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肺栓塞病人护理 心血管外科 1 1 定义与病因病理 2 临床表现 3 辅助检查与处理原则 4 护理措施 教学内容 2 肺栓塞 PE 是指静脉系统或右心内形成的血栓脱落 或肺动脉内血栓形成 血栓栓塞肺动脉主干或其分支动脉 致使所供应的肺组织循环障碍而引起的病理生理征 3 病因 静脉血栓形成心脏病妊娠和产后 肿瘤原发性肺动脉血栓形成其他 肥胖 长期口服避孕药 4 血栓栓子下肢深静脉血栓占90 非血栓栓子包括肿瘤 细菌 脂肪 羊水 空气等 5 病因 静脉血栓形成静脉血流滞缓血管内膜损伤血液高凝状态 6 病因 心脏病心房颤动风湿性心脏病动脉粥样硬化性心脏病心脏粘液瘤 肿瘤形成瘤栓激活凝血系统 导致血液高凝状态 诱发血栓形成 7 病因 妊娠和产后妊娠激发凝血因子和血小板增加 使血液处于血栓前状态妊娠后期子宫压迫下腔静脉和双侧髂静脉分娩时存在羊水栓塞 8 病因 原发性肺动脉血栓形成先天性肺动脉畸形 引起管腔狭窄或在后天的基础上引起肺动脉管壁损伤 引起血流缓慢 形成血栓 当胸部震动 胸内压急剧增高时皆可引起血栓脱落其他 肥胖 长期服用避孕药等都是高危因素 9 10 病理 肺栓塞单发或多发双侧多于单侧右侧多于左侧下叶多于上叶 按分子大小分型单发型多发型巨大型 11 病理 单发性阻塞动脉终末血管 侧支循环建立快 血栓易机化 易误诊为肺炎 12 病理 多发型梗塞区突出于肺表面 质地坚实 呈紫红色 表面易形成纤维素渗出 使两层胸膜粘连肺组织坏死 液化 呼吸受阻及肺泡表面活性物质减少 换气障碍 引起呼吸困难栓塞后易感染大块血环脱落后 形成肺动脉高压 影响右心播出量 引起右心功能不全 导致心衰 13 病理 巨大栓子猝死型阻塞右房室瓣口或肺动脉主干 右心室流出道严重受阻 右室无法将回心血泵出 导致右心腔压力在短期内异常增高 两侧心腔出现悬殊压力差或异常增高的肺动脉高压 引起冠状动脉突然闭塞 导致猝死 14 巨大栓子急性右心衰竭型栓子阻塞较大的肺动脉分支 造成50 以上肺梗塞 侧支循环一时难建立 广泛肺小动脉持续痉挛 肺动脉压急剧上升 右室压力上升 无法将体循环回流血完全排出 右室急剧扩张 导致右心衰 急性肺心病 15 16 肺栓塞起病急 死亡率高 误诊率和漏诊率高典型症状 呼吸困难胸痛咯血 17 临床表现 低热 紧张 胸膜炎性 脑缺血 呼吸浅快 80 90 11 20 40 70 20 43 呼吸困难胸痛发热晕厥咯血情绪改变 18 临床表现 呼吸困难轻者呈阵发性过度换气和活动后气短 严重者呈持续性呼吸困难 呼吸浅快 可达40 50次 分胸痛胸膜炎性胸痛 表现为呼吸 咳嗽时胸痛加剧 提示小的周围肺血管栓塞或肺梗死心绞痛样疼痛 表现为胸骨后非对称性压榨感 可向肩胛和颈部放射 提示大血管栓塞引起肺动脉急性扩张和冠状动脉缺血 19 临床表现 发热多为低热 少数有中度以上发热晕厥因心排血量急剧降低导致脑缺血 提示大血管急性栓塞 可为肺栓塞的唯一或首发症状可以出现心悸 心动过速 发绀 严重时出现血压下降或休克咯血少量咯血 为鲜红色 数日后变为暗红色 提示肺梗死 20 临床表现 症状分型 无症状型肺栓塞面积在20 以下 有症状型肺栓塞面积在50 以上不同程度临床症状和表现 致死型肺栓塞面积80 以上立即死亡 21 辅助检查 实验室检查动脉血气分析筛选性指标 以就诊时卧位 未吸氧 首次的测量值为准特点 低氧血症 低碳酸血症D 二聚体敏感性高达92 100 但特异度较低 仅为40 43 主要价值是能排除APTE 22 辅助检查 影像学检查肺动脉CT肺动脉内低密度充盈缺损 部分或完全包围在不透光的血流之内 软道征 或者呈完全充盈缺损 远端血管不显影是重要无创检查技术 敏感性90 特异性78 100 23 24 辅助检查 