腹部手术后肠麻痹的

1 7 腹部手术后麻痹性肠梗阻的诊断和处理 秦新裕 教授 在每个腹部外科手术后均会出现不同程度的胃肠动力紊乱 甚至在其它部位 的手术后 如骨科 妇产科 胸外科等 也可发生 虽然在 19 世纪外科医师就 已观察到手术后肠麻痹 但是迄今我们对其发病原因 病理生理以及预防治疗 方面并不完全明确 美国的统计数据表明 每年因术后肠麻痹而导致的费用大 约在 7 5 10 亿美元 在腹部手术后 术后肠麻痹已经成为延长住院时间最主要 的原因 虽然腹部手术后肠麻痹似乎不可避免 但通常不引起严重的机体紊乱 只 有在麻痹性肠梗阻会引起很多不良的后果 表 1 因此 无论从患者 医师 和医疗保险机构的角度 了解术后麻痹性肠梗阻的发生机理 缩短其持续时间 都有着非常重要的价值 表 1 术后麻痹性肠梗阻的不良后果 延迟活动和康复 胃肠道途径的药物和营养吸收 术后恶心 呕吐的几率增加 住院时间延长 增加住院费用 患者因不适 疼痛而导致满意度下降 其它并发症发生的几率增加 特别是肺部并发症 如住院时间延长 而发生院内感染 一 术后肠麻痹的临床表现一 术后肠麻痹的临床表现 术后肠麻痹 postoperative ileus 在腹部手术后均有不同程度的发生 一 般 2 3 天可自行缓解 如果持续时间超过 3 天 可认为存在麻痹性肠梗阻 目 前认为肠麻痹和麻痹性肠梗阻只是术后胃肠动力紊乱的不同阶段 一般认为术 后肠麻痹持续超过 3 日 即考虑为麻痹性肠梗阻 两者在发病机制和临床处理 上均无明显差别 胃肠不同部位的动力在腹部手术后恢复时间并不相同 一般 小肠在数小时即可恢复 胃约需 24 48 小时 结肠最慢 需要 3 5 天 因此 术后肠麻痹并不是胃肠动力完全缺失 而仅仅是胃肠不同部位的动力之间缺乏 协调 患者的临床表现并无特异性 患者多无明显不适 部分患者会主诉 腹痛 和恶心 偶尔有患者会出现腹胀和呕吐 呕吐物内含有胆汁 大多数患者会有 厌食 肠道蠕动和排气基本消失 体格检查可以发现 患者一般均有不同程度的腹胀 压痛多为非特异性 主要与手术切口和潜在的其它疾病有关 而与肠麻痹本身并无相关 至今仍没有什么检查方法可以确定或除外术后肠麻痹的诊断 虽然腹平片 能够提示小肠或大肠有充气扩张的肠袢 但是这一现象为非特异性 并且也不 具有诊断价值 CT 或消化道对比造影对于排除机械性梗阻有一定的价值 例如 手术后 5 6 天肠麻痹仍没有缓解迹象 则必须考虑到有无致病因素 如吻合口 瘘 腹腔脓肿 并除外由粘连 套叠等引起术后早期肠梗阻 传统观点强调肠鸣音消失 认为其是术后肠麻痹必需且特异性的表现 肠 鸣音的恢复则预示着肠道功能的恢复和肠麻痹的缓解 该观点的主要依据是结 2 7 肠胃肠道中最后恢复的部分 一般约在 3 5 天后才能恢复 虽然术后等待排气 或肠道蠕动可以保证胃肠道全程恢复蠕动 但是并没有证据支持在此后才可以 允许患者进食 实际上 最近的研究表明这些标准使得绝大多数患者被迫推迟 其进食的时间 因为最近研究发现绝大多数患者能够在肠道动力恢复前就能够 很好的耐受经口摄食 对于那些术后出现便秘的患者来说 多见于全身麻醉后 腹部手术后和术后镇痛 则前述标准的准确性就更差了 二 发病机制二 发病机制 早在 19 世纪末期 医师就观察到术后肠蠕动会减少的现象 虽然对此进行 了很多的研究 但是其发生机理仍然不确定 目前的研究认为术后肠麻痹是由 多因素引起 包括抑制性神经反射 炎症因子 麻醉药物和术后镇痛等 表 2 表 2 术后麻痹性肠梗阻的可能机制 类别因子相关因子 阿片类抑制内源性胃肠神经系统和 肌肉 药物 麻醉药物 腹膜炎通过内脏神经促进交感神经 活动 炎性 局部组织损伤抑制内源性胃肠神经系统和 肌肉 P 物质抑制内源性胃肠神经系统和 肌肉 NO抑制胃肠道动力的调节 激素 内源性阿片类 低钾 低钠 低镁非特异性抑制内源性胃肠神 经系统和肌肉 酸中毒具体机制不清 低温 代谢 缺氧 再灌注损伤 禁食缺乏食物诱发的胃肠刺激胃肠道生理 鼻胃管减压阻断了正常的胃肠道反射 疼痛通过内脏神经增加交感神经 张力或通过迷走神经降低副 交感神经张力 组织创伤自主神经系统可能是很多影 响胃肠道动力因素的最终共 同途径 神经系统 炎症 焦虑通过增加交感神经张力以抑 制胃肠道动力 心理 预计痊愈时间延长非特异性抑制内源性胃肠神 经系统和肌肉 其它卧床休息非特异性抑制内源性胃肠神 3 7 经系统和肌肉 过量补液导致肠壁水 肿 1 抑制性神经反射 交感神经系统 sympathetic nervous system SNS 副交感神经系统 parasympathetic nervous system PNS 共同调节胃肠动力 其 中交感神经主要起抑制胃肠动力作用 而PNS主要为兴奋作用 研究证实 手 术后交感神经兴奋增加 起主导作用 因而胃肠蠕动被抑制 抑制性神经反射 可起源于切口的躯体感觉 也可以来源于胃肠道的内脏感觉 抑制性神经反射 可能存在多条通路 但各种抑制性反射通路均需交感神经输出纤维作为最终的 效应器 研究表明切开皮肤 腹膜和手术探查即可对胃肠道动力有非常短暂的 抑制 该抑制为肾上腺能通路 其反射中枢位于脊髓 切断内脏神经或脊髓背 根纤维 或脊髓麻醉后 该反射弧即中断 动物实验中将内脏神经去除或者用 辣椒碱封闭椎前神经节 则术后肠麻痹可以部分缓解 对胃肠道进行手术操作后胃肠道动力会进一步被抑制 该反射通路的阈值 较高 其反射中枢位于中枢神经系统的孤束核 室旁核和视上核 脑室腔内注 入促肾上腺皮质激素 corticotrophin releasing factor CRF 阻断剂后可缓解术后 肠麻痹 表明CRF可能是该通路的关键因素 推测CRF通过兴奋视上核神经元 后者再刺激脊髓 包括交感神经节前神经元所在的中间背侧柱 形成抑制反射 2 神经递质 激素 很多神经递质 激素和局部因子都与术后肠麻痹的 发生有关 虽然目前尚未证实任何一种因素与术后肠麻痹的发生有着因果关系 血管活性肠肽 Vasoactive intestinal peptide VIP 可以增加对胃胆碱能神经元的 抑制性信号输入 降低幽门和贲门的活动 P物质 Substance P 作为神经递质 也参与了术后肠麻痹的发生 目前认为 一氧化氮 Nitric oxide NO 是胃肠道中最为重要的非胆碱能 非肾上腺素能的抑制性神经递质 在胃肠道中 NO是通过胃肠道神经元内的一 氧化氮合成酶 NO synthase NOs 来发挥作用 降钙素基因相关肽 calcitonin gene related peptide CGRP 作为胃肠道内脏 感觉元的神经递质 手术操作引起其释放 从而抑制胃肠蠕动 采用CGRP受体 阻断剂或CGRP的单抗中和CGRP后 可以部分缓解术后肠麻痹 2 炎症因子 生理情况下 胃肠道肌层内存在着大量的白细胞 手术操作 会激活肌层内的单核细胞 使单核细胞内环氧化酶 2 cyclo oxygenase 2 COX 2 的mRNA和蛋白水平增加 从而使腹腔内和循环中的前列腺素水平增加 后者会抑制离体的空肠环形肌的收缩 且该现象可为COX 2选择性抑制剂所缓解 3 麻醉及术后镇痛 阿片类药物对于胃肠动力有明显的抑制 术后肠麻痹 持续的时间与围手术期使用的阿片类药物剂量直接相关 胃肠道内有三种不同 类型的阿片类受体 型 型和 型受体 其中 型受体主要与胃肠道动力相关 因此已有相关受体阻断剂应用于临床 4 其它 很多胃肠激素如胃动素 motilin 加压素 vasopressin 生长 抑素 somastastin 都对胃肠动力有影响 此外手术操作引起肠粘膜通透性增 加 导致内源性细菌毒素进入肠壁 与炎症因子协同作用 抑制胃肠动力 三 预防与治疗 4 7 一 传统方法 对于术后肠麻痹的传统治疗方法主要就是肠道休息和鼻胃管减压 这些方 法主要是几代外科医生的经验积累 认为可以促进术后肠麻痹的恢复和减少并 发症 如感染和吻合口裂开 的发生 但是近年来的临床研究发现 这些观念 都是错误的 但是仍有很多外科医生继续采用这些方法 1 肠道休息 以往认为肠道休息可以缩短肠麻痹恢复的时间 其依据主要是 某些进食 过早 的患者会出现恶心呕吐 因而认为进食会加重术后肠麻痹 此外 肠道扩张可能会导致并发症的发生 特别是有肠吻合的情况下 虽然术 后立即进食量较多的情况下 会加重术后的腹胀和恶心 但是现在的研究证实 术后少量进食可以促进胃肠道 缩短术后肠麻痹的恢复时间 进一步的研究也 表明 肠道休息并不能减少并发生的发生率 2 鼻胃管减压 很长时间以来 鼻胃管减压一直是术后肠麻痹的推荐治疗 其依据和肠道休息基本相同 减少扩张肠道内的气体和胃肠道分泌液可以充分 保证胃肠道休息 因此 鼻胃管一般会保留数日 多至患者排气或肠鸣音恢复 这段时间一般持续 3 5 天或者更长 取决于手术的性质和其它因素 现在发现 鼻胃管并不能促进术后肠麻痹的恢复 对于某些患者而言 鼻胃管可以防止严 重的腹胀和呕吐 因而可以缓解患者的症状 但是 对于 95 的患者 鼻胃管 并非必须 此外 鼻胃管的常规应用会增加误吸和肺炎的危险 除了某些特定 的手术 如胃和十二指肠 和某些术后腹胀明显或顽固性呕吐的患者 目前在 腹部手术后已经不推荐鼻胃管的常规应用 传统观点强调严格卧床会降低胃肠动力 早期活动可以刺激胃肠动力 促进 术后肠麻痹的恢复 虽然术后早期活动的优点很多 并已经得到公认 但是早 期活动是否可以缩短术后肠麻痹的时间并没有被证实 近来越来越多的证据显 示 术后早期活动可以降低术后整体并发症的发生率 但是对于术后肠麻痹来 说 过度下床行走并没有确定的治疗效果 总之 传统的术后处理 强调肠道休息和鼻胃管减压 对于术后肠麻痹的 治疗来说 并没有促进肠道功能的恢复 并且会延长住院时间和患者的痊愈 此外 与传统观点相反 并没有证据显示这些方法可以减少术后并发症 如感 染和吻合口裂开 当然 这也不代表可以如术后肠麻痹不存在一样的治疗患者 或者在胃肠道手术后早期即可以允许患者恢复正常饮食 我们应该在循证医学 的基础上 强调患者的舒适性 采取新的治疗方法 二 新的治疗方法 1 早期肠内营养 临床研究发现 患者咀嚼口香糖可以缩短腹腔镜结肠 术后肠麻痹的恢复时间 其它的研究也表明术后早期大多数患者可以耐受肠内 营养 并且可以缩短术后第一次排气和痊愈时间 研究也发现对于创伤患者术 后给予早期肠内营养可以减少感染性并发症和缩短康复时间 因此 习惯上对 于腹部大手术患者给予严格胃肠道休息 会不必要的延长胃肠道功能的恢复 而以往认为危险的术后早期进食反而可能是有益的 2 术后硬膜外镇痛 通过腔导管将局麻药物注入胸段硬膜外可以减轻术后 肠麻痹 其机制可能为阻断由腹部切口和内脏传入的抑制性信号 减少交感神 经信号传入 增加胃肠道血流 以及局麻药物的系统性抗炎症反应作用 在腰 段则观察不到该作用 改用阿片类药物也无该作用 一般认为 作用范围在胸 段中部 T6 8 的效果较好 一般应持续至术后48 72小时 有的医师在腹部手 术后常规在胸段硬膜外腔应用布比卡因 bupivicaine 发现可以显著缩短术后 5 7 肠麻痹和住院时间 麻醉方法上 目前建议将硬膜外麻醉作为全麻的补充 术 中即开始在硬膜外腔用局麻药物可以显著缩短术后肠麻痹时间 其作用机制可 能为 便于术后镇痛 利于患者早期活动 阻断由切口及内脏神经传入的 抑制性反射通路 减少阿片类药物的用量 3 炎症反应 腹膜和胃肠道组织的炎症反应对术后肠麻痹的发生也 有一定的作用 因此也有人尝试应用抗炎症反应的药物来阻断该反应 应用非 甾体类抗炎症反应 Nonsteroid anti inflammatory drugs NSAIDs 药物 如酮咯 酸 ketorolac 可以缩短术后肠麻痹的时间 其机制一部分是可以减少阿片类 药物的用量 一部分是可以减轻手术后炎症反应 术中给予单次的地塞米松可 以减少术后恶心 呕吐的发生 也是通过相似的机制发挥作用 此外 术后采 用COX 2抑制剂镇痛 可以将阿片类药物的量减少20 30 从而减轻术后肠麻痹 COX 2抑制剂为选择性强 副作用更小 减轻术后炎症反应最好的方法可能只有尽可能减轻手术创伤 如采用腹 腔镜等微创手术 如果确需剖腹探查 切口尽量小 手术操作轻柔是非常重要 的 最近的一项随机 双盲对照研究表明 如果采用快通道手术方案 fast track recovery 开腹和腹腔镜结肠手术组 在住院时间和首次排便时间没有显 著差异 4 长期以来 临床上一直非常强调术后维持正常的水电解质平衡 但是 也有人提出过量补水和继发的肠壁水肿会加重术后肠麻痹 二次手术的患者中 也经常可以在术中发现过度补水的患者肠壁水肿明显 但是其是否会加重肠麻 痹仍然没有定论 有研究将结肠癌根治手术的患者随机分为正常补液组和限制 水钠入量组 结果表明限制水钠组胃排空时间 首次排气和肠道蠕动恢复时间 较正常补液组明显缩短 住院时间缩短了 3 天 除此之外 术后过量补液还有 很多其它危害 如肺水肿和心力衰竭等 因此 应避免术后给予过多的补液量 很早就认识阿片类药物会延缓胃肠动力 其应用与术后肠麻痹的发生有 关 酮咯酸类药物可以减少麻醉性镇痛药的剂量 因此已经被很多机构推荐作 为减轻术后肠麻痹方案的组成部分 但是并没有发现阿片类受体拮抗剂如纳洛 酮 naloxone 可以减轻术后肠麻痹 因此 目前这方面的研究主要集中于阿 片类受体的不同亚型及其生理作用 如阿片类 型受体的脂溶性拮抗剂不能通过 血脑屏障 因此可以选择性对抗阿片类药物对胃肠道的作用 在最近的三期临 床试验显示 Adolor公司的选择性阿片类 型受体拮抗剂爱维莫潘 Alvimopan 在469例肠切除或子宫切除后的患者中 可以显著缩短术后肠道 功能恢复的时间 对于促胃肠动力的药物 很自然也是治疗术后肠麻痹的方法选择 但是值 得指出的是 尽管进行了很多的研究 并没有发现某一药物对术后肠麻痹有特 别突出的作用 胃复安 metoclopramide 是多巴胺D2受体阻断剂和胆碱能受 体激动剂广泛用于术后肠麻痹的治疗 但是多个对照研究并没有发现其对术后 肠麻痹有明显的效果 胆碱酯酶抑制剂 新斯的明 虽然其在术后结肠假性肠 梗阻中有一定的效果 但是对于肠麻痹的效果并不明显 胃动素 motilin 受 体激动剂 红霉素 虽然其对胃动力有促进作用 但是到目前为止的多个研究 并没有发现其可以有效缩短术后肠麻痹 而对于5 羟色胺受体激动剂 西沙 比利的研究结果不一致 有些研究表明其可以缩短术后肠麻痹 而有些研究表 明其对术后肠麻痹并无效果 由于西沙比利可以引起致死性的心律失常 因此 6 7 国外已经退市了 临床应用应慎重 目前还没有同类药物上市来替代西沙比利 也有部分机构仍采用缓泄剂和直肠栓剂来治疗术后肠麻痹 但是并没有进 行过相关的临床研究以支持 在一项研究中 对20例子宫切除术的妇女给予每 日口服镁剂两次和比沙可啶 Bisacogyl 栓剂1次 术后首次排气时间和住院时 间缩短50 也有研究将缓泄剂作为术后肠麻痹的多方法的治疗方案中 但是 缓泄剂本身的效果很难评价 缓泄剂本身可能对术后肠麻痹有一定效果 但是 它可能引起腹痛 腹胀 术后常规应用直肠栓剂可能可以缩短术后首次肠道蠕 动的时间 而后者可以促进肠道正常功能的恢复 目前还没有单一的方法可以避免术后肠麻痹 前述的各种方法各自均有一定 的效果 因此理论上如果将它们联合起来 则可能会有非常好的效果 表3 已经有临床机构将上述方法整合 作为术后肠麻痹的临床处理方案