ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 2009

中国专家共识 2009 北京大学第三医院 郭静萱 内 容 非血运重建 内 容 非血运重建 大部分 非血运重建患者都是低危的吗 ? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何 ? 中国绝大部分 仅约 1%的医院配备了 2005年，中国 0万例 1。慢性病的流行形势和防治对策 2005;1(13):12。吕树铮，等。 中华心血管病杂志 2006年 11月第 34卷第 11期 即使在 3甲医院， 005年 (中国急性冠脉综合征临床路径研究 ) 967 1 775 药物治疗 63% 34% 3% 2823 1731 764 8 99 药物治疗 52% 44% 4% 3级医院 1092 203 3 76 药物治疗 80% 19% 1% 2级医院 , et 1 007; 大部分 非血运重建患者都是低危的吗 ? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何 ? 不是 ,临床有 40%以上的 0510152025303540低危 高危 ) 基于 高危患者介入干预治疗比例低 可能的原因 : 医院的资源 患者的临床特征 部分高危患者存在介入治疗禁忌症 K A A et 007;93;177 即使造影发现明显病变的患者中， 10%20%因各种原因未行 疗 造影发现三支病变的患者中， 25 %因各种原因未行 疗 40 25 2 7 4 4 4 4 0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%采用)高危 中危 低危高润霖等 . 中国 , et 1 007; 中国的情况相似 20042005年，中国 18个省 51家医院 2973例 者 超过 2/3 的 大部分 非血运重建患者都是低危的吗 ? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何 ? 不是 ,临床有 40%以上的 不是的 ,由 非血运重建的 药物治疗的 接受指南推荐的药物治疗情况不理想 n=40411） ： 非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低 既往 者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高 0 60 70 80 90 100 抗血小板治疗 抗拴治疗 患者比例% 血运重建 1种 抗血小板治疗 抗栓治疗 . et 007;99:12121215) 8 . 8 %8 3 . 3 %020406080100P C I 患者 药物治疗患者氯吡格雷治疗. . 2003;146:999药物治疗 2,665名 38%62%020406080100双重抗血小板 单用 A )只有 38%的 在药物治疗的 有 患者得到了氯吡格雷的治疗 物治疗 49%患者未用氯吡格雷 300接受 0%50%100%未服用氯吡格雷 5 6 . 4 % 5 5 . 7 % 5 6 . 7 %服用氯吡格雷 3 2 . 6 % 3 7 . 2 % 3 0 . 7 %服用 3 0 0 m g 氯吡格雷负荷剂量1 1 . 0 % 7 . 1 % 1 2 . 7 %所有医院 2 级医院 3 级医院总患者人数 2623 国非血运重建 内 双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降 5 2 . 95 8 . 14 1 . 5020406080头 24h 住院 出院A S A 氯吡格雷患者比率%合计 二级 三级究：非介入治疗的 者出院后 长期给予双联抗血小板治疗的不到 20% 2M * * 大部分 非血运重建患者都是低危的吗 ? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何 ? 不是 ,临床有 40%以上的 不是的 ,由 非血运重建的 非血运重建的 未行 风险更高 051015202530再发心梗 再发心绞痛 死亡未再灌注单纯 溶栓溶栓 +P=者 051015202530再发心梗 再发心绞痛 充血性心力衰竭 死亡未再灌注治疗=者 0510152025303540再发心梗 再发心绞痛 心力衰竭 死亡 手术未再灌注治疗S P=个月累积死亡率高： 10% 8% 6% 4% 2% 0% 0 30 60 90 120 150 180 从随机分组开始的天数 6个月死亡率. 1999 24;281(8):707“低危 ” 症状为 无动态 钙蛋白升高和 心律失常或低血压等表现 39% 28% 进行负荷试验 , 35% 进行超声心动 , 51% 行冠脉造影； 六个月随访时 : 再次住院 管重建 死亡 心梗 “低危 ” “无危险” 累积年死亡率 年内的死亡原因 K. 2004;25:20:20130% 的死亡属于心血管疾病 16 15 19 50 再发心梗 其他心血管疾病 肿瘤 非心血管疾病 2 3 4 年份 25 20 10 15 5 0 % 死亡率 大部分 非血运重建患者都是低危的吗 ? