病情是突变的吗？省护理2.24

危重病人抢救中的医护配合及与患者沟通技巧,福建医科大学附属第一医院急诊科蔺佩鸿,当你巡病房时病情突然发生变化你如何处理？,在“生命岛”式病床进行床边操作,前言：,当病人病情突然发生变化时，抢救病人要争分夺秒，以最快的速度、短暂的抢救时间、发挥最有效的作用。所以护士有效掌握和运用熟练的抢救配合技能和监测手段，有利于提高抢救的成功率。,医疗行业是为人类健康服务的。从本质上说就是尊重人的生命、尊重人的权利和尊重人的尊严，为服务对象提供最佳的治疗和身心护理。,医护人员与患者,护士与医生及其他医务人员之间,医患关系和谐的正常与否，直接关系到病人的生命安危和护理质量的高低，影响到医院或社区的护理秩序和社会的精神文明建设。,医护间相互协作，相互配合，相互支持，相互尊重是提高医院诊疗质量的重要保障，是关心病人利益的体现，也是医学事业凝聚和发展的精神动力。,新型的人际关系应当是一种协作,新型的医护关系,医疗和护理是两个不同的学科在临床医疗过程中两者是密不可分的，两者缺一不可。在治疗疾病整个过程中发挥同等重要的作用医护之间只有建立互相协作、互相信任的新型、和谐的医护关系，才能发挥现代医院的整体效应，提高医疗质量和服务质量。,实现由传统的主导从属型医护关系向现代并列互补型医护关系的转变。医护双方应该是互相配合、互相制约、互相监督的关系。,新型的医护关系,医护配合在重要意义,确保医疗护理质量。促进医患关系和谐，提高患者满意度。减少医疗差错事故的发生。增进医护关系，发挥团队作用。,抢救室急救车,常用急救药物,需要抢救的危重患者,有生命危险或潜在生命危险，必须立刻进行复苏心跳呼吸骤停 中毒 脏器功能衰竭(心衰、肾衰、循环衰竭、肝衰),需要抢救的危重患者,中枢神经系统（昏迷、癫痫、脑血管意外等）呼吸系统（呼吸困难、呼衰、肺栓塞等）循环系统（心血管、心绞痛、心梗、休克等）各脏器功能发生异常,需要抢救的危重患者,血液系统（DIC）消化系统（出血、胰腺炎）内分泌（糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、甲亢危象、肌无力危象等）,急危重病人的特点,病情变化突然、紧急病情危重，随时有生命危险抢救治疗措施较多，需立即实施,急危重病人的心理特点,迫切需要解除痛苦对医护具有强烈的依赖,人们永远认为发生在自己身上的疾病是最重、最急的,理想与现实出现矛盾,急危重病人在抢救时，其家属亲友的基本目标是要求尽快得到抢救，使患者脱离险情，但若医护动作稍有迟缓，甚至医护不在岗，或人手不够，正在抢救其它病员，患者家属的这种要求与客观现实出现矛盾，心理上就会产生挫折，极易产生攻击性反应,救命啊！,对抢救疗效评价不一致,急危重病人的病情发生、发展转归都很快，变化迅速且以多种形式出现医患之间对治疗措施疗效的评价常常出现分歧,法官因妻子病故情绪失控殴打女医生,一女患者在湖北十堰人民医院抢救无效死亡，女医生被患者丈夫殴打受伤。十堰茅箭区法院证实，网传打人法官为该院执行局书记员秦明承，他因妻子离世情绪失控，打伤一女医生和一护士,广东潮州一患者在医院死亡 家属押值班医生游行,对医院现行管理制度不理解,对医院的规章制度、探访时间、手术无菌范闹，收费情况，病人管理等产生反应也易产生冲突患者对医院管理的态度主要取决于患者及其家属的文化修养、经验，性格及当时的心境,广医二院ICU医生被打,南京被打护士瘫痪 打人官员夫妇1免职1刑拘,病人及家属缺乏医学常识,医生事先仔细交代过疾病预后和操作可能出现的并发症,部分病人及其家属缺乏医学常识,或对疾病本身及手术操作、抢救措施可能产生的并发症、后遗症、不良后果等不理解,当疾病疗效不显或出现恶化时,病人及家属很可能认为这是医务人员的失职所造成,形成医疗纠纷。