直肠癌

直肠癌,滕州市工人医院 肛肠外科,解剖-毗邻,血供,肠系膜下动脉 直肠上动 脉 髂内动脉 直肠下动脉 骶正中动脉 肛管动脉 直肠上静脉丛门静脉 直肠下静脉丛 下腔静脉,淋巴回流,以齿状线为界：上下两组上组上：肠系膜下动脉旁中、下：髂内淋巴结下组下：腹股沟淋巴结周围：腹股沟或髂内淋巴结,神经,定义：乙状结肠交界处至齿状线之间的癌（15cm）,上段直肠,中段直肠,下段直肠,直肠癌流行病特点,1.发病率：全世界新西兰第一，美国第二world cancer report 2014；国内位居第三位。2.低位直肠癌（距齿状线5cm以下）：60-75%；3.青年人(35岁)比率10-15%；,分型及分类,大体分型：溃疡型（50%）隆起型浸润型组织学分型：腺癌（管状腺癌及乳头状腺癌（75-85%）、粘液腺癌（10-20%）、印戒细胞癌）腺鳞癌未分化癌,转移,1. 直接浸润 （肿瘤浸润肠壁一圈需1.5-2.0年）2.淋巴转移 主要扩散方式3.血行转移 肝、肺、骨、脑4.种植转移 较少、上段直肠可见,临床表现,直肠刺激症状：排便增加、排便不尽、排便习惯改变、里急后重肠腔狭窄症状：大便变细、不全性肠梗阻症状肿瘤破溃症状：疼痛、脓血便 常见症状出现频率,诊断,直肠指检：70%（+）,描述：肿瘤位置(距肛缘)、大小、形态、活动度、异常分泌物,辅助检查,电子结肠镜检查：取材病理活检定性、定位,结肠钡灌,图中：直肠中、上段可见充盈缺损,其他辅助检查,胸腹盆腔联合CT（平扫+增强）腹盆腔MRI（中低位直肠癌术前分期）+胸部平扫CT 肿瘤标记物 CEA AFP CA199大便潜血试验PET CT腹部超声,治疗原则,身体状况良好：MDT 手术及EMR MDT 术后的辅助性治疗 身体状况差：MDT 最佳支持治疗 必要时再次MDT 手术及EMR/可耐受辅助治疗/最佳支持治疗,MDT,肿瘤多学科综合治疗协作组规划 Oncology multidisciplinary team (MDT)；外科医师、放疗科、病理科、消化内科共同制定最佳诊断、分期和治疗。甚至是：营养学专家、社会工作者、护士、护理人员等,手术治疗原则,cTNM0(、或M0)：根治性手术（TME）+必要的术前辅助治疗cTNM1(或M1)根治性手术切除（M灶）对症姑息性手术：出血、穿孔、梗阻、疼痛转化治疗辅助治疗最佳支持治疗,手术方案,腹会阴联合直肠癌根治术 近端造口、远端封闭手术 （Miles） （Hartmann),5cm以下、永久性乙状结肠造瘘术,不能耐受miles及Dixon者,手术方案,Dixon 手术 5cm以上、保肛手术,超低位直肠癌保肛手术：必要时行预防性回肠造瘘术，二期手术还纳造瘘口,手术条件,腹腔镜：主要手术方式（尤其是保肛手术:Dixon）,Now !,辅助性治疗:放疗,术前（C-T3）:提高可切除率；术后：局部晚期（p-T3）、降低局部复发率,TNM分期：T浸润深度 N淋巴结 M远处转移,化疗（术前/术后：总疗程6个月）,1.转化治疗2.姑息性辅助治疗3.术后辅助化疗 A（伴高危因素）：方案可以为5-FuLV Folfox卡培他滨Xelox,生物靶向治疗（ 期）,西妥昔单抗/帕尼单抗 Kras/Nras 基因检测（野生型） （突变型Kras12.13/Nrsa） 无效,使用前,有效,其他治疗,动脉灌注 HAI栓塞治疗 TACE肿瘤消融治疗RFA腹膜剥离术/腹腔灌注化疗 腹腔及腹膜种植转移,随访,3-6月/2年 6-12月/2年 1-2年/内容: