巡讲抗菌药物使用与管理

,抗菌药物的合理使用与管理,黑龙江省临床药学医疗质量控制中心,主要内容,1,2,3,临床应用的基本原则,临床应用的分级管理,临床应用管理的相关文件,4,抗菌药物管理的意义,1,抗菌药物管理的意义,抗菌药物临床应用管理的重要意义,抗感染药物,抗肿瘤药物,心血管系统药物,电解质/酸碱平衡及营养药,神经系统用药,0% 10% 20% 30% 40% 50%,44.9%,15.9%,4.7%,4.3%,4.1%,2012年药品不良反应监测报告,一个健康“噩梦”“灾难性的威胁”即将到来,抗菌药物耐药性迅速发展亟须预警,卫生官员惊恐地发现，细菌开始对一种强有力的药物碳青霉烯类抗菌药物出现了耐药性。相关机构正在关注一种鲜为人知的耐药细菌的迅速增加耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CREs）。CREs能感染膀胱、肺和血液，可引发致命的感染性休克，几乎一半感染者死亡。它能逃脱几乎所有抗生素的打击，其中也包括碳青霉烯类抗生素，这种药曾被认为是细菌治疗的终极手段。英国发布的分析报告称如果抗生素无效，诸如髋关节置换等常规手术可能要以1/6的死亡率告终。,滥用抗生素危害堪比毒品,需要协调一致的集体行动来应对过度和滥用抗生素，针对这些药物耐药性上升已令人担忧。他指出“政府的行动管理抗生素比毒品定罪更合适、更容易发挥作用。”,美国北卡的杜克大学的Jonny Anomaly博士认为：,他警告：,至少抗生素耐药性的感染有能力殃及其他人，使治疗疾病的费用更昂贵，这种抗生素耐药性感染常是致命的。,滥用抗生素危害堪比毒品,全世界的政府应该终止在对抗违禁药品诸如可卡因、海洛因这种不可取胜的战斗中浪费资源，而应将这些钱用于制止抗生素的滥用，它对人类健康造成了更严重的威胁。,一位重要的伦理学家在医学伦理杂志中指出：,产生耐药性的关键-抗菌药物的应用,目前我国临床抗菌药物使用情况,造成费用增加，耐药菌产生，不良反应增加，造成社会危害。,普遍、量大、时间长、不规范的预防用药、资源浪费,不重视或不了解PK/PD的意义，用药剂量、途径、分配方案和疗程比较随意,临床常见抗菌药物不合理应用,如何实现合理使用,抗菌药治疗失败的主要原因,药物,病原,机体,抗菌药物临床应用的基础,抗菌药物、致病菌与机体的关系,抗菌药物使用的理想目标,2,临床应用的基本原则,抗菌药物临床应用的基本原则,治疗性应用的基本原则,选择抗菌药时需考虑的因素,药物,对细菌MIC,感染部位浓度,结果,药代动力学 吸收、分布、代谢、排泄（给药方案）,药效学,临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生,举例：第一、二、三、四代头孢菌素比较,举例：胆汁中的抗菌药物浓度比较,品种选择 根据病原菌种类及药敏结果选用 抗菌药物。给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范围 制定。给药途径 依据疾病的部位与严重程度给药次数 依据PK/PD原理制定疗 程 体温正常、症状消退后72-96小时联合用药 联合应用要有明确指征,在制订治疗方案时应遵循的原则,浓度依赖型和时间依赖型抗菌药物,PK/PD旨在研究某一给药剂量的时间-效应过程,此种分类为不同药物的给药方案设计提供重要依据,浓度依赖型抗菌药物的特点及应用,时间依赖型且t1/2较短抗菌药物的特点及应用,时间依赖型且t1/2较长抗菌药物的应用,抗菌药物联合应用的指征,1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染。 3、2种或2种以上病原菌感染。 4、单一药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 5、需长程治疗，病原菌易产生耐药性的感染。 6、联合用药具有协同抗菌作用，可适当减少剂量，以减少毒性反应。,联合应用指征,免疫缺陷患者宜严密观察病情，一旦出现感染征兆 在送标本作培养同时，首先给予经验治疗。,预防性应用的基本原则,不宜常规预防性应用的情况,预防用药基本原则： 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物,外科围手术期的预防用药,手术预防用药的目的 ： 1、预防手术后切口感染 2、清洁-污染或污染手术后手术部位感染 3、术后可能发生的全身性感染。,抗菌药物的局部预防应用?,诱导高耐药,局部冲洗创面、伤口无确切预防效果，不予提倡,不应将全身性应用的抗菌药用于伤口局部,预防性应用抗菌素的适应证,1、时间长、创伤大、一旦感染后果严重如开颅、 心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术；类（清洁）手术 2、有感染高危因素如糖尿病、营养不良、免疫 低下，高龄； 3、使用人工材料或人工装置如人工心瓣膜植入、 永久性心脏起搏器放置、人工关节置换手术 类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入 胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术。,类(清洁）切口手术时间较短者通常不预防使用,严重污染的 、类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。,外科手术预防用药的选择,预防术后切口感染,抗菌药物的选择视预防目的而定,预防手术部位感染或全身性感染,1、依手术野污染或可能污染细菌种类选用； 2、选疗效肯定、安全、使用方便，价格相对 较低的品种。,应针对金黄色葡萄球菌选用药物。