,浙江象山患者家属因为女医生苏某拒绝给患儿用止痛药，患者父亲殴打女医生,医生不建议输液治疗 遭患儿父亲多次掌掴,急危重抢救：时效性、风险性、复杂性,急救医护,急危重病人的基本处理原则,挽救生命缓解症状转诊分诊,对生命危险的急危重症者，必须先开枪！再瞄准！,即： 判断、但暂不诊断； 对症、但暂不对因； 救命、但暂不治病；所谓先“救人”、然后再“治病”而不遵循“治病救人”的常规！,对生命危险的急危重症者，必须先开枪！再瞄准！,即： 判断、但暂不诊断； 对症、但暂不对因； 救命、但暂不治病；所谓先“救人”、然后再“治病”而不遵循“治病救人”的常规！,救命第一！,患者病情按轻重缓急分为五类,A、呼吸困难（Asphyxia):端坐体位、立即开放气道、给予有效吸氧； 、大出血（leeding):立即彻底止血、建立静脉通路、快速补液扩容；,1、心悸气促（ardiopalmus or anhelation) :端坐体位、有效吸氧建 立静脉通路2、昏迷（Coma):开放气道、有效吸氧、建立静脉通路；、濒死状态(dying):立即呼救、仰卧位、尽快徒手心肺复苏、电击除颤复苏药物,适用于任何急危重症最基本的五项急救首要措施,（1）体位：仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道：保持呼吸道畅通（3）有效吸氧：鼻导管或面罩（4）建立静脉通路：应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡：酌情静脉输液（多选平衡液）,有较强的急救意识,特点挽救生命要求高度的急诊意识、责任心、同情心掌握高水平的专业技能和迅速应变能力养成对急危重病抢救的特殊敏感性，提高抢救水平,快捷的反应速度,突出一个“急”字,时间就是生命,“一个医生一生努力追求的是什么境界？是最大极限职业化的境界。你往抢救室一站，举手投足、言语表情、思维推理、急缓张弛怎么看怎么像急诊医生，那就对了！ 职业化的急诊医师要能够在最短的时间里、利用最有限的信息、做出最准确的判断、给予最有效的处理。谈何容易呢？学习、实践、感悟、总结、修正一生不停歇！”,医护人员如何做到万无一失呢,1、把握一个中心2，提高两个能力3，坚持三项基本原则4，遵守四大纪律5，处理好五个关系6，避免六件事,把握一个中心,一切以病人为中心 语言 行为 态度 其他,掌握两个技能,病情判断能力,急救技术能力,深厚的理论基础准确的判断能力果断的决策能力最佳的急救手段告知的最佳时机完美的沟通技巧,心肺复苏技术呼吸支持技术循环支持技术肾脏替代技术四项基本技术其他相关技术,坚持三项基本原则,先救命后治病原则 重点人群原则 永不说“Nothing”原则,急救决不仅仅是一门技术，也是一门艺术，更是一门哲学！在抢救过程中要始终维持被抢救者的尊严，展示医者的内涵，体现人生的真谛。,遵守四大纪律,依法行医 尊重患者的权利 遵守医疗护理常规 不把话说,“绝”,处理好五个关系,急救与专科的关系 个人与团体的关系 “说”与“做”的关系 病情与家属的关系 医疗与科研的关系,避免六件事,推脱“责任” 指责“他人” 延误“时机” 过渡“医疗” 心怀“侥幸” 沟通“不当”,“医学认识一个病人是什么样的人，比认识是什么病更重要。”,医学之父-希波可拉底,注意识别医疗纠纷高危人群,“医生有三大法宝，第一语言，第二药物，第三手术刀。”,医学之父-希波可拉底,撒拉纳克湖畔的墓志铭：,“有时去治愈； 常常去帮助； 总是去安慰。” - 美国医生特鲁多,从患者的呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔、生命体征等情况，并结合病人病情进行分析判断；致死性与非致死性；从重-轻的判断思维过程判断病情的技巧：“急”当先，看、闻、问、摸、测、想同步到位。