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急性冠状动脉综合征 AcuteCoronarySyndrome 1 内容 定义分类机制临床表现评估方法诊断与危险度分层治疗 2 ACS的概念 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上 病变斑块不稳定 继而斑块破裂 引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变 导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征 3 ACS的现代分类 ST段抬高的ACS STEMI 无ST段抬高的ACS不稳定型心绞痛 UAP 非ST段抬高AMI NSTEMI 4 S T段从QRS波群终点到T波起点的间段反映心室复极早期电位和时间变化正常ST段在水平基线在任何导联其向下偏移不超过0 05mv 向上偏移不超过0 1mv 心电图复习 5 ST段抬高图形 A 凹面向上型 B 斜直型 C 凸面向上型 D 墓碑型 E 巨R波型 6 ACS的发病机制 覆盖在斑块上的内皮丧失 胶原暴露 血小板粘附 聚集结合纤维蛋白原而变大 血栓形成 不稳定斑块破裂 7 稳定的动脉粥样硬化性斑块 富含平滑肌细胞的厚纤维帽 8 不稳定的动脉粥样硬化斑块 薄的 破裂的纤维帽及血栓 致密的巨噬细胞浸润 9 不稳定斑块 易损斑块 特点 1 脂质含量多 占斑块40 2 纤维帽薄 3 胶质与血管平滑肌少 4 炎症细胞多 易于破裂 10 ACS的评价手段 病史体格检查心电图心肌损伤标志物超声心动图核素检查冠脉造影 金标准 11 病史 1 胸痛特点2 CAD既往史3 性别4 年龄5 危险因素 12 临床表现 典型缺血性心脏疼痛 部位性质诱因时限频率硝酸酯类疗效 不典型 静息性疼痛上腹痛初发的消化不良胸部刺痛 22 逐渐加重呼吸困难胸部触痛 7 牙痛 13 体格检查 目的 排除以下情况 1 非心源性疼痛 2 非缺血性心脏病 心包炎 瓣膜疾病 3 心外原因 气胸痛等 14 心电图 静息ECG 诊断ACS关键怀疑ACS时应做18导联ECG如何做ECG 发作 症状时做静息ECG症状消失时再做ECG与过去ECG作对照从中筛选或排除心包炎 肺栓塞 心肌病等 动态变化 15 心电图 如何分析ECG ST移位 T波改变是ACS最可靠ECG标志 2个或2个以上ST 1mm 胸导 2mm 提示冠状动脉闭塞致透壁性缺血 持续ST MI进展标志 短暂ST 变异型UAP特征 ECG正常 但症状可疑不能排除ACS T波改变 胸前导联 冠状T LAD严重狭窄 16 17 心肌损伤标志物 18 ST段抬高ACS ST段不抬高ACS CK MB或肌钙蛋白升高 肌钙蛋白升高或正常 19 超声心动图 常规超声心电图对帮助确诊ACS作用不大 但能提供某些鉴别诊断信息 瓣膜病变 心肌病变 心肌缺血时超声心动图可表现为 局限性室壁运动减弱 消失 矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚 20 核素心肌显像 休息时无缺损而运动中出现灌注缺损提示心肌缺血 休息时出现灌注缺损而运动中仍然缺损提示先前有心肌梗死休息时出现灌注缺损而运动中无缺损提示微血管病变 21 22 冠状动脉造影 ACS诊断 金标准 冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除冠心病的患者确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归 23 24 ACS诊断 UA诊断 根据病史典型的心绞痛症状典型的缺血性心电图改变 新发或一过性ST段压低 0 lmV 或T波倒置 0 2mV 但变异性心绞痛ST段抬高心肌损伤标记物 cTnT cTnI或CK MB 测定为阴性 可以作出UA 25 ACS诊断 AMI诊断 ESC ACCF AHA WHF于2012年ESC年会期间对心肌梗死的统一定义进行了更新 血清心肌标志物升高 超过99 参考值上限 伴随以下至少1项临床指标 1 缺血症状 2 新发或疑似新发缺血性ECG改变ST T改变或左束支传导阻滞 LBBB 3 ECG提示病理性Q波形成 4 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失 5 造影或尸检证实冠状动脉内血栓 26 ACS危险度分层 GRACE评分系统8大指标 年龄 心衰史 心梗史 静息心率 收缩压 心电图ST T改变 血肌酐 心肌酶谱等 GRACE评分133分 属高危组 27 ACS治疗 28 ACS的治疗策略 ST段抬高的ACS开通已经闭塞的冠脉血管避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的ACS避免冠脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不溶栓抗栓 