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耐药G 球菌感染诊治 耐药阳性球菌感染诊治 金葡菌耐药的变迁 金黄色葡萄球菌 青霉素耐药金葡菌 甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 万古霉素耐药肠球菌 VRE 万古霉素中耐金葡菌 VISA 万古霉素耐药金葡菌 VRSA 万古霉素耐 药 量 MBC MIC 1940S 青霉素 1950S 甲氧西林 1960S 1990S 1997 万古霉素 斯沃 利奈唑胺 2002 2006 异质性万古霉素中敏金葡菌 2009 2008年CHINET耐药监测显示G 菌检出率较高 CoNS凝固酶阴性葡萄球菌一项自2008年1月1日至2008年12月31日中国CHINET细菌耐药性监测网中12所医院临床标本分离共11 052株G 菌株分布情况 G 菌检出率为30 5 其中金葡菌检出率占32 2 检出率 FuWangetal ChinJInfectChemother 2009 9 5 321 329 CHINET耐药监测显示金黄色葡萄球菌 肠球菌等始终是最主要的G 菌 检出率 年 1 ChinJInfectChemother2006 6 5 289 295 2 ChinJInfectChemother2008 8 1 1 9 3 ChinJInfectChemother2008 8 5 325 333 4 FuWangetal ChinJInfectChemother 2009 9 5 321 329 CHINET耐药监测显示MRSA始终是最主要的耐药G 菌 检出率 年 1 ChinJInfectChemother2006 6 5 289 295 2 ChinJInfectChemother2008 8 1 1 9 3 ChinJInfectChemother2008 8 5 325 333 MRSA 我国万古霉素对金黄色葡萄球菌的敏感率呈下降趋势 一项对自血液标本采集的200株MRSA菌株进行检测 结果显示 hVISA占13 hVISA检出率呈年增长趋势 年 WenjiaSunetal ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY 2009 3642 3649 链球菌耐药趋势不容乐观 耐药率 年 王辉等 中华抗感染化疗杂志 2001 1 3 王辉等 中华结核和呼吸杂志 2004 27 3 155 160 王辉等 中华检验医学杂志 2006 29 10 873 877 王辉等 中华检验医学杂志 2007 30 11 1242 1247 我国耐药监测结果显示 肺炎链球菌耐药率呈逐年增加趋势 众多因素易导致患者发生院内获得性MRSA感染 血液透析患者连续流动式腹膜透析患者静脉药物使用皮炎 如湿疹烧伤病房患者曾使用抗菌药物治疗 如 头孢菌素 氨基糖甙类 氟喹诺酮类延长住院时间存在严重的潜在疾病 JohnM BoyceNationalFoundationforInfectiousDiseases 2003 2 金葡菌院内肺炎发生的独立危险因素分析 齐晓红等 中华医院感染学杂志 2001 11 330 331 如何选择最适当的抗菌药物 万古霉素 稳可信 糖肽类 恶唑烷酮类 替考拉宁 他格适 利奈唑胺 斯沃 根据高危因素及患者某些征象可考虑存在G 菌 包括耐药菌 感染 三种抗G 药物的比较 斯沃说明书万古霉素说明书替考拉林说明书 MRSA的诊断和治疗 经验性治疗 3 7天后 3 5天后 同时 病人 流行病学基础疾病 感染部位标本的细菌学检查 血液痰 分泌物导管 疗效评估 症状改善 症状无改善 参照实验室结果 阳性结果 阴性结果 继续经验性治疗 按实验室结果选择靶向治疗 初始的经验性诊断 感染灶症状病人来源 经验性治疗MRSA感染 MRSA MSSA 停药 继续 万古霉素 利奈唑胺 利奈唑胺 联合利福平 MichaelS Niederman JournalofInfection 2009 59 1 25 31 随着万古霉素用量增加 MRSA对万古霉素的MIC值也随之增高 SteinkrausGetal JAntimicrobChemother 2007 60 788 94 MRSA对万古霉素的MIC值出现高漂现象 利奈唑胺全面 有效覆盖常见G 病原菌 数据来源于ZAAPS 2007 研究结果 共对全球23个国家64所医学研究中心所收集的5591株G 菌进行监测 R N Jonesetal DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease 2009 64 191 201 CoNS 凝固酶阴性葡萄球菌 MIC值 强大的组织穿透性 保证利奈唑胺快速 充分到达感染部位 1 Graziani1988 2 Matzke1986 3 Albanese2000 4 Georges1997 5 Lamer1993 6 Daschner1987 7 Blevins1984 8 Wilson2000 9 Stahl1987 10 Wise1986 11 Frank1997 12 Lovering2002 13 SmPC 14 Gee2001 15 Gendjar2001 组织穿透性 利奈唑胺在肺组织中的浓度始终较高 给药24小时内 利奈唑胺 肺上皮细胞衬液浓度仍高于金葡球菌MIC90值 数据来源于一项有25名健康志愿者参加的前瞻性 开放性研究 给予利奈唑胺 mgq12h 给药5次后受试者血清及肺中药物浓度进行监测的结果 ConteJEetal AntimicrobAgentsChemother 2002 46 1475 1480 平均浓度 g L或mg kg 利奈唑胺给药后时间 小时 4 g mL 组织穿透性 最新2011IDSAMRSA指南提示 利奈唑胺在2011IDSAMRSA指南中肺炎里的位置不容置疑 AII等级 同时万古因肺部组织的低渗透性 指南指出其在MRSA所致肺炎里的高失败率 万古虽然仍是治疗MRSA的主要药物 但作为一个50年老抗生素 它的起效慢 MIC爬高 毒副作用 使得它的效果打上一个问号 由于万古在脑脊液渗透差 使得其无法达到治疗浓度 利奈唑胺具有良好的脑脊液渗透 大量的临床病例报告描述了利奈唑胺的成功使用 斯沃是经验性治疗耐药G 球菌感染的一线用药 时势造斯沃 当耐药G 球菌出现变迁和挑战时 MIC值 组织穿透性