2 432 精精 神神 科科 护护 理理 常常 规规 目目 录录 第一章第一章 精神科一般护理常规精神科一般护理常规 第一节精神科入院护理常规 第二节精神科出院护理常规 第二章第二章 精神科分级护理常规精神科分级护理常规 第一节精神科特级护理 第二节精神科一级护理 第三节精神科二级护理 第四节精神科三级护理 第三章第三章 精神疾病护理常规精神疾病护理常规 第一节精神疾病一般护理常规 第二节精神分裂症护理常规 第三节情感性精神障碍护理常规 第四节癫痫所致精神障碍护理常规 第五节癔症护理常规 第六节痴呆 AD 护理常规 第七节神经症护理常规 第八节躯体疾病伴发精神障碍护理常规 第九节慢性酒精中毒所致精神障碍护理常规 第十节精神药物急性中毒护理常规 第十一节 人格障碍护理常规 第十二节 精神发育迟滞护理常规 第十三节 儿童性精神病患者的护理常规 第十四节 老年性精神病患者的护理常规 第四章第四章 特殊精神症状护理常规特殊精神症状护理常规 第一节 兴奋躁动状态 第二节 抑郁状态 第三节 拒食 第四节 木僵状态 第五节 具有暴力倾向护理常规 第六节 具有自杀倾向护理常规 第七节 具有出走行为倾向护理常规 第八节 睡眠障碍患者护理常规 第五章第五章 精神药物及其他特殊治疗护理常规精神药物及其他特殊治疗护理常规 第一节 抗精神病药物常见副作用的护理常规和处理措施 第二节 抗精神病药物治疗护理常规 第三节锂盐治疗护理常规 第四节氟哌啶醇治疗护理常规 第五节工娱治疗护理常规 第六节无抽搐电休克治疗 MECT 护理常规 第七节保护性约束的护理常规 第六章第六章 精神疾病伴躯体症状护理常规精神疾病伴躯体症状护理常规 3 433 第一节 高热护理常规 第二节 惊厥护理常规 第三节 休克护理常规 第四节 昏迷护理常规 第五节咯血护理常规 第七章第七章 精神科急救护理常规精神科急救护理常规 第一节 精神科一般急救护理常规 第二节 中暑护理常规 第三节 触电护理常规 第四节 中毒护理常规 第五节 溺水和窒息护理常规 第六节自缢护理常规 第八章第八章 康复护理常规康复护理常规 第一节 一般精神康复护理常规 第二节 精神科睡眠护理常规 第三节 精神科心理护理常规 第四节 精神科的安全护理常规 4 434 第一章第一章 精神科一般护理常规精神科一般护理常规 第一节第一节 精神科入院护理常规精神科入院护理常规 一 为新入院患者办理住院手续后 详细询问病人有关自杀 他伤 毁物 外走等情况 根据病情安排病室 向家属作住院介绍 有传染性疾病的患者安 排隔离护理 防止医院内交叉感染 二 办理入院手续时严格检查危险品 贵重物品当面交家属带回 三 新入院患者第一天连续测体温 呼吸 脉搏各四次 无异常后每日测 量体温 脉搏 呼吸两次 住院第 1 天测血压 体重并记录 有发热 低体温 或病情需要的遵医嘱测量 四 协助新入院患者做好卫生处理 包括沐浴 更衣 剪指甲等 观察全 身皮肤情况 如有伤痕 压疮 头虱 体虱等异常情况应及时处理并记录 五 向患者介绍病房情况 包括主管医生 主管护士 科主任 护士长 病室环境 作息制度等内容 意识不清 不合作者可暂缓 注意态度要平和 耐心 六 入院当日作入院评估 并根据病情需要作好护理记录 七 巡视病房观察病情 严防自杀 自伤 他伤 毁物 外走等意外发生 了解患者的意识 言语 行为 睡眠 饮食 服药依从性 排泄 女患者月经 等情况 必要时作记录 观察患者夜间睡眠时间 有睡眠障碍的病人及时通知 医师处理 八 住院患者不能单独外出 外出活动时应有专人组织带领 出 入病室 均须有第二人清点人数并检查有无危险物品带入 九 鼓励患者按时作息 学习自我料理 参加集体活动 防止终日卧床 孤独离群等精神衰退现象 十 患者体温在 38 以上或 35 以下 脉搏在 130 次 分以上或 55 次 分 以下等病情变化 及时通知医师处理 十一 建立并落实禁忌品管理制度 针线 剪刀 打火机等禁忌品须在看 护下使用 用结束后立即收回 十二 发口服药应严格执行 查对 制度 严密观察用药后的不良反应 十四 根据医嘱安排饮食和护理级别 及时留取检验标本送检 5 435 十五 观察了解患者的心理活动和情绪变化 适时进行心理疏导 出院前 做好出院指导工作 十六 交接班应清点患者总数 有疑问应及时落实清楚 人数清点交接无 误后交班者方能离开 第二节第二节 精神科出院护理常规精神科出院护理常规 一 护士根据出院医嘱 预先通知病人及家属做好出院准备工作 二 出院前对病人进行全面评估 根据病情及具体情况实施具有个体化的 出院指导 告之注意事项等 三 护理人员根据医嘱停止病人的治疗 并整理病历 四 指导家属办理出院结帐手续 五 护士接到出院结算单后 协助病人整理物品 收回并清点医院物品 告之病人 出院所带药物的服药方法等 送病人离开病区 六 清理 消毒床单位 如死亡病人或传染病人出院 根据病情进行终末 期消毒处理 七 铺好备用床 准备迎接新病人 第二章第二章 精神科分级护理常规精神科分级护理常规 精神科分级护理是根据病情的轻重缓急和对自身 他人 周围环境安全影 响程度分为特级护理及一 二 三级护理 护理级别标识 一级红圈 二级篮 圈 三级没圈 红三角病重 红五星病危 第一节第一节 精神科特级护理精神科特级护理 护理对象 1 精神病人伴有严重躯体疾病 病情危重 随时有生命危险 