抗血小板聚集 抗凝 抗缺血 PCI 29 院前及急诊处理 病史搜集体格检查常规行18导联ECG提示ACS阿司匹林嚼服吸氧建立静脉通道急查心肌损伤标志物适当镇痛 吗啡 30 NSTEACS入院后治疗 入住监护病房 CCU 行心电血压等监护监测心电图及心肌损伤标志物等吸氧及建立静脉通路抗血小板治疗 阿司匹林及氯吡格雷抗凝治疗 低分子肝素 普通肝素抗心肌缺血 硝酸甘油 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI等调脂治疗 他汀类药物再灌注治疗 PCI治疗 31 STEACS入院后治疗 入住监护病房 CCU 行心电血压等监护监测心电图及心肌损伤标志物等吸氧及建立静脉通路抗血小板治疗 阿司匹林及氯吡格雷抗凝治疗 低分子肝素 普通肝素抗心肌缺血 硝酸甘油 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI等调脂治疗 他汀类药物再灌注治疗 溶栓 PCI 冠脉搭桥 32 STEMI入院再灌注治疗 溶栓治疗 PCI治疗 冠脉搭桥治疗 33 ST段抬高的ACS 尽快 充分 持续开通 罪犯 血管挽救心肌 挽救生命时间就是心肌 时间就是生命 34 其他治疗 控制血压控制血糖控制血脂戒严减肥生活方式的改变 35 ST段抬高的ACS 开通 罪犯 血管的方法1 溶栓 纤溶 药物2 PCI直接PCI疗效肯定挽救性PCI疗效肯定3 急诊CABG 36 溶栓治疗 用于ST段抬高的AMI早期 6 12小时内 溶栓开始越早 获益越明显 AMI发病后2h 6h内 溶栓治疗每提前1h 死亡率降低1 对于发病时间在12 24小时之间的AMI 仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高 仍可考虑溶栓无溶栓禁忌症年龄 75岁的老年患者 若无法立即进行机械再灌治疗 也应给予溶栓治疗 每1000例可多救活10例 37 溶栓治疗不足之处再通率为60 85 且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为50 60 再通者中达TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓 约25 1 2 出血并发症心肌缺血发生率高 15 30 心源性休克效果差 38 直接PCI 直接PCI适用于在发病12h内能被有经验的术者 在有条件的医院进行PCI的STEMI患者 证据A 术者 75例 年 医院 200例PCI 年 36例直接PCI 年有心外科支持 39 直接PCI的优点成功率高 90 95 降低脑卒中的发生率降低反复心肌缺血减低再次住院和死亡缩短住院时间增加EF 40 非ST段抬高的ACS 抗栓不溶栓危险分层 高危识别 反复发作 广泛ECG改变 MI史 cTnI或CK MB 血流动力学不稳定 VT Vf 合并糖尿病等高危病人早期干预 低危病人相对保守治疗 41 非ST段抬高的ACS 非ST段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗非ST段抬高的ACS多为非完全闭塞性冠脉病变 其血栓成分多为以血小板为主的白血栓 对溶栓药物反应差溶栓药物具有潜在的促凝作用 可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管 导致病情恶化 42 抗血小板聚集治疗 抗血小板聚集治疗是ACS治疗中最有效的方法之一目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂 阿司匹林ADP受体拮抗剂 抵克力得和氯吡格雷血小板GPIIb IIIa受体拮抗剂 替罗非班和阿昔单抗 43 环氧化酶抑制剂 阿司匹林 通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用阿司匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少怀疑ACS但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg 以后每日75 325mg维持 一级和二级预防以75 150mg d长期应用禁忌症包括 高敏或不能耐受 表现为哮喘 血友病 严重的未控制的高血压 活动性或新近发生的 潜在的可能危及生命的出血 如胃肠道 脑血管 视网膜和泌尿生殖系统 44 ADP受体拮抗剂 氯吡格雷 拮抗血小板表面的ADP受体而抑制其他激活剂通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集 不影响环氧化酶的活性由于血小板功能被不可逆抑制 其抗血小板作用强而持久通常停药后再持续7 10天 波立维 75mg 片 泰嘉 25mg 片 45 血小板GPIIb IIIa受体拮抗剂 替罗非班 血小板GPIIb IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路GPIIb IIIa受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集与阿司匹林和肝素单独使用相比 可使ACS患者梗死和死亡率降低25 GPIIb IIIa受体拮抗剂价格较昂贵 目前在国内已经开始应用于临床 46 新型抗血小板药 替罗非班 目前的共识是仅在高危患者和 或 复杂病变PCI围手术期使用GP b a受体拮抗剂 风险越大的患者 从药物中的获益也越大 如肌钙蛋白阳性的NSTEMI或STEMI 糖尿病患者等 GP b a受体拮抗剂在降低缺血事件的同时也会增加出血机会 临床医师在考虑GP b a受体拮抗剂抗栓治疗的同时 还应充分权衡其出血风险 尤其对于出血高风险患者 老年患者 女性及低体重患者 47 抗血小板治疗新进展 西洛他唑为磷酸二酯酶抑制剂 它主要通过阻断血小板中的CAMP信号传导通路而发挥抗血小板作用 鉴于西洛他唑6h起效 停药48h血小板功能恢复正常的特点 适用于近期接受外科手术的PCI患者 已有报道与氯吡格雷联用可能减少PCI术后再狭窄率 对不能耐受氯吡格雷 ASA的副作用或对其产生 抵抗 时 西洛他唑可作为替代治疗 48 ACS的抗凝治疗 普通肝素是最常用的抗凝剂 通过激活抗凝血酶而发挥抗凝作用静脉给药迅速产生抗凝作用 但个体差异较大应用时需监测APTT或ACT 通常将APTT延长至50 70秒 800 1000U h 停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一通常应用3 7日 日前尚未确定最佳的治疗时程 49 ACS的抗凝治疗 低分子肝素其药效较易控制 不需监测APTT易于用于院外患者疗效可靠使用方便 可皮下及静脉给药 与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效目前已成为ACS患者抗凝的首选药物 50 ACS的抗缺血治疗 硝酸酯类作用机制 扩张静脉致前负荷 LVDEV 心肌氧耗 扩张CA 增加CA侧支循环 抑制血小板聚集 51 ACS的抗缺血治疗 硝酸酯类发作性心绞痛可通过舌下含服给药持续性或反复发作患者静脉给药 根剧病情和血压调整剂量可单独应用或与其他药物合用持续静脉用药易产生耐药建议24 48小时改为非静脉用药 52 ACS的抗缺血治疗 常用制剂 单硝基 依姆多 异舒吉 欣康二硝基 硝酸异山梨酯 消心痛 NG三硝基 亚硝酸异戊酯 亚硝酸辛酯 53 ACS的抗缺血治疗 受体阻滞剂能使心肌梗死早期死亡率降低10 15 已作为心绞痛的常规用药 可静脉或口服给药推荐使用无内在拟交感活性的 受体阻滞剂如美托洛尔 阿替洛尔注意副作用和禁忌症 严重AVB 支哮 ALVHF 54 ACS的抗缺血治疗 常用制剂 选择性 美托洛尔 倍他乐克 比索洛尔 康忻 博苏 醋丁洛尔非选择性 普茶洛尔 纳多洛尔 吲哚洛尔 氧烯洛尔 受体阻滞剂 卡维地洛 达利全 络德 金洛 55 ACS的抗缺血治疗 钙拮抗剂作用机制 抑制Ca L通道的 1受体 是血管扩张剂 扩张CA 增加心肌氧供 对AV传导 HR有明显作用 抑制心肌收缩力 mvo2 56 ACS的抗缺血治疗 钙拮抗剂可以在硝酸酯和 阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂 合心爽 异搏定 可用于 阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用 反射引起HR 儿茶酚胺 血压波动大 加重心肌缺血 MI或死亡率风险 不主张单用于治疗ACS 对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平 57 ACS的调脂治疗 他汀类药物 调 降脂作用 1 全面降脂 2 降脂外的作用 非降脂作用 改善内皮功能 减少炎症反应 CRP SAA 血清淀粉样蛋白 稳定斑块 抑制脂质氧化 改善糖耐量 减少血小板聚集 58 他汀类药物应用进展 他汀类药物具有抗心律失常作用 明显减少心肌细胞钾离子外流 促进心肌复极化 使延长的心肌细胞的动作电位发生改变 增强心肌细胞的自律性他汀类可增加心肌PGI2和PGE2水平 这些物质可以保护胃黏膜 预防胃肠道出血 59 ACS的调脂治疗 他汀类 洛伐他汀 美降之 20 40mgQN普伐他汀 普拉固 10 20mgQN氟伐他汀 来适可 40 80mgQN辛伐他汀 舒降之 20 40mgQN阿托伐他汀 立普妥 阿乐 10 40mgQN瑞舒伐他汀 可定 10 40mgQN 60 心脏激动剂 ACEI ARB作用机制包括扩张血管 抑制RAS系统 改善心室重构及心功能明显降低心梗死亡率和再梗率ACEI ARB是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一建议ACS患者尽早使用ACEI ARB并宜从小剂量开始 宜长期应用