,判断危重症的思维方式,在急危重病人的抢救过程中，除了医护人员恪尽职守、充分发挥其医疗护理水平外，提高医护配合的群体效应已成为关键。当今医护配合的临床效应主要体现在医护配合的组织效应、主动效应、常备效应、默契效应等方面。医护的最佳配合是高质量、高效率、争分夺秒地抢救病人的重要环节。,培养“职业”习惯培养“团队”精神用“心”沟通,医护配合团队精神,负有共同责任的统一目标和标准保证抢救工作的顺利、及时避免出现不必要的医患纠纷,医护配合团队精神,医护配合团队精神,技术互补、团结和谐分工、合作（CPR、除颤、人工气道、机械通气、中心静脉、搬运病人）抢救治疗措施在实施过程中相互弥补,医护配合团队精神,医 护 配 合,抢救成功靠医生护士熟练掌握急救技术,医护配合抢救一般流程,医护配合抢救一般流程,准 备,评估与呼救,判断呼吸,开放气道,呼吸囊面罩通气,胸外按压,除 颤,吸 痰,吸 氧,建立静脉通道,七步洗手法,记 录,急重症抢救配合基本流程,急救 保持呼吸道通畅 建立静脉通道 及时控制出血 及时监测 做好术前准备 重视心理护理,严重多发伤的抢救配合,对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动严格执行交接班制度和核对制度，对病情变变化，抢救经过，各种用药等要详细交班,医护配合抢救工作制度,医护配合抢救工作制度,及时与病人家属或单位联系，及时通报病情变化抢救完毕后，除做好抢救记录、登记和消毒外，还须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作,医护配合抢救工作制度,严密观察病情，护理记录要详细，用药处置要准确。执行口头医嘱时，护士在用药前后应口头向医生重复医嘱，认真核对，并将空安焙保留，抢救工作结束时经二人核对，医生补开抢救用药医嘱后方可弃之,抢救病人时对护士的要求,有较强的急救护理意识快捷的反应速度有效的反应质量良好的服务态度良好的素质,急诊急救护士的要求标准,了解病人的病情，知道现在工作区域内发生了什么事情熟悉抢救物品，仪器及药物存放的位置，必须心中有数，保证仪器和药物及时应用,抢救病人时对护士的要求,抢救病人时护士要沉着，冷静，准确，头脑清楚，反应敏捷发现病人出现异常情况，在第一时间通知医生。心跳呼吸骤停时，不许离开病人，一边采取急救措施一边呼叫维持抢救现场秩序,抢救病人时对护士的要求,保证吸氧管路畅通建立静脉通路，保证用药途径畅通迅速，准确地执行医嘱积极配合医生进行各种抢救操作及时准确详细地记护理记录,抢救病人时对护士的要求,护士要掌握抢救仪器及物品、药品的使用气管插管、中心静脉插管、CVVH等操作用物麻醉机、呼吸机监护仪、心电图除颤机、洗胃机输液泵、注射泵各种急救药物的配制,抢救病人时对护士的要求,抢救护理记录,及时准确地记录第一手资料医生写病程记录和抢救记录的信息、依据及时、详细、准确记录生命体征的变化要特别注意记录病人病情变化的时间、表现、对病人采取的急救措施、用药剂量、用法及时间（准确到分钟）,抢救药物登记本,病情转诊登记本,要求：,熟练掌握抢救治疗的流程是关键；熟练运用抢救配合技能 ，加强平时训练是基础；熟悉抢救过程中的药物的用法和监护要点;锻炼协调配合和独当一面的能力，以提高抢救的成功率，降低危重病人的死亡率。,然而我们难道总是在等待吗？怎么防范病人的病情突变？,病情是突变的吗？,福建医科大学附属第一医院 蔺佩鸿,-医疗失误与纠纷的哲学思考,2017/12/8,75,2017/12/8,76,一、患者是病情突变吗？,患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。,2017/12/8,76,2017/12/8,77,不少人和单位等待事故的发生,少见事件似乎没有趋势事情发生之前无法看到我们在“安全”方面已经很努力了 但是 依然 你做的怎么样？