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何 ? 不是 ,临床有 40%以上的 不是的 ,由 非血运重建的 非血运重建 采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差 . 美国 对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果 5 . 9 55 . 1 64 . 9 74 . 1 65 . 0 74 . 6 34 . 1 76 . 3 301234567=7 5 %按指南遵循程度不同划分的医院（四分位法）% 院内死亡率A d j u s te d U n a d j u s te 0% 死亡率下降 11% et 006;295:1912 遵从指南 ” 降低院内死亡率 多因素回归分析 1997999001,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 院内死亡率低 院内死亡率高 1994较 u r o H e a r t S u r v e y P r o g r a m m C Q u a l i t y A s s u r a n c e P r o g r a m m e t o I m p r o v e C a r d i a c C a r e i n E u r o p e“ 遵 从 指 南 ”对 院 内 死 亡 率 的 影 响M u l t i v a r i a t e L o g i s t i c R e g r e s s i o n A n a l y s i s * A d j u s t e d f o r a g e . g e n d e r . p r i o . p r i o r s t r o k e . r e n a l f a i l u r e . P H 19981999 - 20002001 - 20020 , 2 0 , 4 0 , 6 0 , 8 1 1 , 2 1 , 4 1 , 6 1 , 8L o w e r H o s p i t a l M o r t a l i t y H i g h e r H o s p i t a l M o r t a l i t yO d d s R a t i 9 40 . 8 00 . 5 5as c o m p a r e d t o 1 9 9 4 - 96E u r o H e a r t S u r v e y P r o g r a m m C Q u a y A s s u r a n c e P r o g r a m m e Im p r o v e C a r d ia c C a r e E u r o p e“遵 从 指 南 ”对 院 内 死 亡 率 的 影 响M u lt iv a r ia o g is e g r e s s io n A n a ly s * A d ju s te d fo r a g e . g e n d e r . p r io . p r io r s t r o k e . r e n a l f a r e . P H 19981999 - 20002001 - 20020 ,2 0 ,4 0 ,6 0 ,8 1 1 ,2 1 ,4 1 ,6 1 ,8L o w e r H o s p it a l M o r t a y H ig h e r H o s p it a l M o r t a yO d d s R a 9 40 0 as c o m p a r e d t o 1 9 9 4 容 非血运重建 共识目的 强化和规范 非血运重建 抗血小板治疗 非血运重建 抗血小板药物及治疗建议 1. 阿司匹林 2. 氯吡格雷 3. 4. 其他抗血小板治疗 5. 关于抗血小板药物 “ 反应的多样性 ” 6. 特殊人群的抗血小板治疗 7. 出血并发症及处理 8. 非血运重建治疗 斑块破裂或侵蚀 有或无栓塞的血栓形成 急性心脏缺血 非 心肌坏死标记物 水平不升高 心肌坏死标记物水平升高 心肌坏死标记物水平升高 不稳定型心绞痛 波 ) 波 ) 急性冠脉综合征 （ 临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白 T、肌钙蛋白 I、肌酸激酶 不稳定型心绞痛的主要表现 静息型 时间通常延长 20分钟 初发型 达到 拿大心血管学会）心绞痛分级 一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走 1 2个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作 恶化型 继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发作的阈值降低（改变严重程度从 级至至少 级） 梗死后心绞痛 2007 of ., 007; 28: 1598 - 1660. 