影像学检查肺动脉造影 金标准 敏感性98 特异性95 98 直接可见肺动脉内造影剂充盈缺损 伴或不伴软道征的血流阻断间接可见肺动脉造影剂流动缓慢 局部低灌注 静脉回流延迟 25 辅助检查 X胸片肺纹理稀疏 纤细 肺动脉段突出或瘤样扩张 右下肺动脉干增宽或伴截断征 右心室扩大征 26 辅助检查 超声心动图提示诊断 预后评估及排除其他心血管疾病心电图 27 处理原则及时正确诊断和处理是治疗的关键 28 处理原则 急救处理 1 8 2 7 3 6 4 5 心电监护 建立静脉通路 胸痛止痛 抽血检查动脉血气分析 纠正右心衰心律失常 休克补液监测中心静脉压 对症处理 绝对卧床面罩吸氧 29 肝素慎用 年龄 60岁异常凝血尿毒症酒精肝严重肺动脉高压 处理原则 抗凝治疗 禁用两个月内有脑溢血肝肾功能不全出血性疾病活动性消化性溃疡十天内刚做过大手术 尤其是颅内手术或眼科手术 亚急性感染性心内膜炎 30 处理原则 抗凝治疗 华法林首次剂量2 4mg 作用快 口服后36 48小时达高峰 维持量1 2mg注意事项乙胺碘呋酮 西咪替丁 奎尼丁和复方新诺明等均可增加华法林作用巴比妥 口服避孕药和糖皮质激素能抑制其作用食用绿叶蔬菜也会降低华法林作用孕妇禁用 产后可用 因母乳中的华法林代谢产物无抗凝作用 31 处理原则 溶栓治疗 溶栓治疗的理念肺动脉内血栓溶解 改善肺组织血流灌注 逆转右心功能不全 改善肺毛细血管血流量主要目的是迅速降低肺动脉压 改善右心功能 减少或消除对左室舒张功能影响 改善左室功能 可使心源性休克逆转 降低病死率溶栓可改善肺组织灌注 预防慢性肺动脉高压的形成 改善生活质量和远期预后溶解深静脉血栓 减少栓子来源 减少栓塞复发和由此产生的慢性血栓栓塞性肺动脉高压溶栓可迅速减少或消除血栓负荷 减少不良体液反应对肺血管和气道的作用 32 处理原则 溶栓治疗 溶栓药物链激酶尿激酶重组组织型纤维蛋白溶酶原 rt PA 100mg静点 时间大于2小时 33 处理原则 溶栓治疗 绝对禁忌症患者有活动性出血及颅内新生物近两个月内有过中风或颅内手术史相对禁忌症近两周内大手术分娩或创伤10日内做过活检或创伤检查 如腰穿 胸穿妊娠 房颤 胃肠道溃疡 出血体质 34 处理原则 手术治疗 下强静脉滤器植入 预防肺栓塞发生经导管溶栓肺动脉血栓摘除 35 护理措施 急救护理 发生肺栓塞立即通知医生绝对卧床制动避免剧烈搬动和翻身防止栓子脱落 36 护理措施 急救护理 心电监护 密切监测呼吸 脉搏 心率 心电图 血压的变化尤其注意血氧饱和度的变化 其数值必须保持在95 以上观察尿量变化 准确记录24小时出入量 37 护理措施 急救护理 持续高流量吸氧 给予双鼻导管或面罩吸氧6 8L 必要时行气管插管或呼吸机辅助呼吸迅速建立静脉通路 保证各种药物及时输入 控制输液速度 警惕肺水肿 伴有休克者用升压药时使用微量泵入备齐各种急救物品 床边常规备吸痰器 处于功能状态 38 护理措施 心理护理 病人突然呼吸困难 有濒死感 易产生恐惧和焦虑心理给予病人精神安慰及心理支持 告诉患者医院先进的设备和技术力量 增加病人的安全感和战胜疾病的信心 39 护理措施 休息与活动 病人绝对卧床休息 床上大小便 抬高患肢 行足背伸屈运动一些机械因素如肢体活动 外力挤压 加上纤溶系统作用 以及溶栓治疗 都可导致血栓脱落发生肺栓塞 故禁止热敷或按摩患肢 40 护理措施 药物护理 抗凝 溶栓药物治疗前评估病人有无禁忌症观察出血征象 有无血丝痰 咯血注射部位有无渗血或血肿 避免反复穿刺 拔针后适当延长压迫时间注意观察患者意识 瞳孔的变化 以判断有无颅内出血预防出血诱因 如不要挖鼻孔 碰撞 不要用锐利剃须刀 41 护理措施 术前护理 备皮做过敏试验禁食水必要时备血 42 护理措施 术后护理 体位病情观察药物护理饮食护理并发症观察 43 A 饮食指导 C 用药指