,2017/12/8,77,2017/12/8,78,建国后被暗杀的最高级别将领谭甫仁遇刺事件,谭甫仁昆明军区政委，云南党政军一把手，毛泽东钦点的“云南王”，1970年12月17日在住处与夫人一起遭到枪杀。,2017/12/8,78,2017/12/8,79,各个层面上出现各种漏洞，最终导致了悲剧的产生,如果枪支管理方面比较严格，王自立就不会拿到行凶的武器如果警卫人员数量充足，凶手就不会有可乘之机如果警卫人员成熟稳重、有丰富的经验、高度的责任感和使命感，就不会在关键时刻吓得惊慌失措或是忙着偷情；甚至退一万步说，身为高级军事人员的谭甫仁如果还能保持良好的军事素养，就不会手无寸铁的贸然现身。,2017/12/8,79,我们都做好了吗？,2017/12/8,80,2017/12/8,81,差错事故发生的瑞士奶酪理论,一些事件的组合引起了事故,2017/12/8,81,2017/12/8,82,注射青霉素致过敏性休克是如何发生的？,2017/12/8,82,2017/12/8,83,追本溯源-可能存在的问题,观察不到位 轻视病情麻痹麻木熟视无睹基本理论不牢人员配置不够，“我很忙盲目的轻信 “传声筒、呼叫铃”,2017/12/8,83,2017/12/8,84,不少病情突变源于我们的疏忽,一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。 评判性思维,2017/12/8,84,2017/12/8,85,从日常工作中梳理出,2017/12/8,85,二、要用“哲学”的观点来看待诊疗过程,哲学者，智慧之学也；即分析事物之本原，以求知识、智慧之学术耳。来自希腊文Philosophia, 研求知识，探求智慧。来自日文，近世日本学界将Philosophia译为“哲学”。说文释哲曰：“哲者，知也。” -何新哲学能帮助我们思考：拓展思维的广度，增加思维的深度，指导研究的方向；,2017/12/8,86,（一）、树立正确的诊疗思维：理性认识,“灰箱”理论80%的医疗失误是由于思维和认识错误;20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等）。辩证唯物主义认识论：认识辩证发展的基本规律是实践、认识、再实践。这是一个相对完整的认识过程。从实践到认识的过程，也就是由感性认识到理性认识的过程。,2017/12/8,87,第一种错误： 我刚看到和这个病相似的病例,在临床实践中，最近的，尤其是印象深刻的事件，会影响医护的判断。如流感高发期的发热患者，很容易被误诊为流感，实际可能为泌尿系感染、脑膜炎或破伤风发作等。是在2003年SARS流行期间，医护们谈“SARS”色变。,2017/12/8,88,预防,保持警觉状态 医护要不停地给自己提问题，为什么是这种表现？会不会误诊？和这个病相类似的病症，还有很多。“警钟长鸣”这就是那种医学大家所谈的“如履薄冰”的感觉。,最大可能的了解病史1、问诊要反复多次进行。2、全方位了解病史。3、结合辅助检查结果问病史。,2017/12/8,89,第二种错误： 我明白这个套路,医护的思维容易被表面现象、情绪和环境因素引入歧途；习惯性思维在作祟。某老先生因家人发现呼之不应，推之不动，疑似“昏迷”，于凌晨四点左右，送来急诊。,2017/12/8,90,预防,贴标签效应 固定思维模式 在不同科室工作的医生和护士，往往形成本专业固定的诊断思路，遇到患者就考虑是本专业范围内的疾病，很少考虑本专业之外的疾病。辅助检查误导,2017/12/8,91,瞎子摸象,存在思维盲点 不熟悉的领域 不熟悉的领域，恰恰是误诊所在。作为一名心血管专业的医师，遇到患者时，不自觉地首先考虑心血管疾病，这是一种不自主的思维习惯。