Sonoclot的临床应用及案例分析

1,Sonoclot分析仪在心外科的临床应用及案例分析,武汉亚洲心脏病医院陶翠华,2,背景,体外循环（CPB）下的心脏直视手术 CPB后对凝血功能的影响 对症处理，避免盲目 快速、准确的检测手段,对异常出血做出快速诊断,3,Sonoclot凝血和血小板功能分析仪,1975 ， Von Kaulla ； USA，SIENCO1996， FDA准入快捷、准确反映凝血系统综合状况,4,Sonoclot 评估凝血全貌,凝血酶的激活,纤维蛋白原转变为纤维蛋白，血凝块开始形成,血小板激活，血凝块收缩,纤溶系统激活，血凝块降解,5,检测参数：1、ACT（gbACT,凝血激活时间）2、CR(clot rate凝血速率)3、PF(platelet function, 血小板功能),Sonoclot正常曲线,6,探针插入,血样内凝血因子的不断反应,血液粘稠度改变，此时曲线保持水平。ACT（激活凝血时间）样本呈现液态的时间,ACT:凝血激活时间,第一步 凝血因子的相互反应,正常凝血信号图,7,第二步 纤维蛋白形成随着凝血反应的进行，样本从液态逐步演变成凝胶。当小分子的纤维蛋白原 大分子的纤维蛋白时，血液粘稠度迅速发生改变。CR（clot rate）凝血速率 单位时间内纤维蛋白原 纤维蛋白凝胶的速度,凝胶形成曲线,Clot Rate,正常凝血信号图,8,第三步血凝块回缩凝块形成后收缩（血小板与纤维蛋白共同作用）曲线上升（凝块强度逐渐变大）并达顶峰收缩持续凝块从探针表面拉开曲线下降PF（platelet function）血小板功能，反应血小板及血小板和纤维蛋白结合时的功能指标,PF,正常凝血信号图,9,用Sonoclot图像指导成分输血和血制品的使用,Sonoclot图形的不同部分反映的是凝血级联不同的阶段，根据曲线的异常判断凝血异常的原因，有针对性的进行血液制品的输注。,心外科输血管理-案例分析,分析出血原因，监测治疗效果。术中、术后早期监测患者的凝血功能。监测ECMO辅助过程中患者的凝血状态。,11,案例一,患者信息:女 ，44岁AVR+MV探查，术后2小时,胸引多,110ml/h。,建议治疗：输注6U冷沉淀，400ml血浆,凝血因子不足纤维蛋白原水平低下,100-24010-351.0,100-24010-351.0,HEP 0.02U/ml,12,案例二,患者信息：女，52岁 MVR+左房栓清除， 术后2h,胸引多，120ml/h。,建议治疗：输注5U冷沉淀，1人份血小板,输注前,输注后,纤维蛋白原水平低下血小板功能低下,100-24010-351.0,100-24010-351.0,13,案例三,患者信息：女 ，57岁 CABG+室壁瘤切除术，术后2h,胸引多，120ml/h,输注前,输注后,建议治疗：输注1人份血小板,血小板功能低下,100-24010-351.0,100-24010-351.0,14,案例四,患者信息：女，52岁Bentall+CABG 术后3h胸引持续偏多，180ml/h.,建议治疗1：输注2人份血小板。,输注后,输注前,血小板功能低下，,100-24010-351.0,100-24010-351.0,建议治疗2：二开探查止血。,外科出血,凝血功能正常血小板功能正常无肝素残余未见明显纤溶亢进,考虑外科出血,15,案例五,患者信息：男， 66岁 CABG+MVR+TVP术，术后2h,胸引多，140ml/h,输注400ml血浆、6U冷沉淀、1人份血小板,输注6U冷沉淀、1人份血小板,2,1,3,1,2,3,纤维蛋白原水平低下血小板功能低下,100-24010-351.0,100-24010-351.0,100-24010-351.0,1,2,边补充边监测边纠正，及时评估输注效果，快速改善患者预后。,16,患者：女，4/12岁，ASD修补+TVP+MVP术后1h，胸引多。,HEP 1.71U/ml,建议：鱼精蛋白中和肝素,案例六,分析：肝素残余和PF低下,鱼精蛋白中和后，胸引减少，未输注血小板,17,分析：肝素的残余作用；凝血因子缺乏,建议：鱼精蛋白中和；血浆和冷沉淀的输注,患者信息:男 ，1M；ASD、VSD、PDA，术后胸引多。,案例七,HEP 0.6U/ml,gbACT,H-gbACT,18,患者信息:男 ，47岁。冠心病,低心排，ECOM辅助。,案例八,分析：无凝血因子缺乏，血小板功能偏低。,H-gbACT,ECMO:体外膜肺氧合器氧合疗法。常见并发症之一：出血1、长期肝素2、长时间心肺转流导致凝血因子缺乏和血小板减少。,100-2409-351.8,1人份PLT输注,1000多个测试，异常结果占27%左右,异常结果分析：1、血小板功能低下。（64%最主要原因）2、肝素残余作用。（25%）3、纤维蛋白原水平低下。（9%）4、单纯凝血因子减少比较少见。（2%）5、至今未见纤溶亢进的病例。,在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的血液制品；最大可能改善患者的预后；避免由于经验用血而导致患者不必要的输注。,Sonoclot输血管理,20,Sonoclot使用前后用血对比分析,21,Sonoclot在其他领域的应用,抗凝管理肝移植DIC,22,抗凝药物监测,心内科的抗凝监测案例,患者：男，60岁MI、MS、TI、肺动脉高压。CPR后多脏器功能衰竭。ALT:976 U/LBun：16.8mmol治疗：血液净化 抗凝 抗炎肝素泵入量10000IU,高凝倾向,实验室检查： APTT：36.6s AT: 19%（91.2-128.8%） FDP:433.3ug/ml D-D:63.12ug/ml 临床表现：有血栓产生（血滤管内有凝块）。 建议：输注400ml FFP,以补充AT 输注400mlFFP后，AT:40%。 更换抗凝剂，选择枸橼酸钠抗凝,心内科的抗凝监测案例,肝素抵抗,心内科的抗凝监测案例,枸橼酸钠抗凝的Sonoclot监测,抗凝效果满意,26,肝 脏 移 植,27,DIC诊断,28,DIC 的早期诊断至关重要 传统的DIC实验检测： PT、APTT、TT、Fib、PLT 3P、FDP、D-二聚体 Sonoclot的快速检测,29,Sonoclot与传统检测方法对比,反映凝血级联及凝血系统全过程中的综合情况. 信号曲线直观，容易解释。 可以较快得出结果， 凝血级联仅需几分钟，有关血小 板功能的信息也只需10- 30min。,PT ,APTT,FIB,TT是反映凝血功能的4 个常用指标，这些指标是分散的， 孤立的， 只能反映凝血级联过程中某一孤立部分的信息，不能正确反映凝血级联过程的全部情况。 血小板计数对血小板的定量检验，并不能反映血小板的功能。PLT聚集混浊度分析法虽是临床检测PLT功能的标准方法，但费时、费力、需要熟练的专业人员操作，而且富含PLT的血浆在低剪切力的状态下完成检测,不能准确模拟本身的止血状态。,RCT,Sonoclot,是从过程中提取的“点”，不能反映“面”和“趋势”，不能通过单一指标判断进程！,传统凝血功能检测 + Sonoclot检测 + 临床症状,综合评估后进行输血治疗决策,Sonoclot检验并不是唯一的、最终的诊断依据，临床医师仍应结合病人情况及其他检验指标进行综合判断。,31,其他检测