达芬奇机器人辅助下残留宫颈癌的处理

达芬奇机器人辅助下宫颈残端癌的处理,西京医院妇产科 邹伟,定 义,宫颈残端癌 (Carcinoma of the Cervical Stump)是指子宫次全切除术后所残留的宫颈部分发生癌变。宫颈残端癌可在子宫次全切除术后数月至2 年内发病，也可在数年或更长的时间发病，临床上较少见，是宫颈癌的一种特殊类型。,隐性残端癌,01,术后2年内发生,02,真性残端癌,可能手术时已发生癌变,分 类,遗漏的宫颈癌,术后2年新发病,手术时宫颈阴道部、,宫颈管无癌变,真正的残端癌,关键区别在于手术前细致的宫颈病变筛查，明确是否已经有癌变！,临床表现,阴道流血,白带增多,小腹下坠,腰 痛,早期可无症状，晚期症状和宫颈癌完全一样！,癌 臭,据患者病史、临床症状、宫颈局部病灶表现、宫颈刮片细胞学检查、肿物活组织病理检查，宫颈残端癌的诊断并不困难。,诊 断,次全子宫切除史,组织活检,诊断 VS cervical cancer with intact uterus,Worse Stage distribution,治 疗,Operation,Radiotherapy,治 疗 VS cervical cancer with intact uterus,大网膜、肠管易粘连于盆底 出血、肠管损伤膀胱与宫颈顶端粘连，界限不清出血、膀胱损伤缺少宫体牵引、指示，不利于分离膀胱及解剖输尿管隧道膀胱、输尿管 损伤，宫旁范围切除不够,Operation,子宫体切除后，正常解剖结构的改变和前次手术可能造成的粘连、组织纤维化等，增加了宫颈残端癌治疗的难度。,治 疗 VS cervical cancer with intact uterus,子宫体缺如，腔内放射源的放置受限，而影响盆腔中轴剂量和盆壁的放射剂量。宫颈管内腔内治疗布源困难剂量分布不理想，而达不到最佳剂量，常低于一般宫颈癌腔内剂量不足，提高体外剂量或阴道剂量，使放疔并发症发生率明显增加术后粘连，盆腔纤维化，血行障碍，对放射的耐量 降低，增加并发症的概率,放疗适用于宫颈残端癌的各个期别，其总体原则与一般宫颈癌相同，因具特殊性，放疗又不同一般宫颈癌,Radiotherapy,治 疗,有文献对两者的疗效进行了回顾性研究，结果提示手术治疗早中期宫颈残端癌疗效优于放化疗，3年生存率、5年生存率明显提高，病灶局部控制率优于放化疗组，且并发症较小。,治 疗,手术难度大，医生风险大！,远期并发症高，疗效差于手术患者风险大！,1. 3D摄像系统以及10-15倍的放大作用，能够更真实、更清楚地观察残端子宫颈的解剖位置和毗邻关系有助于降低副损伤几率,2.机械臂为多关节设计，仿真手腕器械无操作死角，能更灵活、更精准完成传统腹腔镜不能完成的动作，增加手术成功性,3.陈必良主任机器人团队是目前全亚洲单中心、单病种机器人手术第一人，成功完成子宫内膜癌、宫颈癌等妇科恶性肿瘤根治术970例。极丰富的临床经验，为成功完成达芬奇机器人辅助下宫颈残端癌奠定了坚实的基础,治 疗,目前，我们已成功完成达芬奇机器人辅助下宫颈残端癌根治术10例，无一例中转开腹，无一例出现并发症 。手术时间、出血量均较前期开腹手术、腹腔镜手术减少。,达芬奇机器人辅助下宫颈残端癌根治术,手术包括：,1.广泛宫颈残端切除： 高位结扎剩余骨盆漏斗韧带、 沿盆侧壁切除阔韧带及圆韧带 切除宫骶韧带和主韧带在2cm以上 切除阴道长度至少2cm或在癌瘤下缘下2cm以上,2. 盆腔淋巴结清扫：术中常规清扫双侧髂总、髂外、腹 股沟深、闭孔、髂内及宫旁区淋巴结，腹主动脉旁 淋巴结视情况选择性切除,(一) 尽量恢复解剖关系：先处理大网膜、肠管、附件粘连问题，膀胱粘连待淋巴结清扫后、输尿管解剖清楚后再分离，手术全程充分上举残余宫颈,手术体会,(二) 充分显露髂窝、宫旁区域：淋巴结连同脂肪清理干净，做到血管、尿管、神经骨骼化。子宫次全切除后，充分显露子宫动脉对于辨识输尿管隧道入口、分离膀胱顶尤为重要,手术体会,(三) 仔细辨识膀胱、直肠与宫颈残端的解剖关系，努力降低输尿管、膀胱、直肠副损伤：,1.术前放置输尿管支架：相当一部分患者放置困难，对开腹手术意义更大,2.术中膀胱灌注：可充盈膀胱有助于分辨膀胱底和宫颈残端，但使得膀胱壁变薄，术中膀胱穿孔风