即使 仍存在不确定性，床诊断时： 15的 I 被漏诊； 诊或漏诊率为 53； 有的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除 致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加 症状不典型 大高于有典型症状的 其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为下壁 /侧壁心梗，非 非血运重建 抗血小板药物及治疗建议 1. 阿司匹林 2. 氯吡格雷 3. 4. 其他抗血小板治疗 5. 关于抗血小板药物 “ 反应的多样性 ” 6. 特殊人群的抗血小板治疗 7. 出血并发症及处理 8. 非血运重建治疗 对于 该积极进行再灌注治疗，根据患者症状发作时间、心肌梗死危险、溶栓的危险和 必须做，而目前临床未做 危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环 危险分层 有助于 临床正确和规范地选择 早期治疗策略（介入或保守治疗） 但 无论患者是否高危，均应该给予 氯吡格雷阿司匹林 的双联抗血小板治疗 抗血小板药物及治疗建议 1. 阿司匹林 2. 氯吡格雷 3. 4. 关于抗血小板药物 “ 反应的多样性 ” 5. 特殊人群的抗血小板治疗 6. 出血并发症及处理 7. 非血运重建治疗 糖蛋白 b/ 抑制剂 拮抗剂 血小板 血小板 潘生丁 管 红细胞 血小板 抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终 血小板活化是 块破裂的 急性期 ，以及防治粥样硬化血栓形成的 长期过程 中均需要抗血小板 目前抗血小板治疗主要包括三类 : 水杨酸类 噻吩吡啶类 抵克力得 /氯吡格雷 GPb/a 拮抗剂 替罗非班 阿司匹林治疗建议 (一 ) 尽早给予阿司匹林，负荷剂量150300持剂量为 75100 长期治疗 初诊时阿司匹林 150 300后每天 75 150阿司匹林治疗建议 (二 ) 有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林 (75 ) 不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷 75mg/ 因 胃肠道出血 而使用氯吡格雷替代阿司匹林时， 应同时给质子泵抑制剂 氯吡格雷治疗建议 (一 ) 不准备进行早期（ 5天内）诊断性冠脉造影或 所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300 之 75 。 除非有出血的高风险， 应持续应用 12个月 无论是否采用纤溶治疗，应给予 首剂负荷剂量30075岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量） ,继之75 ，应至少持续两周 14天，可考虑长期治疗，如 1年 氯吡格雷治疗建议 (二 ) 服用氯吡格雷患者，拟行择期 议 术前停用氯吡格雷至少 5天，最好 7天， 除非血运重建紧急程度大于出血危险 如果患者有 长期抗凝治疗 的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使 此时 联合应用阿司匹林和 /或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。 将 司匹林剂量建议为 75吡格雷剂量为 75 中高危 尤其 、 或糖尿病 )，可在氯吡格雷 + 加用 不建议 尤其是年龄大于 75岁的患者 出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用 监测血红蛋白和血小板计数 关于抗血小板药物“反应的多样性” “ 或 “ 氯吡格雷抵抗 ” 的说法是不准确的 ,其实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现 服用 或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况 服用 或氯吡格雷时不建议联合 包括选择性 氯吡格雷可与所有的他汀合用 特殊人群的抗血小板治疗 治疗决策需个体化 老年人同样从 吡格雷的治疗方案中获益 急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用 , 吡格雷长期治疗剂量无需改变 ，阿司匹林的剂量建议不要超过 100殊人群的抗血小板治疗 是 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 要正确评价肾功能，并据此调节 重肾功能不全的患者（肌酐清除率 25%或 0g/L ，可暂不输血 出血并发症及处理 血小板输注 输注禁忌： 血栓性血小板减少性紫癜（ 肝素诱导血小板减少症（ 输注效果：治疗有效性最重要的指标是临床效果。 输注无效判定 ： 2次及 2次以上 输血小板效果都不好 非血运重建治疗的 长期 抗血小板治疗 非血运重建 应长期服用阿司匹林（ 75）和氯吡格雷（ 75），最好使用 1年 高危患者，考虑长期强化双联抗血小