第七章第八节呼吸窘迫综合症ppt课件.ppt

新生儿呼吸窘迫综合征RespiratoryDistressSyndrome RDS 2 目的要求 1 了解呼吸窘迫综合症的预防 2 熟悉PS成分与产生 呼吸窘迫综合症的病因和发病机制 辅助检查 鉴别诊断 3 掌握呼吸窘迫综合症的临床表现 诊断 治疗原则 3 呼吸窘迫综合征 respiratorydistresssyndrome RDS 又称肺透明膜病 hyalinemembranedisease HMD 主要原因是缺乏肺表面活性物质 PS 生后不久 2 6小时内 出现呼吸窘迫 并进行性加重 多见于早产儿 也可见于剖宫产儿及糖尿病母亲婴儿 胸部X片呈细颗粒网状影 支气管充气征 重者白肺 4 胎龄愈小 发病率愈高 RDS发病与年龄关系 2010年欧洲 24 25周 92 26 27周 88 28 29周 76 30 31周 57 5 一 PS成分 产生及作用 6 PS作用 肺泡表面张力 肺泡内液 气界面 使肺泡缩小Laplace定律 P 肺扩张压 r一定时 T P T一定时 r P 7 8 PS作用 PS正常吸气末 呼气末 PS缺乏吸气末 呼气末 9 PS作用 PS覆盖在肺泡表面 降低肺泡表面张力 防止呼气末肺泡萎陷 以保持功能残气量 FRC 稳定肺泡内压 减少肺毛细血管内液体向肺泡渗出 防止发生肺水肿 组织液生成的有效滤过压 毛细血管压 组织液胶体渗透压 血浆胶体渗透压 组织液静水压 10 1 PS缺乏是RDS的根本原因2 RDS的病理生理3 RDS的易感因素 二 病因和发病机制 11 窒息 低体温前置胎盘 胎盘早剥剖宫产 母亲低血压糖尿病母亲婴儿 IDM 早产 肺泡PS 肺泡不张 PaCO2 通气 V Q PaO2 严重酸中毒 肺毛细血管通透性 气体弥散障碍 透明膜形成 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 2 RDS的病理生理 PPHN 12 3 RDS易感因素 13 1 呼吸窘迫本病特点 进行性加重的呼吸窘迫 6hrs内 呼吸急促 RR 60 min 鼻翼扇动吸气性三凹征呼气性呻吟发绀 提示动脉血中还原血红蛋白 50g L 严重时呼吸浅表 节律不整 呼吸暂停 四肢松弛查体 胸廓扁平 肺部呼吸音减弱 可有细啰音 三 临床表现 14 原因 恢复期肺顺应性改善 肺动脉压力下降 发生导管水平的左向右分流 出现心衰 肺水肿 症状 对氧气需求增加 喂养困难 呼吸暂停 难以矫正的代酸 体征 肝脏增大 皮肤发花凉 脉压增大 水冲脉 心率增快或减慢 心前区搏动增强 胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音 确诊 2 动脉导管开放 PDA 15 3 病程 生后24 48小时病情最重 病死率较高 3天后肺成熟度增加 病情明显好转 近年PS逐渐广泛应用 病情减轻 病程缩短 近年选择性剖宫产增加 足月儿发病率上升 比早产儿起病稍迟 症状更重 易并发PPHN PS疗效不及早产儿 应引起全社会重视与关注 未使用PS的早产儿 若出生12小时后出现呼吸窘迫 一般不考虑本病 16 实验室检查X线检查超声波检查 四 辅助检查 17 1 实验室检查 18 2 胸片 目前最佳的确诊手段 19 RDS胸片分级 级 两肺野普遍透亮度减低 充气减少 均匀散在的细小颗粒 肺泡萎陷 和网状阴影 细支气管过度充气 级 级变化加重 还可见支气管充气征 延伸至肺野中外带 级 肺野透亮度更加减低 心缘 膈缘模糊 级 整个肺野呈 白肺 支气管充气征更明显 似秃叶树枝 实用新生儿学 第四版 人民卫生出版社 396页 20 级 双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影 RDS胸片 21 级 肺野颗粒状阴影和支气管充气征 RDS胸片 22 级 心缘 膈缘模糊和支气管充气征 RDS胸片 23 级 白肺 RDS胸片 24 3 超声波检查彩色Doppler超声有助于动脉导管开放确定和PPHN的诊断 25 湿肺B组链球菌肺炎膈疝 五 鉴别诊断 26 多见足月儿 为自限性疾病 系肺淋巴或 和静脉吸收肺液功能暂时低下 症状 生后出现呼吸增快 但吃奶佳 哭声响亮及反应好 重者也可有发绀 三凹征和呻吟等 体征 听诊呼吸音减低 可有湿啰音 胸片 显示肺泡 间质 叶间裂积液 毛发线 严重合并胸腔积液 一般对症治疗即可 重者需机械通气 2 3天症状缓解 1 湿肺 新生儿暂时性呼吸增快 TTN 27 湿肺胸片 生后2小时见双肺细颗粒影 右肺更明显 24小时后以上改变消失 肺野正常 28 B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎 母亲妊娠晚期有感染 羊膜早破或羊水有臭味史 临床及X线胸片表现与RDS难以区别 机械通气时所需参数较低 病程与RDS不同 且抗生素治疗有效 2 B组链球菌肺炎 29 B组链球菌肺炎胸片 肺部表现与RDS不易区分 30 阵发性呼吸急促及发绀 腹部凹陷 患侧胸部呼吸音减弱甚至消失 可闻及肠鸣音 X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张 