创伤性膈疝领先版

,心胸外科内部学习,卢圣杰2014-1-8,创伤性膈疝,traumatic diaphragmatic hernia,2,一例创伤性膈疝的误诊,创伤性膈疝,概 述,创伤性膈疝 是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效。工农业机械化 交通运输车辆 发病率据统计，95%的创伤性膈疝是由直接穿透性损伤、胸腹部严重闭合性损伤(如间接钝挫伤、挤压伤)等所引起。 10:1,1,2,3,6,解 剖 学 基 础,7,间接损伤车祸、坠落、挤压伤、爆震伤,直接损伤锐器伤，枪弹伤，医源性损伤,8,发病机制,发病机制,胸部疼痛：多剧烈、且向肩部或上腹部放射。呼吸困难：发绀、低氧血症，患侧呼吸音降低或消失，胸部可闻及肠鸣音。,腹膜刺激征：多有上腹部疼痛、压痛、腹肌紧张。腹腔脏器损伤表现：15%胃肠道损伤，30%35%脾破裂，9%20%肝脏损伤。空 腹膜炎实 腹腔内出血或失血性休克,肠梗阻症状裂口小、胃肠道疝入不多，表现为慢性、不完全性肠梗阻大量腹腔脏器疝入胸腔，出现急性、完全性肠梗阻症状,伴发性损伤：肋骨骨折、腹腔脏器损伤，20%50%骨盆骨折，30%四肢骨折、18%30%颅脑外伤、10%脊柱骨折肾脏损伤、少数伴随心包裂伤或心脏钝挫伤。休克：心率加速、血压下降、脉压差缩小、尿少等休克表现。,胸部表现,腹部表现,肠梗阻,其他表现,10,检 查 诊 断,实验室检查：急性创伤白细胞正常或。,X线检查患侧膈肌升高，膈面不整；膈肌水平之上出现异常阴影；心脏、纵隔影像向健侧移位；肺萎陷、盘状肺不张；胃肠道造影膈肌上面出现对比剂充盈部分充盈的胃肠道组织。,CT征象膈肌的连续性中断膈肌增厚狭颈征腹腔内脏疝入胸腔纵膈不同程度向对侧移位,B超检查 显示膈肌的连续性中断，并能探明疝入胸腔的胃、肝脏、脾脏等脏器,胸腔镜检查 X线检查未确诊者，可采用胸腔镜检查。对左下胸穿透伤病人，可明确膈肌破裂和创伤性膈疝的发生确诊率100%同时清除积血和血块，进行止血、修补肺裂伤和膈肌破裂，避免开胸探查，在24h内进行为宜。,诊 断临表缺乏特征性。为减少漏诊，处理胸腹外伤时，要提高警惕性。一般外伤性膈疝，通过常规胸部X线检查，胃肠造影，CT或MRI检查，可以明确诊断。亦有在急性损伤时未发现，经过数月乃至数年后被发现。,2、手术治疗膈肌破裂无论裂口大小均不能自行愈合，需及时手术。下列情况需急诊手术：合并心脏大血管损伤/腹内实质脏器破裂伴失血性休克者；腹内脏器进入胸腔肺压缩，纵膈移位，严重影响呼吸者；胃肠穿孔致胸膜炎、腹膜炎或怀疑胃肠道梗阻、嵌顿者。不能耐受手术者，抗休克同时急诊手术。,治 疗,膈肌修补术,手术途径：经胸、经腹和胸腹联合3种。 先重后轻多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效7-10号丝线，间断褥式，全层缝合膈缘缺如，缝合高1-2肋间肌，隔针绕肋膈缺损大张力高，阔筋膜/涤纶片修补陈旧膈裂，裂缘修剪术后常规放置胸腔闭式引流管及腹腔引流管术后持续胃肠减压、加强呼吸道护理雾化抗菌药物，营养支持,膈疝病死率较低预后较好,(交通事故或严重挤压伤等)闭合性损伤确诊前或手术前病死率可达10%。,瞬间用力过猛（挑重担装卸重物、过度举重）常因无严重的胸腹部创伤史而误诊、漏诊并延误手术时机，腹腔脏器疝入胸腔发生绞窄坏死影响预后,预 后,15,以下几点有助于膈疝的早期诊断1、有严重胸腹外伤，第四前肋和脐部之间2、急性血气胸经闭式引流后呼吸、循环症状无明显善者3、外伤后一侧胸痛并向同侧肩部放射（典型症状），伴腹痛，体位变换时疼痛加剧4、外伤后气短、发绀、呼吸困难；一侧胸廓饱满、下胸部叩诊呈浊音或鼓音；呼吸音，可闻及肠鸣音5、腹部出现舟状腹，有剧烈腹痛、呕吐、呕血等症状6、下位肋骨骨折、脾/肝、肾三者并存的闭合性复合伤，常伴有膈肌破裂膈肌破裂三联征7、下胃管