如伴有 严重的心力衰竭 高血压危象或严重外伤等 生活完全不能自理者 2 因精神药物引起的严重副反应 如急性粒细胞减少 恶性症状群 严重药物过敏 等 出现危象 危及生命者 3 有极严重的自伤自杀危险者 4 受伤或自杀未遂后果严重 生命体征不稳定者 5 脑垂体定向手术后的病人 6 436 2 护理要点 1 设专人护理 评估病情 制定护理计划 严密观察生命体征的变化 保持水电解质平衡 准确记录出入量 并做好护理记录 2 认真做好基础护理及落实各项治疗和护理措施 保持各种导管的通 畅 严防并发症 确保病人安全 对意识障碍 躁动不安病人应有防护措施 防止烫伤与坠床 3 备好急救物品及药品 以应抢救之需要 第二节第二节 精神科一级护理精神科一级护理 1 护理对象 1 不需要特护的重症病人 如中毒 脱水 自杀 癫痫发作 木僵 谵妄 昏迷 瘫痪 外伤 心 肝 肾功能衰竭 或身体极为衰竭 或需严格 卧床休息 生活不能自理者 2 严重的抑郁自杀 自伤和极度紧张性兴奋者 或严重的被害 自罪 妄想 幻觉所致的自杀 外走 伤人 拒食者 3 特殊治疗需要严密评估病情和加强监护者 如电休克治疗者 以及用 大剂量精神药物治疗或有明显不良反应者 4 入院一周内的病人 5 接受司法鉴定者 2 护理要点 1 安置重点病房 严格监护 其活动不能脱离护士视野 实行封闭式 管理 需严密评估病情 重点交接班 2 病人以在重症病室内活动为主 外出必须由工作人员陪护 物品由 工作人员管理 合并传染病病人必须隔离 防止交叉感染和感染扩散 3 有自杀 自伤 冲动行为者 适当予以约束 并应注意保护带的松 紧度 并经常更换保护的位置 避免造成臂丛神经麻痹 擦皮伤或因过松而使 保护带解脱引起其他意外 4 定期检查病人身上有无受伤 是否藏伤人或自伤的危险物品 5 对长期卧床不能自理生活者 应做好皮肤护理 防止并发症 同时 加强生活护理 保证生理需要 可酌情进行针对性心理疏导 7 437 6 每天评估病情 病情变化随时记录 并报告医师及时处理 第三节第三节 精神科二级护理精神科二级护理 1 护理对象 1 一级护理病人病情好转且稳定 精神症状不危害自己和他人 或仅 有一般的躯体病 2 生活自理尚有一定困难需协助者 或年老体弱 儿童病人等 3 有轻度自杀 出走念头的流露 能听劝说且无行为者 2 护理要点 1 安置在一般病房 以半开放式管理为主 生活物品可由病人自行管 理 在病室内可自由活动 在工作人员陪护下参加各种户外活动 2 定时巡视 密切评估病情及治疗反应 3 督促或协助其进行生活料理 4 有计划的安排病人参加工娱 体育等各项活动 5 进行针对性健康教育 加强心理护理 6 病情变化及时记录并报告医师做好相应的处理 第四节第四节 精神科三级护理精神科三级护理 1 护理对象 1 经治疗症状缓解 病情稳定 等待出院的康复病人 2 无自伤 自杀 冲动 外走危险的病人 2 护理要点 1 安置在一般病室 可酌情实施开放管理 用物自行管理 在规定时 间内可自行外出散步或购物 参加郊游 演出等活动 2 评估病情 了解病人出院前的心理状态 加强心理护理并帮助解决心 理社会问题 3 请病人担任休养员委员工作 与其商讨制定劳动技能训练计划 协 助照顾重病人 鼓励每天参加院内工娱及体育活动 为出院恢复工作 学习等 做适应性准备 4 对病人进行疾病 治疗 防复发和社会适应等方面的健康教育 5 特殊情况随时记录 8 438 第三章第三章 精神疾病护理常规精神疾病护理常规 第一节第一节 精神疾病一般护理常规精神疾病一般护理常规 1 保持病房清洁 整齐 安全 2 热情招待新患者 妥善安置床位 做清洁处理 安全检查 危险物品不 准带入病房 行入院评估和入院指导 制定护理计划 3 遵医嘱实行等级护理及安排饮食 督促协助患者进食 4 除极度兴奋躁动或必须卧床接受患者的治疗外 鼓励其余患者积极参与 工娱治疗 5 密切观察病情 包括疾病症状 药物疗效和心理状况 6 口服药要看护患者吞下后 方可离开 7 住院期间不准外宿 封闭式病房的患者 外出或检查均要工作人员陪护 8 做好基础护理 保持床单位整洁干燥 定期修剪指甲 剃胡须 更换病 员服 及时准确做好各项护理记录 第二节第二节 精神分裂症护理常规精神分裂症护理常规 1 提供良好环境 将冲动或易激惹的病人分开活动与居住 自杀 自伤病 人应避免单独居住 注意门窗 钥匙的安全管理 2 减少外界刺激 了解病人兴趣爱好 满足其合理要求 鼓励病人说出对 疾病和有关症状的认识和感受 3 认真观察精神症状变化并详细记录 为诊断和治疗提供依据 4 加强看护 掌握病人意外行为发生的规律 密切观察和防止病人因幻觉 妄想引发自杀 伤人或走失等意外行为 5 一旦发生自杀 自伤或受伤等意外 应立即隔离病人 与医生合作实施 有效抢救措施 6 加强心理护理 教会病人和家属精神分裂症的基本知识 有关治疗 尤 其是药物治疗 基本知识 以及应对各种危机 如自杀 自伤 冲动 的方法 争取病友 家庭和社会的支持 第三节第三节 情感性精神障碍护理常规情感性精神障碍护理常规 一 躁狂发作护理措施一 躁狂发作护理措施 9 439 1 接触患者时态度和蔼 避免激惹 并配合适当的心理护理 2 注意将躁狂患者和其他兴奋患者隔开 以免因病态而与其他患者发生口 角或斗殴 3 协助患者进食进水 必要时可采取鼻饲 输液来保证入量 