监测有创动脉血压的观察与护理

监测有创动脉血压的观察与护理,心血管内科 李启娟,,有创动脉血压监测,1. 概述,2. 操作流程,3. 波形解读,4. 护理,5. 常见并发症及处理,,有创血压监测,将导管置于动脉血管内,直接感知血液内的压强,通过传感器将导管内液体压转换为电信号输入监测仪, 监测仪将其转换成数字和波形,显示于屏幕上,,与无创血压的区别,测定循环血容量的不同成分 IBP测定压强 NIBP测定血流,,优点,持续的动态变化过程，不受人工加压，袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化可反复采集动脉血气标本,,适应症,各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者需要反复抽血行动脉血气分析时选择性造影，动脉插管化疗时,,禁忌症,穿刺部位或其附近存在感染凝血功能障碍患有血管疾病的病人，如脉管炎手术操作涉及同一部位Allen试验阳性者,,置管部位,桡动脉足背动脉股动脉肱动脉腋动脉,,解剖特点及选择,桡动脉：为首选途径，常用左侧 足背动脉：常做为备用血管 股动脉：其它部位穿刺困难时可考虑肱动脉：临床少用,,手掌血液供应,手掌为双重供血，桡动脉与尺动脉的分支共同构成掌部血管吻合,主要有掌浅弓和掌深弓 在对桡动脉进行有创操作时,必须检查掌部血管弓情况,,Allens试验,是观察桡动脉、尺动脉通畅和相互吻合情况的经典检查方法,,,有时 Allens试验存在较大的局限性,,改良Allens试验,对桡动脉穿刺侧手行指脉氧饱和度监测，通过监护仪上脉搏容积波及氧饱和度值变化，观察桡、尺动脉通畅和相互吻合情况,,改良Allens试验,患者手臂与心脏同高监测拟穿刺桡动脉侧食指脉搏氧饱和度,记录波幅及氧饱和度值检查者以双手拇指于穿刺侧手腕横纹上2cm处同时压迫患者桡、尺动脉，直至SpO2读数为零检查者解除对尺动脉的压迫，记录解除尺动脉压迫后出现脉搏氧饱和度的时间、波幅及SpO2最高值解除动脉压迫后出现脉搏氧饱和度的时间为恢复时间。,,判断,5-7 S:血液循环良好8-15 S:可疑,提示动脉弓充盈延迟 15 s:尺一桡吻合血供不足,,判断,7 s :Allens试验阴性 ,可以安全地进行桡动脉穿刺置管 7 s: Allens实验阳性,不宜选用桡动脉作穿刺,,用物准备,用物,穿刺导管,压力传感线,一次性换能器,压力袋,无菌贴膜,肝素盐水,,穿刺导管成人：20G18岁以下儿童：24G,14G (Orange)16G (Grey)18G (Green)20G (Pink)22G (Blue)24G (Yellow),,肝素盐水配制建议：肝素0.1ml250 ml 对于凝血机制较差的患者可选用生理盐水,,压力袋压力大于300毫米汞柱，可以达到3ml/h的自动冲洗效果；,,一次性换能器压力传感线,,管路预冲,利用加压袋产生的压力冲洗整个管路系统在预冲管路过程中需特别注意三通, 各种接头以及传感器这些容易发生空气存留的部位必须彻底排空管道内的空气,,气泡对有创血压监测的影响,会使机械信号的传导减弱导致波形衰减压力读数错误,,体位准备,患者取平卧位，手臂伸直,略向外展，掌心向上并固定，手腕下垫纱布卷。手指掌面向下压,手掌背曲呈反弓状,手腕背屈60穿刺部位皮肤自然绷紧桡动脉血管亦相应拉直固定,行穿刺时不易滚动桡动脉更接近体表,易把握进针深度,,解剖定位,桡动脉穿刺部位桡骨茎突内侧1cm与腕横纹上1cm交界处即搏动最明显处进针,穿刺点,,置管步骤,消毒皮肤：直经大于5CM 持穿刺导管在桡动脉穿刺部位以40度角进针,,置管步骤,见血涌出时压低角度，再进12mm,,置管步骤,退出针芯，同时推进外套管 注意：不能有阻力必须导管尾端有血畅流出,,置管步骤,操作者左手压迫桡动脉以防血液涌出，拔出针芯松开左手后见血流畅，迅速连接装置局部再次消毒后无菌敷料覆盖 胶布固定记录穿刺日期及时间,,影响因素,系统校零,测量部位,连接管道,传感器性能,,测量部位,股动脉收缩压较桡动脉高10-20mmHg,而舒张压低15-20mmHg 足背动脉收缩压较桡动脉高约10mmHg,而舒张压低10mmHg 收缩压自主动脉、肱动脉至桡动脉逐渐升高舒张压、平均动脉压自主动脉至桡动脉逐渐降低,,传感器性能,传感器是由流量控制器、传感器芯片和三通组成 流量控制器有2种工作状态,在准备阶段,可以快速冲刷管内的气泡,在正常工作时,它可以保持冲洗液低速注入血管内传感器芯片是压力信号测量装置,通过采集血压信号,然后将血压压力信号转化为电信号三通可以选择液体的流通方向,包括排气、系统校零和血液取样三个功能,,连接管道,是连接从病人到传感器之间的传递通道在临床应用中应选择高频效应的传感器内径为2.03.0mm、长约60cm的硬质连接管为宜,至多不超过120cm,,只要管路通畅, 传感器系统设置及功能正常, 有创动脉血压测定应当最为准确当对有创血压读数有怀疑时, 