2015精彩病案分享

经 典 病 案 分 享,遵义市第一人民医院 I C U王 兆,Case 1,女患，50岁。 因“发现肝左叶血管瘤2天”于2012-11-23日入院。,腹部CT ：肝左叶巨大海绵状血管瘤,。,病 史,入院后6天（2012-11-29）在全麻下行左半肝切除、胆囊切除术、肝创面子宫纱布填塞止血、T管引流、腹腔引流术 。,病 史,术中失血约9000ml，输红细胞34u，血浆 2600ml，冷沉淀2人份，创面渗血不止，结合凝血功能：PT大于35秒，APTT 大于180秒，D-D 102.8ug/ml，3P实验（+），考虑并发DIC，因为而予宫纱填塞后关腹后转入ICU。,病 史,术后继续予大量输血及止血药少白红细胞10U新鲜冰冻血浆2000ml冷沉淀20U血小板20U,并发症？,病 史,予大量输血等治疗后各项生命体征平稳，于术后5天（2012-12-04）撤离呼吸机，拔出气管插管，术后16天（2012-12-15）再次手术取出腹腔填塞纱布，2012-12-17转回普外科。,病 史,患者于转回普外科1周后（2012-12-24 02：00）下床上厕所后出现心悸，呼吸困难，口唇发绀，神志模糊等。查体：BP 80/50mmHg，心率 133次/分,血氧饱和度40%，血气分析示：PH 7.416，PCO2 41.0mmHg，PO2 38.9mmHg，Lac 5.6 mmol/L，HGB 12.8g/dL。再次紧急转ICU立即予械通气纯氧及PEEP治疗后血氧饱和度仅能维持在75%左右，伴休克，血压靠大量血管活性药物维持。凝血功能D-Dimer 32.7ug/ml， 3P试验阳性-此时我们最应先考虑什么？,病 史,针对患者呼吸循环衰竭原因 急性肺栓塞？ ARDS？ 梗阻性休克？脓毒性休克？ 现在我们能做什么？,病 史,转入当天（12-24）予作床边血液净化治疗于2012-12-24 14：00分至2012-12-25 09：00分，CVVH模式，肝素抗凝 ,治疗时间43小时，次日患者呼吸困难明显缓解，血氧饱和度上升为95%左右，多巴胺及去甲肾上腺素用量减少，氧浓度由100%下调至60%。,联合机械通气与床边血液净化治疗,病 史,2012-12-27 患者在携带转运呼吸机下行胸部64排增强CT以及腹部CT右肺上叶及中叶、左肺上叶及下叶肺动脉栓塞，右心增大，右侧胸腔，心包积液，右肺下叶压迫性肺不张。肝左外叶切除术后改变，少量腹水，肝左内叶局限性水肿。,右肺上叶及中叶、左肺上叶及下叶肺动脉栓塞,右肺上叶及中叶、左肺上叶及下叶肺动脉栓塞,右肺上叶及中叶、左肺上叶及下叶肺动脉栓塞,右肺上叶及中叶、左肺上叶及下叶肺动脉栓塞,右肺上叶及中叶、左肺上叶及下叶肺动脉栓塞,右肺上叶及中叶、左肺上叶及下叶肺动脉栓塞,病 史,机械通气4天后（2012-12-28）再次成功 撤离呼吸机、拔出气管插管。,病 史,2013-01-21复查CTPA右肺上叶动脉栓子较前缩小，同时作血管超声回示双下肢右股总静脉静脉中上段、右大影静脉近中上段、双胫前、后静脉血栓，在口服“阿司匹林”“氯比格雷”抗血小板聚集的基础上，联用低分子肝素钙5000u皮下注射，每日2次加强抗凝。建议家属安装双下肢静脉滤网，予双下肢弹力袜穿戴预防新血栓形成。,病 史,将阿司匹林及氢氯吡格雷更换为利伐沙班片10mg/日，继续应用低分子肝素钙，于2013-01-30第2次转回普外科。02-19复查CTPA示右肺上叶动脉血栓基本消失。08-16复查CTPA示肺动脉血栓完全消失。,治疗前后对比：栓塞全部消失，胸水完全吸收,治疗后,治疗后,讨 论 主 题,患者肺栓塞发生原因手术？大量输血？长期卧床？预防措施不力？,讨 论 主 题,患者病情不允许搬运时怎么做 在发生哪些情况我们要考虑肺栓塞？肺栓塞主要的诊断依据？在创伤并大量出血，予大量输血患者，在出血控制24小时后应及时抗凝如低分子肝素钙,讨 论 主 题,CBP在肺栓塞中的应用价值1、抗凝APTT的要求2、改善内环境3、精确的容量管理4、清除炎症介质5、减轻肺水肿，改善氧合,床边血液净化,解毒和肝脏支持,心脏支持,液体平衡,脓毒血症,免疫调节和内皮系统功能修复,肾脏支持,多脏器功能支持治疗的平台,内稳态平衡,遵义市第一人民医院 ICU,讨 论 主 题,病历记录 预防深静脉血栓我们怎么做？ 记录？医嘱？ 转科后医护人员也告知患者多活动，预防深静脉血栓，但无相应医嘱及记录。,讨 论 主 题,抗凝与出血的平衡高危出血风险患者确诊肺栓塞后我们怎样处理？,怎样找到止血与防治血栓之间的平衡？,出血,血栓,讨 论 主 题,经验教训及时抗凝？大量输血后深静脉血栓的预防，如何做好相关记录？,Case 2 成功抢救重症急性胰腺炎合并急性肺栓塞、ARDS,女患，40岁，因“突发上腹部疼痛伴恶心呕吐12小时”入院。入院诊断： 1、急性胰腺炎 2、原发性高血压 1级 中危组 3、脂肪肝入院后按急性胰腺炎治疗，第5天突发呼吸困难，顽固性低氧血症转入我科。,胸片符合ARDS的动态演变,遵义市第一人民医院 ICU,CT明确肺栓塞,遵义市第一人民医院 ICU,患者病情虽危、急、重。但因抢救及时，全科高度重视、治疗合理，经过我科精心的抢救，患者最终转危为安，仅一周后顺利撤离呼吸机，拔出气管插管，开始了新的生活。,关键性治疗：机械通气+CBP,遵义市第一人民医院 ICU,遵义市第一人民医院 ICU,团 队 协 作,我 的 体 会,遵义市第一人民医院 ICU,蓬勃发展的重症医学2014年全国年会（重庆）：参会人数超过7000人,遵义市第一人民医院 ICU,蓬勃发展的重症医学2014年全国年会（重庆）：参会人数超过7000人,蓬勃发展的重症医学2015年年会（上海）：参会人数超过8000人,遵义市第一人民医院 ICU,重症医学科：国家级重点扶持专科,,卫生部部长陈竺视察我科,遵义市第一人民医院 ICU,遵义市第一人民医院 ICU