4 可根据医嘱适当给安眠药 延长睡眠时间 保护患者 二 躁狂行为的防范二 躁狂行为的防范 1 提供安全 宽敞良好的病房环境 将冲动或易激惹的病人分开活动与居 住 2 分析病人的合理与不合理要求 适当满足合理需求 3 不采取强制性语言和措施 但不轻易迁就 应因势利导 4 对有严重躁狂发作的病人应安置在重病房 严加监护 班班交接 并有 专人护理 严禁单独活动 5 在急性期有权查阅病人书信 目的在于防止病人在自控能力下降期间 造成权益损失 甚至法律纠纷 6 选择适当时机让病人认识自己的情绪失控是病态 随着病情的好转 教 会病人克服性格弱点 掌握坚持长期治疗防止复发的重要性及具体措施 三 抑郁状态的护理措施三 抑郁状态的护理措施 1 提供安静舒适的病房环境 将有自伤自杀危险的病人安置于重点病房 不离开工作人员视线 2 严密观察病情 加强沟通 及早发现自杀先兆 要对早醒的病人严密监 护防其自杀 3 保证病人定时足量进食和饮水 4 教会病人应对失眠和早醒的方法 培养自行按时睡眠的习惯 了解病人 兴趣爱好 鼓励参加工娱活动 5 抑郁可传播 应限制与其他抑郁病人接触 6 对躯体化症状 要排除器质性病变 注意倾听 7 有时抑郁病人可出现自杀自伤 不合作 冲动行为等 必须适当限制 加强巡视 掌握其发生规律 8 一旦发生自杀自伤或受伤等意外 应立即隔离病人 与医生合作实施有 10 4310 效的抢救措施 9 护士应适时运用良好的治疗性护患关系与沟通技巧帮助病人确认自己非 正常的思想 情感和行为表现 争取病友 家庭和社会支持 第四节第四节 癫痫所致精神障碍护理常规癫痫所致精神障碍护理常规 1 将病人安置在易观察的病室 保持病室安静 光线暗淡 避免不良刺激 诱发癫痫发作 2 当发作时 应解松衣襟 裤带 如呼吸一时不能恢复 应立即做人工呼 吸 如有口鼻腔分泌物 应清除口鼻腔分泌物 保持呼吸道通畅 防止咬伤 脱臼 跌伤等 3 癫痫持续发作时需用床档 并有专人护理 防止病人跌伤或坠床 4 严密观察发作时间 性质 部位 做好记录及交接班 5 对具有癫痫性格的病人态度粗野 残暴 要正确引导 接触时应注意态 度尽量避免引起激惹情绪 态度和蔼 耐心细致 做好心理护理 消除病人不 安的情绪 严防冲动 伤人 毁物和寻机闹事 6 做好饮食护理 进食不宜过饱 宜进低盐饮食 控制进水量 7 做好基础护理 保持口腔 皮肤黏膜的清洁 对大小便失禁者 应及时 更换衣裤 被褥 8 发作期间应用肛表测温 严禁用口腔测温 第五节第五节 癔症护理常规癔症护理常规 1 安置病人时 应注意与精神症状丰富的病人分开管理 以免病人接受 不良影响 2 注意保护性医疗制度 建立良好的护患关系 3 对表现以精神障碍为主的病人发作时 护理人员要沉着 冷静 将病人 移至安静的环境 制止他人围观 同时报告医师 给予处理 4 对表现以功能躯体症状为主的病人 应给予对症护理 避免过分关心 如癔症性瘫痪疾病人 应做好皮肤护理 每日定时按摩肢体和功能锻炼 以防 肌肉萎缩 并配合医师进行暗示治疗 5 病情缓解时 要鼓励病人积极参加工娱治疗及其他活动 培养集体观念 11 4311 6 要帮助病人正确认识疾病和对待疾病 树立战胜疾病的信息和勇气 7 向病人家属宣讲疾病知识 使其了解疾病的特点 正确认识疾病 预防 疾病复发 第六节第六节 痴呆 痴呆 ADAD 护理常规 护理常规 1 提供良好住院环境 保持病室清洁 整齐 安静 舒适 通风良好 室 内布置简单安全 2 按精神科一般护理常规落实好老年性痴呆病人的个人卫生护理 饮食排 泄护理 药物护理及安全护理等 3 由于智能下降 记忆减退 老年性痴呆患者经常会错拿别人的东西 乱 睡床位 找不到厕所等 易造成患者间的争执 冲突 故应重点照顾 及时纠 正 耐心诱导 对吸烟的患者 应劝其戒烟 切忌在床上吸烟 要定点 定时 集中管理 严防烫伤 避免乱丢未熄灭的烟蒂而发生火警等意外 4 对有收藏废物 赃物行为的老年性痴呆患者应耐心劝阻 经常检查 严 防吞服赃物 必要时专人监护 5 对年老 体弱 步态不稳的老年性痴呆患者 走动时应予以照顾 防其 他患者惹事碰撞 谨防跌倒等意外 6 对孤独 行为退缩的老年性痴呆患者 应针对不同对象 积极组织患者 参加简单的工娱疗活动 开展适宜的文体活动 以促进患者的智能 行为等精 神状态得到不同程度的改善或延缓进一步衰退 7 对兴奋躁动或行为紊乱的老年性痴呆患者 则按兴奋躁动患者护理要求 对一般患者要防突然冲动 以免发生意外 第七节第七节 神经症护理常规神经症护理常规 1 尊重病人人格 建立良好的护患关系 做好心理护理 增强患者与疾病作 斗争的信心 积极配合心理治疗 2 做好卫生宣教工作 促进患者正确认识病情 以积极地态度努力克服自己 性格缺陷 3 组织病员参加集体心理治疗 并维持治疗秩序 4 鼓励病人积极参加工娱活动 提高适应社会生活的能力 5 严密观察患者睡眠情况和病情变化 并做好生活护理 12 4312 第八节第八节 躯体疾病伴发精神障碍护理常规躯体疾病伴发精神障碍护理常规 1 做好基础护理 2 严密观察病情变化 根据不同的躯体症状给予对症处理 3 根据医嘱 做好病人生命体征的测量和记录 4 昏迷病人注意观察其意识障碍程度 做好特护记录 5 做好心理护理 鼓励病人配合治疗 增强战胜疾病的信心 第九节第九节 