急性胰腺炎诊断及严重程度评估

急 性 胰 腺 炎 诊 断 严重程度评估,四川大学华西医院中西医结合科 杨晓楠,背景,急性胰腺炎是所有与腹腔内脏相关疾患中最可怕的。突然起病，接着是无穷无尽的痛苦，紧随的是必死的命运，这真是最可怕的灾难。 B.Moynihan,1925,背景,正 确 诊 断,早期识别病情轻重,准确判断疾病预后,有效治疗,积极搜寻病因,预防减少复发,基本概念,急性胰腺炎诊治指南 2002，曼谷,术语 定义 急性胰腺炎 胰腺的急性炎症 轻症急性胰腺炎 无明显的器官功能障碍 对液体治疗反应良好 重症急性胰腺炎 具下列之一者： 局部并发症 胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿 器官衰竭 Ranson评分3分 APACHE II评分8分,基本概念,术语 定义急性液体积聚 胰腺内或胰周液体积聚，发生于病程早期， 并缺乏完整包膜胰腺坏死 增强CT发现失活的胰腺组织急性假性囊肿 有完整包膜的液体积聚，包含胰腺分泌物胰腺脓肿 胰腺内或胰周的脓液积聚,急性胰腺炎诊治指南 2002，曼谷,临床诊断思路,症状特点 体征特点 临床表现,实验室检查影像学检查有诊断意义的,影像学评估单一危险因素多因素评估系统,明确诊断,严重程度评估,病因诊断,确定相应检查水平根据病情及复发情况,临床诊断思路（一）,是不是胰腺炎？,诊断要点症状特点,急性腹痛、腹胀恶心呕吐发热（时相性）全身症状,诊断要点体征特点,以中上腹为主的腹膜炎体征腹胀或膨隆肠鸣减弱腰肋部压痛和肿胀Grey-Turner征和Cullen征腹部以外的病变,诊断要点实验室检查,血淀粉酶 (1929 Elman等发现)常用、简便易行,2-12h 24-48h 5-7d开始升高 高峰 恢复正常,淀粉酶同工酶（P-Amy和S-Amy）用于AP诊断时，敏感性为70-95%，特异性相对较差假阳性/假阴性 不能作为诊断胰腺炎的唯一标准 淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系,诊断要点实验室检查,脂肪酶,相对于血淀粉酶，持续时间更长敏感性、特异性优于淀粉酶升高程度与胰腺炎的轻重并不直接相关,诊断要点实验室检查,白细胞和红细胞比积 没有诊断意义 白细胞升高提示炎症反应及感染 红细胞比积升高提示血红蛋白浓度增加，血液浓缩，间接反映了体液向第三间隙转移的程度,100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学） （非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）,诊断要点实验室检查,100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学） （非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）,高血糖 特异性高 300mg/dl 特异性100% 200mg/dl 特异性93% 敏感性低 无一般诊断价值，但提示病情严重,诊断要点实验室检查,低钙血症 特异性高 8mg/dl 特异性98% 敏感性低 无一般诊断价值，但提示胰腺周围有广泛的脂肪坏死，病情严重,100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学） （非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）,诊断要点实验室检查,其他诊断性实验室检查 血浆胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A2、正铁蛋白、羧肽酶等 未证实其诊断价值优于血淀粉酶和脂肪酶,诊断要点-影像学,B超 简便易行、价廉 可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水 胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素,诊断要点-影像学,CT 表现：胰腺肿大、炎性积液、坏死.,早期诊断、准确率高诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，其准确率可达95以上病情程度和预后判断的重要手段,急性胰腺炎诊断的确立（需以下3条中的2条）,*允许Amy或LIP正常值上限3倍而诊断胰腺炎的可能性。此时需行CT检查以确诊*允许患者因急/慢性疾病致严重神志失常而使腹痛无法评估的可能性,美国急性胰腺炎临床指南,急性胰腺炎的临床诊断,急性胰腺炎的鉴别诊断范围较广，包括：肠系膜缺血或梗塞、胃十二指肠溃疡穿孔、胆绞痛、主动脉夹层、肠梗阻、下壁心肌梗死误诊、漏诊 有报告约20-30%的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断 Bockus等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅57%。