感染性腹泻临床路径

1 6 感染性腹泻临床路径 感染性腹泻临床路径 2016 年版 年版 一 感染性腹泻临床路径标准住院流程一 感染性腹泻临床路径标准住院流程 一 适用对象 一 适用对象 第一诊断为感染性腹泻 ICD 10 A04 903 或腹泻 ICD 10 K52 904 二 诊断依据 二 诊断依据 根据 临床诊疗指南 消化系统疾病分册 中华医学会编著 人民卫生出版社 实用内科学 陈灏珠 林果为 王吉耀主编 人民卫生出版社 成人急性感染性 腹泻诊疗专家共识 中华消化杂志 2013 33 12 793 802 1 排便次数增多 3 次 日 粪便量增加 250g 日 粪便稀薄 含水量 85 2 同时可伴有腹痛 恶心 呕吐 腹胀 食欲不振 发热及全身不适等 3 流行病学史可以为病原学诊断提供一定依据 4 实验室检查 便常规有白细胞 红细胞 脓细胞 潜血等 需行便培养 霍乱弧菌培 养 血常规检查等 三 治疗方案的选择 三 治疗方案的选择 根据 临床诊疗指南 消化系统疾病分册 中华医学会编著 人民卫生出版社 实用内科学 陈灏珠 林果为 王吉耀主编 人民卫生出版社 成人急性感染性 腹泻诊疗专家共识 中华消化杂志 2013 33 12 793 802 1 饮食治疗 2 补液治疗 3 止泻治疗 4 抗感染治疗 四 标准住院日 四 标准住院日 5 10 天 天 五 住院期间的检查项目 五 住院期间的检查项目 1 必需的检查项目 血 尿 便常规 便一般菌培养及鉴定 霍乱弧菌培养 PCT 肝炎病毒梅毒 HIV 炎性肠病相关抗体 肝功能 肾功能 血糖 电解质 血脂 肿瘤标志物 凝血功能 D 二聚体 心电图 胸片 腹部彩超 2 根据患者病情进行的检查项目 血型鉴定 心肌标志物 血淀粉酶 脂肪酶 尿淀粉酶 血培养 T 38 血气分 析 腹部 CT 腹部平片 肺 CT 结肠镜 肠系膜血管 CT 等 六 治疗方案的选择 六 治疗方案的选择 1 一般治疗 软食 流食或半流食 注意休息 消化道隔离 2 ORS 的口服 静脉补充液体及电解质等 3 抗菌治疗 可用左氧氟沙星 依替米星 头孢哌酮舒巴坦 感染严重时 经抗生素专 家组指导 可应用美罗培南等 2 6 4 止泻 蒙脱石散 黄连素 必要时洛哌丁胺 5 微生态疗法 恢复肠道正常菌群 6 其他症状的对症治疗 解热 止吐 缓解恶心 抑酸等治疗 7 如完善相关检查后 发现肠梗阻 转相关科室进一步诊治 如最后确诊为细菌性痢疾 霍乱 转传染病院 退出临床路径 七 出院标准 1 腹泻好转 无伴随不适 如恶心 呕吐 发热等 2 血常规 便常规正常 电解质紊乱纠正 八 变异及原因分析 1 存在使腹泻加重的其他疾病 需要干预处理 2 入院时已发生严重水 电解质紊乱 需积极对症处理 完善相关检查 3 腹泻使原有基础疾病加重 如高血压 冠心病 糖尿病等 需积极干预 4 因腹泻致血容量不足 导致低血容量性休克 或肠道感染严重 并发出血等 5 患者持续便常规提示血便 或血红蛋白持续下降 需行肠镜检查 诊断直肠癌等 6 患者并发肠系膜血栓 致肠梗塞等 需转相关科室进一步治疗等 二 临床路径执行表单二 临床路径执行表单 适用对象 第一诊断为感染性腹泻 ICD 10 A04 903 或腹泻 ICD 10 K52 904 患者姓名性别年龄门诊号住院号 3 6 住院日期年月日出院日期年月日标准住院日 5 10 天 时间 住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史 体格检查 完成病历及各种交代并签字 上级医师拟定治疗方案 病情重 通知上级医师 必要时急查相关化验 并根据 化验进行相应处理 上级医师查房 根据化验检查 结果及患者的症状及 体征变化 及时处理 上级医师查房 必要时复查相 关异常化验检查 密 切关注患者的症状及 体征变化 及时处理 重 点 医 嘱 长期医嘱 内科护理常规 二级护理或一级护理 饮食 软食 流食 半流食 消化道隔离 监测血压 记 24 小时液体出入量 抗感染 左氧氟沙星 依替米 星 头孢哌酮舒巴坦 美罗培南 喜炎平等 止泻药物 蒙脱石散 黄连素 必要时洛哌丁胺 静脉补充电解质 静脉补液等 其他症状的对症治疗 解热 止吐 缓解恶心 抑酸 缓解腹痛 6542 等治疗 临时医嘱 血 便常规 PCT 肝功能 肾功能 血糖 电解质 凝血象 D 二聚体 心电图 必要时血型鉴定 心肌标志物 脂肪酶 淀粉酶 尿淀粉酶 血 培养 血气分析等 尿常规 便一般菌培养及鉴定 霍乱弧菌培养 肝炎病毒学 炎 性肠病相关抗体 血脂 肿瘤标志 物 腹彩 肺 X 线 ORS 长期医嘱 同前 根据患者症状 增减医嘱 临时医嘱 便常规 1 天 1 次 直至正常 必要时复查心 电图 必要时复查空 腹血糖 电解质 淀 粉酶 脂肪酶等 必要时止吐 解热 抑酸 缓解腹 痛等 长期医嘱 同前 根据患者症状 增减医嘱 临时医嘱 便常规 1 天 1 次 直至正常 必要时复查心 电图 必要时复查空 腹血糖 电解质 淀 粉酶 脂肪酶等 必要时止吐 解热 抑酸 缓解腹 痛等 4 6 必要时止吐 解热 抑酸 缓 解腹痛等 主要 护理 工作 协助办理入院手续 入院宣教 入院护理评估 指导饮食及生活方式 基本生活和心理护 理 指导饮食及生活方 式 督促患者用药 基本生活和心理 护理 检查治疗后常规 护理 并发症观察 病情 变异 记录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 4 天住院第 5 10 天 出 院日 主 要 上级医师查房 根据化验检查结果及患者的症 上级医师查房 根据化验检查 5 6 诊 疗 工 作 状及体征变化 及时处理结果及患者的症状及 体征变化 及时处理 或进一步完善相关 检查 或患者好转出 院 重 点 医 嘱 长期医嘱 同前 根据患者症状增减医嘱 临时医嘱 便常规 1 天 1 次 直至正常 必要时复查心电图 必要时复查空腹血糖 电解质 淀粉酶 脂肪酶等 必要时止吐 解热 抑酸 缓 解腹痛等 长期医嘱 同前 根据患者症状 增减医嘱 临时医嘱 症状不缓解 进一步行腹部 CT 腹部平片 肺 CT 等 或因其他疾病 转相关科室 退出临 床路径 完成感染性腹 泻临床路径 退出路 径 出院带药 告 知使用方法 门诊随诊 主要 护理 工作 基本生活和心理护理