慢性酒中毒所致精神障碍护理常规慢性酒中毒所致精神障碍护理常规 1 对酒精中毒后卧床者 应保持皮肤清洁 定时更换体位防压疮 做好基础 护理 口腔 皮肤 饮食 大小便 2 严密观察生命体征和病情变化 保证营养摄入 维持水电解质平衡 3 确保病人的安全 对步态不稳者 专人保护 4 对冲动伤人的病人需避免激惹 以免发生意外 5 加强心理护理 帮助病人正确对待疾病 坚定戒酒的决心 第十节第十节 精神药物急性中毒护理常规精神药物急性中毒护理常规 1 病人出现急性精神药物中毒时 应争分夺秒地进行救治 并立即报告医生 2 患者若大量服药在 6 小时以内 立即洗胃 并建立静脉通道 3 测量生命体征 观察意识 瞳孔等 并做好记录 4 准确执行医嘱留取标本 5 保持室内空气清新 床单清洁 整齐 必要时设专人护理 做好记录 第十一节第十一节 人格障碍护理常规人格障碍护理常规 1 提供安全 安静的环境避免各种激惹因素 2 帮助病人建立正确的价值观和人生观 3 鼓励病人参加群体活动 主动与病友建立良好的人际关系 4 尊重 关怀病人 主动沟通 满足其合理需求 5 与病人商讨 指定行为限制的条件 增强其自控能力 防止发生冲动行 为 6 指导病人在焦虑 愤怒时 以他人能接受的方式发泄内心的恶劣情绪 7 出现冲动行为时 要及时用坚定的语调 简明的语言劝说病人 暗示病 13 4313 人要控制的行为 必要时可适当约束和隔离 8 帮助病人学习按规范进行日常生活 人际交往 参加工作 劳动等 以 利于建立起新的行为模式 第十二节第十二节 精神发育迟滞护理常规精神发育迟滞护理常规 1 病室应安全 简单 整洁 室内严禁存放危险物品 2 密切观察病情 对精神症状和躯体症状主诉要有识别能力 防止延误诊 治 3 医护人员要有强烈的爱心和同情心 心里治疗和行为治疗时 只提简单 的问题和经常暗示 与医生合作做好心理治疗 行为治疗 给予适当的职业训 练 4 家庭应尽早给予生活技能的培训 教育 第十三节第十三节 儿童性精神病患者的护理常规儿童性精神病患者的护理常规 1 患儿入院时 护士应向家属了解患儿的饮食及生活习惯 向患儿热情介 绍住院制度 带领患儿熟悉周围环境 在短时间内 使患儿感到亲切 安心住 院 2 对智能减退的患儿要耐心教导 掌握饮食 使生活和学习有规律 养成 讲卫生的习惯 3 患儿外出时需护士陪伴 对生活不能自理的要照顾周到 加强皮肤和口 腔护理 并发症的发生 4 对意识模糊 性格改变 出现暴力 伤人 毁物等行为应耐心教育 严 重者可给予保护性约束 防止发生意外 5 护理人员应严格要求自己 处处以身作则 除一般护理外 还要综合儿 童的特点进行教育 并组织上课 工娱疗等活动 第十四节第十四节 老年性精神病患者的护理常规老年性精神病患者的护理常规 1 老年患者的病室应安静 阳光充足 温湿度适宜 不与其他兴奋患者在 一起活动 以免受到伤害 2 协助患者进行晨晚间护理 根据天气变化给患者及时增减衣服 饭前洗 手 饭后漱口均应协助 加强皮肤护理 防止并发症的发生 3 指导和协助患者参加适当的户外活动和一定的工娱疗活动 14 4314 4 注意观察老年人的生命体征和饮食 大 小便的变化 如有异常变化 应及时报告医生进行处理 5 保障患者足够的营养和睡眠 患者的饮食应以清淡 软流质 易消化的 饮食为主 并督促患者经常活动 以促进消化 增加食欲 增强机体抵抗力 6 护理人员态度和蔼 爱护 体贴 尊重患者 合理解决患者提出的合理 要求 不要随意改变患者多年保持的日常生和习惯 不要激惹患者 7 老年患者骨质疏松 行动迟缓 容易跌倒发生骨折 外出时需护士陪护 不要让患者去危险的区域活动 更不要随意固定约束患者 第四章第四章 特殊精神症状护理常规特殊精神症状护理常规 第一节第一节 兴奋躁动状态兴奋躁动状态 1 按精神科一般护理常规 2 接触兴奋躁动患者时 态度宜平和 耐心 坚定 避免与患者作过多交 谈 交谈时不宜使用批评 训斥等刺激性语言以免加重兴奋程度 3 及时隔离患者 宜将患者安排在较安静的小病室 以避免攻击他人或受 到其他患者的干扰 4 做好病人的安全防护 必要时给予保护性约束处理 5 病情严重的应及时通知医师 配合药物处理 6 做好生活护理 保证营养 水分的摄入 预防衰竭 7 关心患者 工作人员平和 友好的态度对控制患者的兴奋状态可起到一 定的辅助作用 第二节第二节 抑郁状态抑郁状态 1 按精神科一般护理常规 2 对患者要有同情心 做好心理护理 帮助患者分析病情 认识疾病 增 强战胜疾病的信心和勇气 3 严密观察患者的情绪变化及某些异常行为和言谈 认真做好交接班 严 防发生意外 4 护理人员必须随时掌握患者的行为动态 并不时总结经验教训 在每个 环节都要仔细观察 以保证护理工作万无一失 确保患者生命安全 4 重症患者宜卧床休息 不要勉强其参加集体活动 病情较轻的患者可鼓 15 4315 励其参加集体活动以分散注意力 缓和抑郁心境 4 鼓励患者生活自理 不能自理的应协助其料理个人卫生 鼓励进食以保 证足够营养 水分的摄入 必要时给予喂食或流质鼻饲饮食 5 为睡眠障碍者提供良好的就寝环境以利入睡 必要时通知医师 配合药 物处理 6 严格执行服药制度 防止积蓄药物 7 加强危险品的管理 经常检查患者是否藏匿危险品 第三节第三节 拒食拒食 1 按精神科一般护理常规 2 怀疑饭中有毒的患者 可让其参加配餐工作 让患者亲自参与饮食的分 发以减轻疑虑 亦可允许其任选一份饮食以消除顾虑 3 兴奋躁动 无心用餐的患者用餐时应当由专人管理 单独用餐 即避免 干扰其他患者 亦可促其安心进食 4 对情绪抑郁 饮食不良的患者 尽量提高饭菜质量 刺激患者的食欲 并耐心劝解患者 帮助其进食 5 对食量过大 痴呆 不能自理饮食的患者 应由专人护理 尽量劝解患 者细嚼慢咽 防止食物堵塞造成窒息 禁止给过硬的食物 水果 6 自罪妄想要吃剩饭脏食者 可以饭菜拌在一起吃 将污桶保管好 防止 病人乱吃 引起消化道疾患或食物中毒 7 木僵患者因反应迟钝 动作缓慢 喂饭时耐心细致 必要时给流质或鼻 饲 8 开饭前一小时 勿给患者发零食 以防影响食欲 9 除上述精神因素外 患者拒食 应仔细检查无躯体不适 并及时给与处 理 第四节第四节 木僵状态木僵状态 按精神科一般护理常规 一 护理评估 1 评估木僵的原因 了解木僵是由精神障碍引起 还是由器质性疾病引起 是否有伴随症状 16 4316 2 评估木僵的临床表现 了解患者木僵的表现是否完全木僵还是亚木僵状 态 是否有间接的兴奋 评估进食及二便情况 二 护理措施 1 提供安全环境 安排在隔离室或易于观察的床位 禁止其他患者接触 保持环境的安静 2 做好基础护理 1 口腔护理 及时清除口腔积液 口腔护理每日三次并保持呼吸道通畅 2 皮肤护理 保持皮肤清洁干燥 避免皮肤受压 定时翻身 预防压疮 3 大小便护理 掌握患者大小便规律 按时给予便器 如患者 12 小时 未排尿 要先行诱导排尿 必要时予导尿 三日未解大便者可灌肠 4 饮食护理 对亚木僵患者要耐心劝喂进食 完全不能进食者要给予鼻 饲流质 每日的入水量不少于 2500ml 5 预防并发症 保持肢体功能位置 经常活动关节 以防肌肉萎缩和足 下垂 3 心理护理 在接触患者时应像对待正常人 合理安排治疗护理 尽量减 少对患者的打扰 并作必要的解释 4 严密观察病情变化 配合医师做好有关的治疗和检查 三 健康指导 1 告诉患者家属 患者处于不能自我防卫状态 要注意看护 防止受到意 外伤害 同时患者又有可能自行解除木僵出现冲动伤人行为 要注意保护 教 会患者家属料理患者的日常生活 2 木僵状态只是疾病的一个症状 要治疗原发病 3 患者虽然不能言语动弹 但意识清楚 思维和记忆存在 因此对待患者 要像对待正常人一样注意礼貌 第五节第五节 具有暴力倾向护理常规具有暴力倾向护理常规 按精神科一般护理常规 一 护理评估 1 评估患者行为发生的原因及诱发因素 了解是否有幻觉 妄想 意识障 17 4317 碍 情绪障碍等精神症状 是否存在严重的药物副作用或需求没有得到满足等 问题 护理人员有无激惹行为 询问以往受到挫折或精神症状控制时 是否表 现为暴力攻击 2 评估暴力行为发生的征兆 如精神症状加剧 说话时大声且具权威性 全身肌肉紧张度增加 尤其是脸部与手臂的肌肉 活动量较平时增加 患者出 现来回不安地走动 甩门 捶打物体 挑剔 抗议 不合理要求增多 随意指 责病友或工作人员 拒绝接受治疗或反复纠缠医务人员要求出院等 3 了解患者的社会支持状况及家属对疾病的认知程度 二 护理措施 1 预防暴力行为发生的措施 1 控制精神症状 及时告知医师患者可能的暴力倾向 以便作出及时有 效的处理 2 减少诱发的因素 满足患者的合理要求 选择合适的方式进行治疗或 护理 暂不安排患者参加竞争性的活动 不与患者发生争执等 3 严禁使用危险物品 以防伤人和毁物 设法分散患者的注意力 转移 其暴力意图 4 加强巡视 及时发现兴奋 冲动 毁物行为 及时采取措施 2 发生暴力行为时的措施 1 寻求帮助 当有暴力行为出现时 首先呼叫其他人员协助 以求能尽 快控制场面 2 控制场面 疏散围观患者 转移被攻击对象 维持周围环境的安全与 安静 3 夺取患者的暴力工具 用语言制止或乘其不备快速夺取危险物品 4 隔离或保护患者 将其转移到隔离房间 仍无法控制自己时采取保护 性约束 5 药物治疗 遵医嘱给予镇静药物 观察用药后的反应 三 健康指导 1 指导患者以适当方式表达需求和发泄情绪 做到遵守社会公德 不轻易 伤害别人 提高患者的自信 让患者相信有控制自己行为的力量 18 4318 2 教会患者如何寻求帮助 明确告知患者暴力行为的后果 提高其对自己 行为的负责的能力 3 向患者家属说明兴奋 冲动 伤人行为时疾病的表现 对患者本身及周 围环境都有影响 指导患者控制 第六节第六节 具有自杀倾向护理常规具有自杀倾向护理常规 按精神科一般护理常规 一 护理评估 1 评估自杀原因及诱因 了解既往病史 近期内有无重大事件压力及精神 创伤 如离婚 丧失亲人 升职晋级失败等 2 评估患者的临床表现及自杀征兆 了解是否有与自杀有关的幻觉妄想 如命令性幻听 被害妄想等精神症状 是否有严重的抑郁情绪 自杀言论及反 常举动 如交待后事 安排存款 清理东西送人 向僻静处观望 收藏绳带利 器的行为 无特殊原因突然表现出过分合作 但食欲降低 体重持续减轻 3 评估个性特征与社会支持系统 了解是否有性格孤僻内向 对社会抱有 敌意 思维以偏概全 非此即彼 情绪稳定性差 行为带有冲动性 评估患者 于家人及亲友关系是否融洽 如果患者觉得自己孤立无援 有可能选择自杀 二 护理措施 1 安排患者住一级病房 严密看护 严防自杀 自伤行为的发生 有强烈 自杀企图者专人守护 