漏诊的病人常误诊为急性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等 检索1989-2003年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误诊误治为其他疾病的文献，共46篇，646例。因误诊而急诊手术247例，总死亡率9.29%，手术病死率22.27%,1989-2003中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析,误诊疾病 病例数胃肠疾病（332例） 急性胃肠炎 105 消化性溃疡穿孔 64 肠梗阻 51 肠绞窄 25 其他 87肝胆疾病（217例） 胆囊结石伴感染 136 胆囊炎 47 化脓性胆管炎 13 其他 21心血管（41例） 心绞痛 18 休克 10 其他 13妇产科（24例） 临产宫缩 21 其他 3 呼吸系统疾病（9例）胸膜炎 7 肺炎 2 泌尿系疾病 14肿瘤（ 9例）,临床诊断思路（二）,急性胰腺炎诊断确立病情是否严重？,严重程度评估,20世纪60年代开始对胰腺炎严重程度和预后的评估研究先后出现了多个临床客观评估标准和反映胰腺病理形态学改变的影像学标准。包括多因素的评估系统和单一危险因素的研究,APACHE-II评分Ranson评分Bathazar CT评分系统BISAP评分,严重程度评估Ranson标准,1974年提出1979年针对胆石症进行了修改,包括患者入院时及之后48小时的11项临床及实验室指标 3分为重症 Ranson55岁 70岁 白细胞总数16000/mm3 18000/mm3 血糖11.1mmol/L 11.1mmol/L LDH350U/L 400U/L AST250U/L 250U/L入院48小时 红细胞比积（HCT）下降10% 10% 血钙4mmol/L 5mmol/L 尿素氮增加1.8mmol/L 0.72mmol/L 体液丢失或隔离6L 4L,体液丢失或隔离=48小时入量-（48小时胃肠减压引流量+48小时尿量+48小时其他引流量）,关于RONSON评分的Meta分析显示： 该评分预测的准确性为中等 敏感性75%，特异性77%,Forsmark CE,Baillie J.AGA institute technical technical review on acute pancreatitisJ.Gastroenterologe,2007,132(5):2022-2044,严重程度评估Ranson标准,我院对253例SAP的预后评估研究结果显示 对死亡的预测 敏感性93% 特异性70% 对发生MODS的预测 敏感性85% 特异性83% 对局部并发症的预测 敏感性89% 特异性26% 1我院ICU对134例SAP的预后评估研究结果显示 Ranson评分08分，平均3.621.78分 病死率：低分组（3分）为10.26% 高分组（3分） 为39.29% （P20分） 45.45%（PC级77例） 28.57%（P120次/min；血压下降或休克；皮肤湿冷 ； 呼吸功能障碍：呼吸急促30次/min；氧分压下降；胸腔积液 急性肾功不全：少尿或无尿,临床诊断思路（三）,急性胰腺炎诊断确立严重程度评估是什么原因导致AP发作，甚至反复发作？,急性胰腺炎的病因,常见病因胆石症（包括微结石）酒精特发性高脂血症高钙血症Oddi括约肌功能障碍药物和毒物ERCP术后手术后外伤性,少见病因胰腺分裂壶腹周围癌胰腺癌壶腹周围憩室血管炎,罕见病因感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、HIV，蛔虫症）自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综合征）a1-抗胰蛋白酶缺乏症,不同医疗中心急性胰腺炎的比较病因学,病因 纽约 瑞典 新德里 胆石 32% 38.4% 49% 酒精 20% 31.8% 23.6% 特发性 18% 23.2% 16.5% 其他 29% 6.6% 10%,胆石,胆石仍然是AP占首位的原因微结石（隐性胆结石） 推荐诊断方法：内镜超声和胆汁显微镜检查,多项研究表明，以往认为是特发性AP的病人中50%73%的原因为微结石,酒精,大约占所有AP病例的30%多数AP病因学的研究中，酒精是一个重要的致病因素 坏死纤维化假说：认为急性酒精性胰腺炎反复发作会导致慢性胰腺炎,慢性胰腺炎的急性发作？,急性胰腺炎的反复发作？,高脂血症,1952年，Klaskin报告1例原发性高脂血症导致胰腺炎反复发作占AP病因的1.3%1.8%I型、V型高脂血症可引起胰腺炎，特点是显著地高甘油三酯血症,结构异常,胆管病变： 胆总管囊肿、硬化性胆管炎、原发性胆管结石、胆-胰管连接异常,胰管异常： 分裂胰、壶腹或胰腺癌,其他病变： 十二指肠憩室、Oddi括约肌功能障碍 （SOD）,ERCP后胰腺炎（1%-10%）创伤性胰腺炎特发性急性胰腺炎,急性胰腺炎病人的检查计划,详细询问病史：包括家族史、饮酒史、服药史、热带地区居住史第一阶段： 血清生化学：淀粉酶、脂肪酶、肝功能、血脂、血钙 腹部超声 CT扫描第二阶段： ERCP/MRCP 胆汁结晶体检查 内镜超声 Od