纵隔向对侧移位 3 膈疝 31 膈疝胸片 左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影 纵隔向对侧移位 32 1 一般治疗2 氧疗和辅助通气3 PS替代疗法4 关闭动脉导管 六 治疗目的是保证通换气功能 待自身PS产生 RDS得以恢复 机械通气和应用PS是治疗的重要手段 33 保温 置于暖箱内或辐射式抢救台上 保持肤温36 5 监测 体温 呼吸 心率 血压和血气 保证液体和营养供应 第1天液量65 75ml d 渐增 液量不宜多 纠正酸中毒 a 保持气道通畅 必要时进行正压通气 纠正呼酸 b 保证通气条件下 剩余碱 BE 负值 6时 需用碱性药 公式 5 碳酸氢钠ml数 BE 体重 0 5c BE负值 6时 去除病因 改善循环 纠正低氧血症或贫血等 抗生素 1 一般治疗 34 1 吸氧指征 吸入空气时 PaO2 50mmHg或TcSO2 90 方式 鼻导管 面罩 头罩吸氧注意 监测FiO2目标 维持PaO250 80mmHg和TcSO290 95 2 氧疗和辅助通气 35 2 持续气道正压通气 CPAP 作用 呼气末增加气体存留 FRC增加 防止呼气时肺泡萎陷 提高氧合及减少肺内分流 指征 有自主呼吸患儿 当PaCO2 60mmHg时 FiO2 0 3时 PaO2 50mmHg或TcSO2 90 紫绀型先心病除外 适应症 轻中度RDS 频发呼吸暂停方式 鼻塞 最常用 气管插管 面罩 鼻咽管参数 鼻塞CPAP4 6cmH2O 2 氧疗和辅助通气 36 CPAP 参数调节幅度CPAP1 2cmH2O 次 最高不超过8 10cmH2O FiO20 05 次 最高可达0 8 维持血气PaO250 80mmHg或TcSO290 95 PaCO2 60mmHg撤离指征FiO2 0 3及CPAP3cmH2O时 PaO2 60mmHg或TcSO2 92 37 机械通气指征 FiO2 0 6时 PaO2 50mmHg或TcSO2 85 紫绀型先心病除外 PaCO2 60 70mmHg伴pH值 7 25 严重或常规治疗无效的呼吸暂停 具备任意一项即可经气管插管应用机械通气初调参数和参数调节幅度 一般情况下每次调节1或2个参数 3 常频机械通气 CMV 38 常频机械通气参数调节 一般调整参数后15 30分钟检测动脉血气 根据结果再调整参数 直至血气正常 39 适宜呼吸机参数判定临床上以患儿口唇 皮肤无发绀 双侧胸廓适度起伏 双肺呼吸音清晰为宜动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准 40 撤离指征 PIP 18 20cmH2O PEEP 2cmH2O 频率 10次 分 FiO2 0 4时 动脉血气正常 可转为CPAP CPAP PEEP 维持治疗1 4小时 血气正常即可撤离呼吸机 41 呼吸机相关性肺炎 VAP 最常见 肺气漏 肺间质气肿 气胸 气腹 纵膈积气 皮下气肿 空气栓塞 支气管肺发育不良 BPD 早产儿视网膜病变 ROP 其他 气道损伤 心排血量减少 PDA IVH 并发症 42 4 其他 高频震荡呼吸机确切的临床效果尚有待于进一步证实ECMO对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效价格昂贵人员设备要求高 43 作用 改善肺顺应性 降低呼吸机参数 明显降低病死率及气胸发生率 应用指征 确诊的RDS尽早应用 生后24小时内 产房内预防RDS发生 预防性应用 常用PSSurvanta 牛肺 Exosurf 人工合成 Curosurf 猪肺 3 PS替代疗法 44 临床常用PS种类 名称及来源 45 PS使用方法 时间 a 对于胎龄较小和出生体重较低的早产儿 出生后最好立即给予PS 可预防RDS的发生或减轻RDS的严重程度 b 对于已确诊的RDS患儿 应立即给予PS c 对于部分RDS仍在进展的患儿 如持续不能离氧 需要机械通气 需使用第2剂或第3剂PS 剂量 根据所用PS的不同 其剂量亦不相同 多数首次100 200mg kg 再次给予100mg kg 方法 药物 干粉剂需稀释 摇匀后经气管插管缓慢注入肺内 46 注意事项 使用前最好拍胸片确认气管插管的准确位置 因表面活性物质的粘滞可发生气道阻塞 故在PS从呼吸道扩散到肺泡内之前 应用复苏气囊加压通气或适当增加机械通气的压力 应用PS后 当潮气量迅速增加时 应及时下调PIP 以免发生肺气漏 预防性应用PS时 应尽量避免因气管插管时间过长而发生低氧血症 甚至导致早产儿脑损伤 47 INSURE技术 气管插管 使用PS 拔管 使用CPAP 2013年欧洲RDS指南 48 PS治疗前PS治疗后 PS治疗前后的胸片比较 49 1 严格限制入液量 并给予利尿剂 2 静脉注射消炎痛 吲哚美辛 机理 前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质 而前列腺素合成酶抑制剂 消炎痛 可减少前列腺素E的合成 有助于导管关闭 3 布洛芬 剂量 首次10mg kg 首次用药后24 48小时再各用1次 每次5mg kg 4 手术结扎 若药物治疗后PDA仍不能关闭 并严重影响心肺功能时应