置于护士视线范围之内 班班交接 不合作者给予保护 性约束 2 严密监视患者 每 10 15 分钟巡视换 1 次 观察有无自杀征兆 有自杀 倾向者表现为对任何事物失去兴趣 回避与人交往 或表现为焦虑 恐惧 坐 立不安 频繁上厕所 出现反常行为及自杀言论 情绪低落 消极悲观 收集 禁忌品等异常迹象时 及时采取有效的预防措施 进行心理疏导并严格交接班 3 加强环境安全管理 探视或外出做特殊检查回归病房时应检查禁忌品 服药时做到严格看服以防藏药 杜绝一切危险物品 4 加强药物治疗 确保患者遵医嘱服药 杜绝藏药行为 确保治疗及时执 行 19 4319 5 备好急救药品 器材 发现自杀行为立即现场急救 紧急通知医师积极 处理 注意保护其他患者 勿使其留在现场以免产生恐惧心理 或引起暗示性 强的患者效仿 6 提供心理社会支持 在真诚 尊重 接纳 同情的基础上经常了解患者 的感受 给予支持性心理疏导 提供帮助 指出希望 鼓励自救 动员家人帮 助支持患者 协助其减轻痛苦 预防自杀 三 健康指导 1 帮助认识疾病 指出自杀带给自身及家庭及社会的严重后果和危害 告 诉患者出现自杀意图是疾病的表现 可以通过治疗来控制和消除 2 教会患者分辨产生自杀企图的压力来源 正确表达负性情绪 训练患者 学习新的应付方式以及在应付无能时如何求助 指导患者学习放松的技巧及方 法 3 向家庭成员说明自杀的可能原因及危险性 指导他们给患者以尊重 理 解 关心及帮助 第七节第七节 具有出走行为倾向护理常规具有出走行为倾向护理常规 按精神科一般护理常规 一 护理评估 1 评估出走的原因 了解精神症状患者是否缺乏对疾病的认识 不承认有 病 不愿接受治疗 是否有妄想幻觉或自杀观念 是否为强迫入院者 对住院 反感 不能适应住院环境 是否特别牵挂家人和工作 是否由于工作人员责任 心不强 态度生硬使患者对治疗产生恐惧 2 评估出走的征兆 如意识清楚的患者采用隐蔽的方法 平时做好计划 创造条件 有机会便出走 大部分患者出走前表现出焦虑 坐卧不安 频繁入 厕 东张西望 失眠等 3 评估病房设施有无漏洞 二 护理措施 1 掌握病情 对病史中有出走行为或观察中发现有出走倾向的患者 要多 与其接触 了解其想法和想出走的原因 力求消除患者出走的想法 2 密切巡视 对不安心住院者 每 10 15 分钟巡视 1 次 观察其活动情况 20 4320 对有强烈出走企图者 要适当限制活动范围并重点交班 3 加强管理 管理好门窗 钥匙 钥匙应放在随身衣袋里 不可随意放置 尤其不能让患者接触 随手关门 发现损坏及时修复 4 加强护患沟通 要以良好的职业道德服务于患者 为患者解决问题 避 免激惹或刺激患者 做好健康教育 使患者尽快适应环境 消除不适感 5 合理安排患者的住院生活 开展丰富多彩的工娱活动 鼓励患者积极参 加 做到饭菜可口 床单位舒适 使患者安心接受治疗 6 组织好外出活动 外出活动时要点清人数 排队依序而行 到达活动场 地后 要随时注意每个患者的动向 外出做检查需专人陪护以防趁机逃脱 7 家属的支持 加强与家属的联系 鼓励家属探视 减少患者的孤独感 必要时留人陪护 以控制患者的情绪 8 发生出走时 立即报告上级部门并与患者家属联系 组织力量寻找 出 走归院后 要慎重对待患者 切不可处罚 以防再次出走 三 健康指导 1 对患者进行疾病指导 使其了解疾病的性质 识别病态的感觉和思维 懂得住院的必要性 正确对待住院并积极配合治疗 告知患者出走的危害性 提高其对自己行为负责的能力 2 告诉患者的治疗过程 用药的注意事项 可能出现的困难使患者做到心 中有数 以减轻其焦虑恐惧的心理 3 告知家属出走的可能原因及危险性 鼓励他们多与患者联系 增加探视 让患者安心住院 第八节第八节 睡眠障碍患者的护理常规睡眠障碍患者的护理常规 1 按精神科一般护理常规 2 对引起失眠的病因要认真查找分析 3 消除环境中的不良刺激 使患者有一个安静的睡眠环境 护士夜间交接 班 处置等动作要轻 4 组织患者参加力所能及的劳动及工娱疗活动 安排好有规律的作息时间 和生活制度 减少白天睡觉的机会 以保证夜间有充足的睡眠 5 入睡前避免患者过度兴奋 如看小说 刺激性的电视 聊天等 21 4321 6 夜间在患者睡眠时 尽量减少处置 除必要者外 其他处置可在患者醒 后处置 7 保持室内温暖 空气流通 床铺松软舒适 睡前嘱患者用热水泡脚 消 除影响入睡的因素 给患者入睡创造一个良好的条件 8 对情绪焦虑的患者 可采取暗示疗法 第五章第五章 精神药物及其他特殊治疗护理常规精神药物及其他特殊治疗护理常规 第一节第一节 抗精神病药物常见副作用的护理常规和处理措施抗精神病药物常见副作用的护理常规和处理措施 一 椎体外系反应的护理常规 一 观察症状 锥体外系的副反应有流涎 震颤 肌张力增高 面具样 脸 静坐不能 扭转痉挛 口齿不清 吞咽困难 运动不能等表现 二 护理 1 若出现上述症状 应立即报告医生 按医嘱给抗震颤麻痹药对症处理 2 若有吞咽困难 轻者宜进软食 进食进水勿催促患者 以免发生呛咳现 象 吞咽明显困难者 应绝对禁止喂食 可采用鼻饲或静脉输液来保证入量 以免发生意外 二 体位性低血压的护理常规 一 观察症状 大多在迅速改变体位时发生 患者突然眼前发黑 头晕 面色苍白 冷汗 直立晕倒及外伤 血压下降甚至测不到 