抗生素的合理应用2014辽宁感染年会

1,抗菌药物的合理应用,窦晓光中国医科大学附属盛京医院感染科 辽宁省肝病治疗中心辽宁省重症传染病救治中心,2,内容提要,感染的概念抗菌药物应用的一般原则多重耐药菌的预防,3,感染及相关的定义,感染对微生物的炎症反应, 或微生物对正常无菌组织的入侵全身炎症反应综合症 (SIRS)体温、呼吸、脉搏及血像全身性感染(sepsis)感染加2 SIRS 诊断标准,严重感染(severe sepsis)全身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染扩容后仍低血压多器官功能不全综合症 (MODS),4,全身性感染：一个复杂的疾病,5,SIRS/全身感染,SIRS: 2个以上下述条件体温38C 或36CHR 90 呼吸20/minWBC 数 12,000/mL or 4,000/mL or 10% 未成熟中性粒细胞,全身性感染:确认或怀疑有感染2个或多个 SIRS 标准,6,严重感染,严重感染: 全身性感染伴有1个 以上器官功能不全 心血管肾脏呼吸肝血液CNS无法解释的代谢性酸中毒,7,感染/创伤,SIRS,全身性感染,严重感染,MODS,感染引起的SIRS,全身性感染的演变过程,具有二项以上下列临床表现：体温 38oC or 36oC心率 90 次/分呼吸频率20次/分白细胞计数 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或幼粒细胞10%,8,内容提要,感染的概念抗菌药物应用的一般原则多重耐药菌的预防,9,基本概念,抗菌药物（antibacterial agent）：能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物。包括完全人工合成的抗细菌药物（如磺胺类、喹诺酮类）和抗生素。,抗生素（antibiotics）：由微生物在生长过程中产生的抑制或杀灭其它微生物的化学物质。,10,合理使用抗菌药物,安全有效每种药物抗菌谱根据致病菌的敏感度根据感染疾患的规律及其严重程度根据血与组织浓度的抗生素根据抗菌药物的药动学特点严格掌握适应症,11,合理使用抗生素理论要求,合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程37天；预防用药为术前10天；预防用药为术前1天或术后8天。,12,抗生素应用过程中的某些误区,发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应预防使用 抗生素使用激素患者，应使用抗生素,13,临床上抗菌药物不合理应用情况,预防用药偏多 抗生素剂量不当 联合用药不当 给药方法不当 用药起点高 频繁更换抗生素，不断升级,14,抗菌药物应用的基本原则,首先明确是否为细菌或真菌感染病原菌感染途径然后分析是何种菌,15,抗生素正确合理应用的保证 -临床微生物实验室规范化,标本采集和运送的基本规范；标本分离的基本规范；细菌鉴定基本规范；细菌药物敏感试验基本规范；实验室质量保证基本规范；细菌报告基本规范；,16,标本采集和运送,标本采集和运送是细菌培养成功的关键采集和运送的环节多,不易控制。常造成的后果是: 临床医生最不能接受的问题：阳性率低、 标本污染,17,抗菌药物分类按抗菌活性分类,浓度依赖性药物的抗菌时间依赖性且TMIC（血浆浓度高于细菌MIC值的时间）较短的抗菌药物时间依赖性且TMIC较长的抗菌药物,18,浓度依赖性抗菌药物,包括氨基苷类、喹诺酮类、甲硝唑等TMIC长疗效评价指标：AUC024/MIC、Cmax/MIC；可通过提高最大药物浓度来提高临床疗效；但浓度不能超过最低中毒浓度,19,时间依赖性且TMIC较短的抗菌药物,多数-内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素)，林可霉素类；抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓度关系不大；在MIC 45倍时杀菌率即处于饱和；疗效评价指标：血药浓度超过MIC时间（TMIC),20,时间依赖性且TMIC较短的抗菌药物,-内酰胺类：当浓度4倍MIC时，其杀菌作用不再增强；当tMIC占给药间隔50%60%时，杀菌效果最佳已达有效治疗浓度，进一步增加剂量不一定能提高疗效。可通过增加给药次数来提高疗效。,21,时间依赖性且TMIC较长的抗菌药物,大环内脂类（阿奇霉素等）、碳青霉烯类（亚胺培南等）、糖肽类（万古霉素等）TMIC较长；给药间隔时间可适当延长；疗效评价指标： AUC/MIC 。,22,抗生素临床应用的分类,预防性应用：治疗性应用目标治疗： 病原体明确，选用窄谱、低毒性的抗生素治疗性应用经验治疗： 推断可能的病原体，选用覆盖所有可能的微生物的抗生素，联合治疗或单一广谱抗生素,23,经验性治疗合理选择药物,选择哪种抗菌药物 感染部位的常见病原学 选择能够覆盖病原体的抗菌药物 抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用,24,经验性治疗合理选择药物,考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)病人生理和病理生理状态高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,25,经验性治疗合理选择药物,考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)浓度依赖性-抗菌作用取决于峰浓度时间依赖性-抗菌作用与细菌接触时间密切相关,26,内容提要,感染的概念抗菌药物应用的一般原则多重耐药菌的预防,27,多重耐药菌（MDROs）,指对下列5类抗生素中的3类及3类以上抗生素耐药，为多重耐药(multiple drug resistance,MRD), 同时对5类抗生素都耐药称为泛耐药（pan-drug resistance, PDR）。抗假単胞菌的头孢菌素类碳青酶烯类B-内酰胺酶复合制剂喹诺酮类氨基糖苷类,28,多重耐药菌株,MRSA：耐甲氧西林金葡菌VRE：耐万古肠球菌ESBLs：产超广谱-内酰胺酶的肠杆菌科细菌MDR-AB：多重耐药鲍曼不动杆菌,29,多重耐药菌的易感人群,既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用;,30,防控工作中存在的问题,医护人员对防控工作的重要性认识不足;医院领导对感染管理工作不重视;预防措施及制度不健全，或者有制度，但缺少有效的执行、监督和检查评估。,31,防控工作中存在的问题,抗菌药物的不合理应用：泛用、量大、多联应用、无指征用药、用药期长；手卫生不到位；隔离措施落实难；不能开展有效的监测与控制。,32,预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应