应当观察动脉压力波形,,动脉压波形,,动脉压波形,收缩期：(anacrotic limb)主要反映了左心室收缩所产生的脉压.,,动脉压波形,升支肩部波形峰值即为收缩压,,动脉压波形,重脉波重搏切迹主动脉瓣关闭 重搏切迹位置主动脉瓣关闭时间动脉压测定部位,,动脉压波形,舒张期在下一收缩周期前测定舒张压,,,压力向外周动脉的传导速度比血流快，压力传播速率为10m/s，而血流速率0.5m/s越远端的动脉压力脉冲到达越迟，上升支越陡，收缩压越高，舒张压越低，但重搏切迹越不明显,,异常动脉压波形,,影响波形准确性的因素,降低波形的因素,空气管路打折管路过软,放大波形的因素,管路过长三通过多,,临床护理 -保持动脉测压管通畅,动脉穿刺管与压力传感器紧密连接,整个测压管道连接应紧密,无漏液、漏气，并保持压力袋压力在300mmHg每次采血后可通过挤压换能器上的小夹子冲洗管道,保证管道、三通内无回血,防止血液凝固,,-保持动脉测压管通畅,发现管道内有回血时先检查压力袋压力，挤压换能器上的小夹子冲洗管道，将管道内回血冲干净如果冲管时阻力大,回抽时无回血,不可强行冲管,必须立刻将动脉置管拔除,,-保持动脉测压管通畅,冲管通畅,回抽无回血时可能在三通与测压管连接处形成了凝血块,引起活瓣样作用需在无菌操作下脱开三通清除血块或拔除置管,,临床护理 -密切观察监护仪血压波形变化,正常血压波形呈正弦波、波形平滑、匀称,压力波形的降支上有一不明显切迹当动脉波形出现异常、低钝或消失时，应考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象并及时解决若测压导管、压力换能器及肢体发生变化时,必须重新进行零点校正,,临床护理 -系统归零,归零是指校对或将整个系统调至一个统一的标准 每班护士都应对传感器进行调零以确保传感器读数准确患者更换体位、更换管道也要常规进行系统校零如发现监测结果与预期值差别较大，也要先校零然后寻找其他原因,,校零后所得的监测数据是最原始的、最基础的，也是判断病情变化的依据,,系统校零,采用传感器测压时,传感器的高度应与右心房在同一水平 心脏的体表标志点：第四肋间线与腋中线交点,,传感器低于右心房血压读数升高传感器高于右心房血压读数降低,,-系统归零,方法：旋转换能器上的三通旋钮，关闭动脉通道， 使传感器压力通道和大气相通按监护器上校零键，当屏幕上压力线变为直线并与基线重合、同时压力数字为“”时表示零点校正完毕旋回三通旋钮，使传感器与动脉相通，监护仪上会立即出现压力曲线和数字，表示校零成功,,临床护理-血标本采集,通过动脉测压管可留取的血标本有血气血常规血生化 凝血六项必须从外周抽取,,-血标本采集,通过动脉测压管留取血标本步骤更换肝素帽留取血标本冲洗管路,,,,,,,,,,,,,并发症,导管堵塞,感染,皮下血肿,筋膜间隔综合征及桡神经损 伤,动脉痉挛,穿刺处大 出血,导管的移位及脱出,空气栓塞,监测有创动脉血压并发症,,导管堵塞的预防及护理,,感染的预防及护理,所需用物必须经灭菌处理，置管操作严格执行无菌操作技术，局部严格消毒。,定时消毒穿刺部位，防止污染。保证动脉测压管无菌，保持创面清洁。,治疗巾每24小时更换一次。,留取血标本，测压和冲洗管道等操作，应严格遵守无菌原则,一般情况下，导管保留不超过72h,当血压平稳后予以拔出。,若需继续监测必须做好患者穿刺部位的护理，严密观察体温变化，每天测体温四次，查血常规一次,感染的预防及护理,,皮下血肿的预防及护理,预防血肿的关键是医护人员熟练的技术，有效的按压，精心的护理。,管道要保持连接紧密，无漏气、漏液，定时检查,用透明贴膜固定留置针，以便观察穿刺部位情况,血肿发生后24小 时内采取冷敷，24小时后采用热敷也可采用灯烤，促进局部血液循环，利于血肿吸收，使患者疼痛减轻。内服、外用活血、化瘀的中药，以消除血肿。,严重凝血机制障碍的避免动脉穿刺,,穿刺处大出血的预防及护理,熟练操作，尽量做到一次穿刺成功，凝血功能差的患者适当加压包扎穿刺部位，如无效应及时拔除留置针，减少出血。,穿刺失败及拔管后要有效压迫止血，必要时局部绷带加压包扎。,对不配合或烦躁患者可酌情使用镇静药，约束肢体，防止管道意外拔出而出血,每15min观察穿刺部位是否有新鲜血液渗出，持续观察6h，对渗血严重的要及时报告医生,,加强穿刺基本功的训练，掌握穿刺技能，避免同一部位反复穿刺。,尽快给患者止痛，以减轻患者的痛苦,注意观察肢体血运、感觉，运动情况，必要时请骨科适当处理。,因血管穿刺导致筋膜室综合征者临床极为罕见,,若穿刺针头在确定在血管内，可暂停一会，待血流量渐进增加后，继续操作。,若穿刺未成功，则拔针暂停穿刺。热敷局部血管，待痉挛解除后再行穿刺。,避免同一地方反复穿刺,动脉痉挛的预防及护理,,导管的移位及脱出的预防及护理,导管的移位及脱出的预防及护理,对烦躁者除了加强约束外，可适当给予镇静剂，防止病人躁动将动脉置管带出。,护士操作时动作应轻柔，并定时检查，防止导管松脱。防止护理操