老年人及伴有心血 管疾病者可导致不可逆性低血压发生猝死 二 护理 1 在治疗初期应密切观察血压变化 特别是老年体弱 伴有心血管疾病 进食不好的患者 注意观察有无发生体位性低血压的趋势 2 注射给药后嘱患者卧床休息 在改变体位时动作要慢 当感到头晕时立 即坐下或躺下 3 一旦发生体位性低血压 立即让患者就地平卧或抬高下肢 30 度并通知 医生 给患者测血压 观察生命体征 准备好抢救用品和药物 配合医生进行 抢救 三 肝功能异常的护理常规 一 观察症状 有些抗精神病药物可引起无黄疸性肝功能异常 病人无 22 4322 明显自觉症状 仅有单项谷丙转氨酶升高 这种药源性肝损害可能是一种过敏 反应 轻者不停止用药 加服保肝药并密切观察 二 护理 患者有乏力 恶心 食欲不振等症状 在停药或减量时 密 切观察巩膜 皮肤有无黄疸 肝功能异常的患者应给予高碳水化合物 高蛋白 高维生素 低脂饮食 鼓励患者多饮水 保障充分休息 四 粒细胞减少的护理常规 一 观察症状 多见于氯氮平 氯丙嗪等药物治疗的最初三个月内 主 要表现为感染症状 若伴有药物性肝炎及剥脱性皮炎称三联症 提示预后不佳 二 护理 1 将患者安置在单间病室 施行保护性隔离 避免发生感染 2 室内空气新鲜 定时消毒 注意患者冷暖 3 卧床休息 加强营养 4 严格执行无菌技术操作 防止并发症 五 恶性症候群的护理常规 一 症状观察 恶性症候群是抗精神病药物引起的少见且严重的合并症 通常有前驱症状和较明显的肌肉强直 震颤 吞咽困难 体温升高 如处理不 当 体温可高达 40 度以上 出现意识障碍以至昏迷等 如延误治疗可导致死亡 二 护理 1 做好基础护理 包括口腔护理 皮肤护理 保证足够的营养和热量 2 高热时物理降温 酒精擦浴 冰袋等 3 呼吸困难者保持呼吸道通畅 随时吸痰 给氧 必要时做人工呼吸 4 有惊厥发生时 放牙垫 以防咬舌 保护肢体 头转向一侧 预防外伤 和窒息 5 在治疗过程中 密切观察病情变化及药物副反应 及早发现前驱症状 报告医生 及时处理 以免延误病情 五 药物副反应的处理措施 一 药源性精神症状 23 4323 1 主要表现 1 过度镇静 多由于一次服药量过大 几种镇静作用的药物联合应用 或对老年 体弱病人剂量调节不当所致 病从表现睡眠过多 难以醒转 软弱 无力等 2 情绪抑郁 多数抗精神病药物可引起抑郁状态 其中以氟哌啶醇 氯 丙嗪 利血平等较为多见 3 焦虑激越 应用抗精神病药治疗初期 病人可出现失眠 多梦 易激惹 焦虑及心神不定等症状 多发生于具有焦虑素质的人 其中以氟哌啶醇 奋乃 静 维思通等较为常见 4 紧张症状群 往往先有锥体外系症状 肌张力增高 随即表现缄默 呆 滞 直至木僵 可出现吞咽困难 常与药物剂量过大 包括注射长效剂 有关 老年病人特别易发 5 谵妄错乱 抗精神病药及抗胆碱类药均能引起 6 加重原有精神症状 2 处理措施 1 根据病史 症状特点 病人的反应等 详加鉴别 必要时停药观察 2 出现明显药源性精神症状时 应采取措施促进排泄 足量输液 给予维 生素 B C 等治疗 3 采用心理治疗 进行安慰 解释 4 症状治疗 抑郁状态 经一般处理无效时 可给予抗抑郁剂 如多虑平 25 75mg 3 次 日 意识障碍 应注意合并症 二 急性锥体外系症状 1 主要表现 1 震颤麻痹综合征 一般在治疗早期多见 主要表现有 假面具面容 静止性震颤 肌张力增高 运动减少 动作笨拙 小步态及流涎等 严重时可 影响吞咽动作 2 静坐不能 多发生于用药早期 表现为不能静立 坐卧不宁 来回踱步 重者可伴有烦躁 焦虑 甚至加重原有精神症状 24 4324 3 急性肌张力障碍 通常在服药 48 小时内发生 以青少年为多见 表现为 面 舌 颈部的大幅怪异动作 痉挛性斜颈 动眼危象 眼球上窜 角弓反张 扭转痉挛等 2 处理措施 1 注意鉴别 必要时减用抗精神病药物或加用对抗药 如苯海索 来治疗观 察 2 采用抗震颤麻痹综合征药治疗 苯海索 2mg 2 次 日 三 迟发性运动障碍 TD 1 主要表现 此症状多在长期使用抗精神病药后出现 典型的表现为颊肌 舌肌及咀嚼 肌的不自主运动 产生吸吮 咂嘴 弄舌等动作 称为 口一舌一颊 三联症 2 处理措施 1 停药或换药 迟发性运动障碍一旦出现 应及时停药 对仍需应用抗精 神病药物治疗的病人可改用锥体外系反应较轻的药治疗 如氯氮平 甲硫达嗪 等 2 药物治疗 可试用 利血平 0 25 1mg 3 次 日 碳酸锂 0 25 0 5g 3 次 日 氟哌啶醇 4 6mg 2 次 日 异丙嗪 25 50mg 3 次 日 安定 5mg 3 次 日 毒扁豆碱 1mg 肌注或静注 3 预防 避免长期大剂量用药 长期服药的病人 可采取间歇给药法 防 止骤停抗精神病药物 并合理使用抗巴金森症药 对中老年及伴有脑器质性疾 病患者 治疗时应密切观察 四 药源性癫痫 1 主要表现 多数抗精神病药可引起癫痫样发作 有以下四种类型 大发作 局限 性发作 癫痫持续状态 阈下发作 脑电图异常 2 处理措施 1 对抗精神病药物敏感的病人 宜选用致抽搐作用较弱的药 加药不宜过 快 对原已服抗癫痫药的病人还可适当增加抗癫痫药的剂量 25 4325 2 抗精神病药物所致癫痫 若发作频数很少 般不必停药 但要合并抗 癫痫药 如苯妥英钠 0 1g 3 次 日平 0 1g 3 