小儿临床麻醉

小儿临床麻醉,淮安市第二人民医院麻醉科徐顺才,小儿麻醉基础理论,概念小儿年龄范围自出生至12岁。1月以内者称新生儿， 1月1岁称婴儿，23岁称幼儿，412岁为儿童。年龄越小，在解剖、生理、药理方面与成人的差别越大。新生儿、幼儿时期各项生理功能都发生迅速而急剧的变化，与成人的差别大，至学龄儿童与成人的差别即减小。不能把小儿看成是成人的缩影,与麻醉有关的小儿解剖生理特点,呼吸系统婴儿头部及舌相对较大，颈短。婴儿鼻腔较狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞。婴儿喉头位置较高，位于第34颈椎平面。会厌软骨较大，与声门成45角，妨碍声门显露。婴儿气管短，直径小。婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处。 6岁以后儿童，喉头最狭窄部位在声门。婴儿气管支气管分叉高，约在第2胸椎平面。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点,呼吸系统婴儿每次呼吸均有功能性呼吸道闭合。婴儿胸式呼吸不发达，胸廓的扩张主要靠膈肌。如腹腔内容物增加，可影响膈肌活动并影响呼吸。新生儿潮气量小，仅20ml，约67ml/kg。人工呼吸时潮气量也要小，以免肺泡过度扩张。新生儿肺泡通气量（VA）按比例约为成人的两倍，故婴儿呼吸频率较快。总之小儿麻醉，应特别注意呼吸道的管理。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点,循环系统正常新生儿收缩血压是（6080mmHg）,脉搏120140次/分，随着年龄增长，血压逐渐升高，脉搏亦渐下降。正确的袖套宽度应是上臂长度的2/3。小儿血压（收缩压）=年龄2+80mmHg。婴儿及6月以下婴儿， 麻醉期间如脉搏慢于100次/分，麻醉期间应注意有无缺氧、迷走神经反射或深麻醉，必要时暂停手术。小儿手术时稍有出血，血容量明显降低。,麻醉前准备,预计体重（年龄（岁）2+8kg），可了解病儿发育营养情况。体格检查。,脱水程度估计,麻醉前准备,注意化验资料。凡肛温38以上，血红蛋白80g/L以下，上呼吸道炎，严重心肺功能不全，严重水电解质紊乱等，除急诊外，择期手术均应延期，待病情改善后再行手术。了解拟施手术的范围和体位，手术创伤程度以及可能的出血量。,麻醉前准备,小儿术前禁食时间（h）,小儿麻醉均应按全身麻醉准备。小儿禁食时间以不超过8h为宜。,麻醉前用药,目的产生术前镇静和安定抑制呼吸道粘膜分泌阻断迷走神经反射减少全麻药需要量。,麻醉前用药,小儿术前用药按公斤体重计算，用量较大。1岁以下小儿，术前用药可仅用阿托品。1岁以上小儿，可加用镇静药。,麻醉前用药,阿托品 剂量为0.02mg/kg，肌肉注射，其作用维持约1h，对手术时间冗长的麻醉，应每小时追加。咪达唑仑 0.050.1mg/kg单独肌肉注射1min即起效，1015min达作用高峰，产生良好的镇静及抗焦虑作用。目前常以咪达唑仑0.05mg/kg、阿托品0.02mg/kg及氯胺酮0.51mg/kg混合后肌肉注射作为小儿术前用药，可获得满意镇静效果。,麻醉方法,全身麻醉是小儿麻醉最常用的方法。除小手术可在面罩紧闭法吸入麻醉、静脉或肌肉麻醉下完成外，较大手术全麻均应在气管内麻醉下进行。部位麻醉（蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、臂丛阻滞及其他神经阻滞）在国内外的应用有增多趋势。,全身麻醉,常用药物氯胺酮静脉注射2mg/kg，肌肉注射5-6mg/kg。异丙酚2.53mg/kg方能达到诱导效果。需连续静脉输注。芬太尼5-10g/kg静脉注射即可，维持1-3g/kg/h。咪达唑仑 0.05mg/kg静脉注射诱导，2-3分钟起效。依托咪酯0.2-0.3mg/kg。肌肉松弛药,全身麻醉,静脉用肌松药剂量,全身麻醉,气管内插管全身麻醉导管内径（ mm ）= 年龄（岁）/4+4 插管深度（cm）= 年龄（岁）/2+12 6岁以上或体重25kg儿童气管内插管全身麻醉可选用成人麻醉机。,全身麻醉,预防气管插管后喉水肿的措施有选用合适大小及优质的导管导管严格消毒麻醉期间避免导管与气管粘膜摩擦疑有喉水肿者，喉头局部用麻黄碱及地塞米松喷雾，同时静脉注射地塞米松。6岁以下，导管不加套囊（5.56mm内径），6岁以上导管可加套囊，导管大小以1520cmH2O加压时有轻度漏气为合适，如以10cmH2O加压时漏气明显，应更换气管导管。,全身麻醉,喉罩全身麻醉小儿短小手术用喉罩通气道，可避免气管插管后遗症。有先天性小颌、舌下坠、腭裂的Pierre-Robin综合征患儿，气管插管困难，可用喉罩通气道维持麻醉。对需频繁施行麻醉的病儿（如烧伤换药、放射治疗），用喉罩通气道保持呼吸道通畅，可避免反复气管插管。,喉罩型号的选择,全身麻醉,非插管静脉麻醉常用氯胺酮 、异丙酚、芬太尼静脉复合麻醉。麻醉期间持续鼻导管吸氧，监测脉率氧饱和度，必要时使用面罩辅助通气。手术结束给予纳络酮拮抗芬太尼作用。,椎管内麻醉,硬膜外阻滞较多用于小儿下腹部及会阴部手术。目前应用硬膜外阻滞与气管内全麻复合麻醉。 辅助药的用量必须控制。操作时，需要患儿合作，必须保持患儿呼吸道通畅。,椎管内麻醉,椎管内麻醉,蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞适用于5岁以上小儿的下腹部及下肢手术。小儿脊柱较为平直，穿刺点宜选用腰34间隙，以避免阻滞平面扩散过高。阻滞平面控制在T4以下。小儿蛛网膜下腔常用局麻药有丁卡因、布比卡因及利多卡因，剂量可按体重、年龄或脊柱长度。脊柱长度(第七颈椎棘突至骶裂孔距离，简称椎长),椎管内麻醉,椎管内麻醉,骶管阻滞小儿骶管腔容积很小，仅15ml。从骶管腔给药，麻醉药可向胸部硬膜外腔扩散。 小儿骶管阻滞平面随年龄增长而逐步下降。,椎管内麻醉,有人提出按阻滞平面结合体重给药方案,局麻药以1%利多卡因或0.25%布比卡因为常用。利多卡因最大剂量为10mg/kg，布比卡因为2.5mg/kg。试验剂量0.1ml/kg （ 1：20万含肾上腺素）。最好加用1：20万肾上腺素，手术后镇痛时间可延长，尤其是5岁以下小儿。,输液与输血,术中常规无创血流动力学、尿排量(0.5ml/h)、CVP术中输液量=维持量+术前丢失量+术中不显性失水量，按小时分时段给予。,输液与输血,术前丢失量：禁食时间维持量，按下述要求补充术前丢失量。第1小时：1/2丢失量；第2小时：1/4丢失量：第3小时1/4丢失量。术中不显性失水量：小手术2 ml/kg/h，中手术4ml/kg/h，大手术6ml/kg/h。估计失血量：以晶体液按3:1补充最大允