易忽略的领域 护理方面和医疗机械相关方面的错误，也是误诊的重要因素，但易被临床医生所忽略。护理相关的失误，也应在查找其它方面的可能失误后进行。,2017/12/8,92,第三种错误： 我已经做了一些治疗,医生喜欢在不明白疾病问题所在的情况下，就开始诊疗行动。如果治疗不正确，这些不正确措施本身就有可能产生新的问题一个外伤后失血、血压低的患者来诊，迅速进行大量补液和用升压药物；心绞痛发作服用心痛定；,2017/12/8,93,预防,当诊断不清楚时，最好不要做什么，. 有句谚语讲到：偏离了轨道的火车继续开下去是非常危险的。要学会停下来思考停下来，思考才是进步本质。这也是治“标”与治“本”的选择问题。虽然，大家都认为“急则治其标，缓则治其本”是急诊的基本原则，但必须明确，“急”时治“标”，是存在很大风险的，是一种无奈之举；“标本兼治”，“标本同治”，才是上佳选择。,2017/12/8,94,第四种错误： 我恨（或喜欢）这个病人,即：情绪影响医生的决策；医生应为“冷血”动物，至少在诊治疾病时，应该这样。正性情绪会减少检查力度，丢失不愿看到疾病的诊断；如对喜欢的病人，认为不会患致命的肿瘤。医务人员对自身及家庭成员的健康状况有忽略倾向。越是熟悉的人来看病，越容易误诊。负性情绪会蒙蔽医生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人）， 有时不愿意进行更深一步的诊治（差不多就好啦）。,2017/12/8,95,预防,当医患关系不良时，应换医生。有研究表明大多数病人均能感知医生的情绪。当医师自己的亲属等患病时，应当交给其他医生去管理，且不干预治疗决策因为有感情参与其中，医生的决策容易出现偏差，这也是“医不自治”的道理。,2017/12/8,96,第五种错误： 我永远是正确的,医生刚愎自用，不接纳不同的意见。性格问题 有些人性格倔强，认死理。这应该是做医生的大忌。孔子把人分成三种：生而知之者，学而知之者，以及困而知之者。自尊问题 有些医生害怕别人超越自已。聪明的人应永远记住：“人外有人，天外有天”，谦恭的态度很重要。“不撞南墙不回头”,2017/12/8,97,预防,加强个人修养 富兰克林曾总结人的十三项美德：节制、静默、条理、决断、俭朴、勤劳、诚挚、正直、中庸、整洁、宁静、贞洁、谦逊。加强个人修养的重要途径就是模仿。有学者曾说过，模仿是通往卓越的捷径；如果看到一个优秀的人，就要挖掘他的优秀品质，根植到你自己身上。学会正确思考 学会运用毛主席提出的“三段论”：提出问题、分析问题、解决问题。,2017/12/8,98,2017/12/8,99,三、警惕以下患者-高危患者！,急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全,救命啊！,2017/12/8,99,2017/12/8,100,观察项目,生命体征神志尿量瞳孔皮肤黏膜心电监测CVP等等,2017/12/8,100,2017/12/8,101,生命体征,生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五个生命体征。,2017/12/8,101,2017/12/8,102,常见症状,出血缺血发绀、呼吸困难低氧血症少尿、无尿疼痛烦躁恐惧,常见症状,2017/12/8,102,2017/12/8,103,我们的工作,知道并且发现之发现并且处理之,2017/12/8,103,急诊避免失误的-20字箴言,辨证唯物主义的“时空观”认为：空间：上下，左右，前后时间：过去，现在，将来四维模型（过去时态,Why）诊断要清楚；（现在时态,What）治疗必充分；（将来时态,How）预后先知道；（空间维度）意外有准备。,2017/12/8,104,（二）、关注重要的误诊疾病-纲举目张,唯物辩证法的矛盾发展不平衡性理论认为：在复杂事物之中，存在着许多矛盾；在这些构成事物的诸多矛盾中，可分为主要矛盾和次要矛盾。主要矛盾在事物发展过程中处于支配地位，起决定作用。在急诊日常工作中，也要学会抓主要矛盾。有些疾病的误诊，一般不会产生严重后果，患者离院后还可以再来就诊。有些疾病则不然，一旦误诊将会产生严重后果，甚至死亡，且常常会导致急诊医疗纠纷，故这些疾病在鉴别诊断中需占有重要位置，是急诊临床工作中的主要矛盾问题，应时刻保持高度警觉。,2017/12/8,105,急诊内科常见失误的十类疾病,1、急性心肌梗死与ACS;2、主动脉夹层；3、肺栓塞；4、感染性休克；5、急性胰腺炎；6、缺血性肠病；7、腹型过敏性紫癜；8、脑干梗死；9、糖尿病昏迷；10、急性中毒,2017/12/8,106,外科系统常见失误疾病,1、多发伤的漏诊；2、急腹症；3、休克的早期识别；血压与微循环障碍4、异物处理（玻璃伤）；5、颈髓的损伤；6、迟发性并发症；,2017/12/8,107,（三）、确定正确的诊断方向：刻舟求剑,唯物辩证法：从实际出发，一切以时间、地点、条件为转移。,2017/12/8,108,在临床诊断过程中，人们常问这样一些问题：（1）门诊和急诊有何区别？（2）门诊和病房有何区别？（3）大医院和小医院有何区别？（4）“拟诊讨论”中“病例特点”的第一条，为什么是年龄、性别？,大人物心理之动进稍易其轨而全部历史可以改观。梁启超,2017/12/8,109,（四）、熟悉实用的诊治原理：一定之规,在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。某些临床表现（定理）。可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。这要求临床医生在不断优化系统思维的基础上，对常见病因建立最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。规律是物质运动过程本身固有的、本质的、必然的联系，而不是外力强加地、现象的、偶然的联系。天下之物，莫不有理 朱熹.大学,2017/12/8,110,科学有三个关键词 事实、规律和原理，其中规律是核心,高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可能存在神经系统合并症。内科疾病，呕吐后多轻松；外科疾病多反之。没有太多体征的呼吸困难,要除外肺栓塞。“上感”后合并颈部淋巴结肿痛，要考虑坏死性淋巴结炎。需麻醉剂才能缓解的胸痛，须除外动脉夹层。淋巴结融合的疾病主要有淋巴瘤、结核和结节病。类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合症。短期发热患者合并肾脏损害，要除外钩端螺旋体病；合并睾丸痛的长期发热患者，要除外布氏病；全身疾病合并有肾脏损害，要除外结缔组织病；血小板减少合并肾损害或精神症状，要考虑血栓性血小板减少症。,2017/12/8,111,（五）、关注遗漏的诊治细节：功亏一篑,“千里之堤，溃于蚁穴；百尺之室，以突隙之烟焚。” 天下之难事,必作于易;天下之大事,必作于细. 韩非子喻老细节决定成败,2017/12/8,112,木桶原理（急性中毒）伴发和诱发其他疾病过程可能是致命的；如AMI，脑血管意外。不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。 部分与整体的关系；,2017/12/8,113,注意细节,低血糖与进食；腹泻与胃肠道休息；反复刺激性咳嗽：气管痉挛肺炎的辅助治疗（vitamin,营养，理疗）；便秘：脾曲与肝曲；容量负荷与补液试验；器械相关误差