次 日 3 发作较重 次数较多的病人 应及时停药或换药 急性期按癫痫治疗原 则处理 五 自主神经系统失调 1 主要表现 由于许多抗精神病药物有抗肾上腺素能作用 抗胆碱能作用 或刺激肾上腺素能作用 因此可出现多种自主神经系统副反应 具体表现有 1 消化系统症状 口干 便秘 麻痹性肠梗阻等 2 眼部症状 视力模糊 青光眼 3 泌尿生殖系统症状 尿潴留 性功能障碍 4 心血管系统症状 体位性低血压 心律紊乱 心肌损害 5 排汗减少 降温及鼻塞等 2 处理措施 1 减药 停药或换药处理 2 对症治疗 口干 少量饮水 常漱口 或咀嚼泡泡糖等 便秘 多活动 多吃含纤维的食物 避免不必要的使用抗胆碱能药 必要 时使用缓泻剂 麻痹性肠梗阻 禁食 胃肠减压 肛门排气 高压灌肠 应用肠蠕动剂 如新斯的明 0 5 1mg 肌注 2 次 日 给予抗生素 预防感染 密切观察 并发症 视力模糊 必要时可用缩瞳剂点眼 青光眼 立即停药 眼科会诊 尿潴留 轻者膀胱按摩或热敷促排 重者需导尿 也可用针灸穴位刺激 体位性低血压 应取平卧位 头低位 若不能恢复 应用去甲肾上腺素等使受 体兴奋的升压药 要告知病人 在服药期间 起床或站立时动作要缓和 出现 头昏 眼黑 立即坐下 不能用肾上腺素 因为这时 a 受体被抑制 b 受体 兴奋 使血管扩张 血压更低 心律失常 按心律失常处理 轻者用心得安 10 20mg 3 次 日 普鲁卡因 酰胺用于室性早搏 0 5g 3 次 日 出现阵发性心动过速 及时停药 酚噻 26 4326 嗪类药引起的房性心动过速 用西地兰 0 4mg 溶于 25 葡萄糖液 20ml 内 缓 慢静注 阵发性室性心动过速 用利多卡因 50 l00mg 加入 25 葡萄糖 20ml 内 静脉缓注 心肌损害 密切观察心电图改变 必要时停药 给予维生素 B1 氯化钾 能量合剂等 六 恶性症状群 1 主要表现 1 出现表情淡漠 少动 缄默类似木僵 或出现兴奋躁动 2 不明原因的发热 连续 12 小时热度在 38 以上 高热时可伴谵妄错乱 3 锥体外系症状 如肌强直 运动不能 震颤 吞咽困难 动眼危象等 4 自主神经症状 如颜面潮红 心动过速 大汗淋漓 流涎 皮脂溢出 排尿困难及迅速的褥疮等神经营养障碍 5 严重者有意识障碍 周围循环衰竭 脱水和营养失调 不及时处理可致 死亡 2 处理措施 1 立即停用抗精神病药物 2 高热时宜采取物理降温 同时也可使解热剂 3 补液先输盐类液体 后补糖类液体 4 适当使用抗震颤麻痹综合征药物 以改善锥体外系 5 控制或预防感染 6 使用肾上腺皮质激素 改善应激功能 七 消化系统症状 1 主要表现 1 胃肠道反应 口干 口渴 恶心 呕吐 食欲不振 上腹部饱胀感 腹 泻 便秘及肠麻痹等 多数病人在治疗过程中可以自行消失 若持续存在 应 考虑其他疾病 2 可引起药源性肝功能损害 2 处理措施 1 中毒性肝损害应立即停药 经常查肝功能 过敏性肝损害可先减药 27 4327 2 应用肝乐 肝泰乐等解毒保肝药物 3 补给葡萄糖 高蛋白饮食 维生素类 4 应用辅酶 A 及三磷酸腺苷及对症处理 5 有明显过敏或重症肝炎者 可用肾上腺皮质激素 八 血液系统副反应 1 主要表现 1 血小板减少症 甲硫达嗪 三氟拉嗪等偶可引起变态反应性血小板减少 症 而引起皮肤 粘膜 胃肠道出血 检查可见血小板减少 50 x 1000000000 L 出血时间延长 血块收缩不良 2 再生障碍性贫血 在大剂量 长程抗精神病药物治疗中出现再障 要考 虑此因素 3 白细胞减少及粒细胞缺乏症 许多抗精神病药物都可引起白细胞减少 一般预后良好 但也有引起急性粒细胞缺乏症 以氯氮平为常见 临床表现为 发热 咽喉炎 淋巴结肿大等防御机能减弱症状 一般病程较短 可能为变态 一免疫反应所致 严重者可因并发症而死亡 4 有些药物还可引起血液凝固性增加 易发生血管栓塞性疾患 2 处理措施 1 血小板减少 适当休息 防止外伤出血 用促肾上腺皮质激素 25 50 单位 日 加入静滴 或强的松 10mg 3 次 日 重者可考虑输新鲜血 2 再生障碍性贫血 一经诊断 立即停用抗精神病药 用强的松 30 40mg 日 加强护理 预防感染 3 白细胞减少 减药或停药观察 控制感染 应用促白细胞生成药 如利血生 10 20mg 3 次 日 维生素 BB410 20mg 3 次 日 4 粒细胞缺乏 立即停药 控制或预防感染 应用促白细胞生成药 输新鲜血 用肾上腺皮质激素 如强的松 10 20mg 3 次 日 加强护 理 加强营养 清洁环境 防止感染 九 代谢及内分泌方面副反应 包括体重增加 性功能障碍 月经紊乱 泌乳 甲状腺机能低下等 一般 属可逆的 适当调整药量或对症处理可恢复 28 4328 十 皮肤副反应 1 主要表现 1 药物性皮疹 以氯丙嗪为多见 临床表现以充血性皮疹为主 多见于面 部 耳后 也可呈多形性红斑及固定性药疹 2 光敏性皮炎 多在夏季日照强烈时发生 见于躯体暴露部位 可呈红斑 水泡 愈后留有色素沉着 3 剥脱性皮炎 以氯丙嗪引起为多 常在服药第 1 月内发生 先有皮疹 血管神经性水肿 自觉皮肤瘙痒 继而形成水泡 糜烂 面部或全身性大片剥 脱 伴发高热 可同时有内脏粘膜受损 还常伴有黄疸 肝功能障碍及粒细胞 缺乏 往往病情凶险 死亡率高 2 处理措施 1 一般药疹