,常用药物品种与剂量头孢唑啉、头孢拉定、头孢曲松1-2g；头孢呋辛1.5g；甲硝唑 0.5g,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,注：*各种手术切口感染都可能由金黄色葡萄球菌引起，*包括螺钉、钢板、金属关节置换,葡萄球菌、链球菌感染,预防,克林霉素,革兰氏阴性杆菌感染,氨曲南,头孢类药物过敏怎么办？,进行人工心脏瓣膜置换永久性心脏起搏器置入人工关节置换手术,耐甲氧西林葡萄球菌检出率高,万古霉素或去甲万古霉素,预防,不同类别切口的感染率,切口分类是决定是否进行预防应用的重要依据不同类别切口的感染率有显著不同，据统计 清洁切口 1% 清洁-污染切口 7% 污染切口 20% 污秽-感染切口 40%,1.清洁手术（类切口）手术野为人体无菌部位局部无炎症、无损伤不涉及呼吸道、消化道、泌尿生 殖道等人体与外界相通的器官手术野无污染,手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。,仅在特殊情况时可考虑预防用药,临床应用专项整治活动要求,I类（清洁）切口手术预防用药比例 30%，其中：,腹股沟疝修补术（包括补片修补术） 甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术 关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术 经血管途径介入诊断手术,原则上不预防 使用抗菌药物,2.清洁-污染手术（类切口）:清洁-污染手术 呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如：经口咽部大手术 经阴道子宫切除术 经直肠前列腺手术开放性骨折或创伤手术,由于手术部位存在大量人体寄殖菌 群，手术时可能污染手术野，故此 类手术需预防用抗菌药物。,3.污染手术（ 类切口）: 污染手术 胃肠道、尿路、胆道：体液大量溢出 开放性创伤未经扩创等 已造成手术野严重污染的手术,术前已存在细菌性感染的手术： 如：腹腔脏器穿孔腹膜炎 脓肿切除术 气性坏疽截肢术等 属抗菌药物治疗性应用，不属 预防应用范畴，为治疗性应用,抗菌素给药时机与手术感染率的关系,2847例选择性清洁或清洁污染切口,2847例选择性清洁或清洁污染切口,应该在皮肤切开前0.5hr或麻醉诱导开始时使用,给药时机：清洁手术：术前0.52hr或麻醉开始时； 剖腹产术：术后，行脐带夹闭术后给予。,持续时间：1、手术时间2hr的清洁手术,术前用药1次即可, 2、手术时间3hr或失血量1500ml，术中给予第2剂；3、总的预防用药时间24hr，个别情况48hr；4、清洁-污染手术预防用药也为24hr,必要时48hr；5、污染手术依据患者情况酌量延长。6、术前已形成感染者，应按治疗性应用原则而定。,给药方法、给药时机和持续时间,给药方法：静脉滴注,特殊病理、生理状况下的抗菌药物的应用,3,临床应用的分级管理,根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素,抗菌药物临床应用的分级管理,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,非限制使用级,与非限制使用相比，药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。,限制使用级,1.具有明显或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物,特殊使用级,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级,分级管理原则,抗菌药的具体分级目录由各省卫生厅统一制定并定期调整,根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合考虑,分级管理办法,住院医以上,处方权,处方权,主治医以上,副主任医以上,特殊使用副主任医师以上有处方权,头孢吡肟头孢噻利头孢匹罗,亚胺培南/西司他丁美罗培南 帕尼培南/倍他米隆,万古霉素去甲万古霉素替考拉宁利奈唑胺,伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬净两性霉素B含脂制剂,以上药品需倍加保护，对细菌耐药影响较大。,建立技术支撑系统,技术支撑,指导患者合理用药,严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例村卫生室、诊所和社区卫生服务站静脉输注使 用抗菌药物的经县级卫生行政部门核准。,几点需要注意的问题,紧急情况下临床医师可以越级使用高于本人权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。24小时内需补办分级管理规定手续。,可越级使用的紧急或危重情况,抗菌药临床应用管理的相关文件,4,2009.3卫生部办公厅“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（38号文件）2012.8卫生部抗菌药物临床应用管理办法（84号令）2013.5卫生部“关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”,目前执行的相关文件,2014.4国家卫生计生委办公厅“关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知”2014.5（省卫计委文件）关于加强2014年度全省抗菌药物临床合理应用处方点评工作的通知（199号文件）,目前执行的相关文件,肠 道 感 染,社区获得性呼吸道感染、泌尿道感染,参照药敏试验结果或耐药结果选药,只限于泌尿外科、可选用环丙沙星,30%,40