小儿输液与输血

小儿围术期液体和输血管理,中华医学会麻醉学会儿科麻醉学组,涉及内容,基本概念,Kids may well be small adultsbut neonates are certainly not only small kidsand prematures are not only small neonates,基本概念,“In comparison with the adult, the fetus of 1 kg or lessis little more than a bag of water (86%)；lightly tinted with protein (8%)；The fetus is virtually devoid of fat (1%) ；and contains only a smattering (0.45%) of carbohydrate! .”PR Swyer 1984,小儿液体管理特点,体液量和分布年龄越小体液占体重比例越大,体液成分与成人相似出生后数日略有变化,各年龄组特点不同新生儿、婴儿儿童,不同年龄的体液分布（占体重比例）,各年龄组体液代谢特点,出生最初几天，水丢失致体重下降5%10%水需求大、转换率高心血管代偿能力差肾脏发育尚未完善,1. 对容量过多 耐受性仍差2.对水及电解质 调节能力较差,器官功能逐步接近成人水平,新生儿,婴儿期,幼儿期,围术期输液,围术期输液,围术期为什么要补液？（目的）如何补？补多少？（容量）补什么？（溶质）误区与争议？,围术期输液-目的,提供基础代谢需要量（能量）,补充术前禁食和手术野损失量,维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合,输液目的Why?,术前禁食,体格检查,术前状况,生化检查,黏膜、眼球张力、前囟饱满度儿童体重减轻可有助判断脱水,有助于确定脱水性质（低渗性、等渗性、高渗性）,缩短术前禁食时间术前2小时允许饮用清饮料,围术期输液-术前评估,严重创伤、肠梗阻、伴有胸（腹）水、术前发热、呕吐、腹泻,围术期输液-确定输液量,维持性输液-生理需要量,*（体重10）部分，每kg增加量；* （体重20）部分，每kg增加量,例：15kg 每小时水需要量(410)+(25)50ml/h 每日水需要量(10010)+(505)1250ml/24h,Holliday M, Segar W. Pediatrics 1957; 19: 823832.,Classical view on maintenance caloric and fluid requirements in hospitalised children neither anaesthetised nor operated!,足月新生儿出生后最初几天会正常丢失占体重1015的水分，液体的维持需要量减少出生后48h内应给予10葡萄糖23ml/(kgh)或4080ml/(kgd)2kg早产儿，液体治疗至少43ml/(kgh)或100ml/(kgd)，并每日测体重和电解质 儿童出现以下情况需要量增加发热（T1，10%12%）多汗、呼吸急促、代谢亢进（烧伤）处于暖箱或光照治疗,维持性输液-临床考虑,维持性输液-临床考虑,在同一研究中，Holliday和Segar通过等量母乳计算得出电解质的生理需要量，儿童每日所需的钠和钾分别为3mmol/kg和2mmol/kgHolliday M, Segar W. Pediatrics 1957; 19: 823832这样的溶质和容量，构成了生理所需的低张电解质溶液，近数十年来儿科医师给予儿童补液的常规浓度为1/41/3张的盐水 (如：5%GS+0.2%NS)但麻醉医师一般用生理盐水或者LR麻醉状态下，儿童能量的消耗比平时减少50%；同时每代谢100kcal热量需要166ml水Lindahl SG. Anesthesiology 1988; 69: 377382,Classical view on maintenance caloric and fluid requirements in hospitalised children neither anaesthetised nor operated!,若遵照Holliday和Segar的建议，钠的补充都是不足的，在急诊和术后，常见低钠血症Choong K, Kho ME, Menon K et al. Arch Dis Child 2006; 91: 828-835Dearlove OR, Ram AD, Natsagdoy S et al. Br J Anaesth 2006; 97: 897-898Moritz ML. Pediatr Neurol 2005; 33: 75-76 Hoorn EJ, Geary D, Robb M et al. Pediatrics 2004; 113: 1279-1284 Halberthal M, Halperin ML, Bohn D. BMJ 2001; 322: 780-782 大手术后所需的补液量需重新评估Holliday MA, Ray PE, Friedman AL. Arch Dis Child 2007; 92:546-550Holliday MA, Friedman AL, Segar WE et al. JPediatr 2004; 145: 584-587近年来，生理所需液体的容量和构成遭到质疑并且进行重新评估,维持性输液-临床考虑,补充因术前禁食引起的缺失量生理需要量禁食（禁饮）时间 手术第1小时补充半量，其余的液量在随后的2小时内输完Furman E, Roman D, Lemmer L et al. Anesthesiology 1975; 42: 187-193,补充不同手术创伤引起的液体丢失小手术 2 ml/(kgh)大手术 6 ml/(kgh)腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达 15 ml/(kgh)Berry F, ed. Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatric Patients. New York: Churchill Livingstone, 1986:107-135,补充性输液,补什么？What ?,等渗性补液 补充性输液 林格氏液、生理盐水 复方电解质溶液,葡萄糖溶液 不建议常规输注 葡萄糖液,低渗性补液 维持性输液 0.25%0.5%氯化钠,围术期输液-确定输液种类,晶体液、胶体液电解质、含糖量渗透浓度,静脉输注低渗液是导致术前健康儿童并发症与死亡的主要原因Playfor SD, Expert Opin Drug Saf 2004;3: 67-73ADH血浆水平在所有的手术后患儿中均有明显提高，疼痛、焦虑、 恶心、 镇静药、麻醉药均可增加ADH的释放Arieff AI, Paed Anaesth 1998; 8:1- 4,电解质动态平衡,手术中是否需要输注葡萄糖？低糖血症会诱发脑损伤（尤其是新生儿）。然而，尽管长时间的禁食，正常健康婴儿和儿童术前发生低血糖的风险已被证明很低（1%2%）Dubois M, Gouyet L, Murat I. Paediatr Anaesth 1992; 2: 99-104Hongnat J, Murat I, Paediatr Anaesth 1991; 1: 95-100Aun CS, Panesar NS. Br J Anaesth 1990; 64: 413-418Welborn LG, Hannallah RS, McGill WA et al. Anesthesiology 1987; 67: 427-430Welborn LG, McGill WA, Hannallah RS et al. Anesthesiology 1986; 65: 543-547 Nilsson K, Larsson LE, Andreasson S et al. Br J Anaesth 1984; 56:375-379Payne K, Ireland P. Anaesthesia 1984; 39: 868-872 Jensen BH, Br J Anaesth 1982; 54:1071-1074术前禁食并不造成低糖血症，且术前血糖水平与年龄、体重无关，术前禁食也不会引起酸中毒Nilsson et al, Br J Anaesth 1984; 56:375,有关葡萄糖液,相反，围手术期间高血糖的危险性作为一个真正的临床问题已被广泛关注Leelanukrom R, Cunliffe M. Paediatr Anaesth 2000; 10: 353-359 Sieber FE, Smith DS, Traystman RJ et al. Anesthesiology 1987; 67: 72-81高血糖可引起渗透性利尿，从而导致脱水和电解质紊乱。动物研究表明，高血糖会增加罹患缺氧缺血性脑病或脊髓损伤的风险Nakakimura K, et al. Anesthesiology 1990; 72: 1005-1011Drummond JC, Moore SS. Anesthesiology 1989; 70: 64-70 Lanier WL, et al. Anesthesiology 1987; 66: 39-48婴幼儿行深低温停循环的心脏手术，停循环前的高血糖水平与术后神经功能障碍有关Steward DJ, Da Silva CA, Flegel T. Anesthesiology 1988; 68: 653,有关葡萄糖液,有关葡萄糖液,1,2,3,4,多数情况给予无糖溶液注意监测血糖,低体重儿、新生儿、长时间手术患儿采用含糖液（1%2.5%）注意监测血糖,早产儿、尿毒症新生儿、母亲糖尿病、全肠道外营养患儿含糖液（2.5%5%）监测血糖避免单次静推高渗葡萄糖,术前已输注葡萄糖液的早产儿和新生儿，术中继续输注含糖液,围术期输液-注意事项,小儿输液安全范围小液体最小必需量与最大允许量之比较小 “相对”与 “绝对”概念计算液量要包括稀释药的量,补液速度取决于失水的严重程度“单位时间内的量与速度”建议用微泵控制或带有计量的输液器,术中出现尿量减少、心动过速、低血压或末梢灌注不良等血容量不足症状，应积极进行补充容量治疗,短小择期失水患儿，一般情况良好，可不必输液手术时间1h或术前禁食时间较长应给予静脉输液,围术期输液-监测要点,1,2,3,评估、治疗、监测、再评估10ml/kg的补液可以纠正1%的失水,健康小儿择期手术前无需检测电解质,术前需要静脉输液者，术前（无论择期或急诊）均需检测电解质,维持尿量1ml/(kgh),前囟饱满度皮肤弹性黏膜湿润度,收缩压、CVP、血气分析、血糖、血细胞比容（Hct）,围术期输血,择期手术 Hb100g/L；新生儿Hb140g/L,贫血患儿急诊手术，可在术前输浓缩红细胞（4ml/kg浓缩红细胞可提高血红蛋白10g/L）,预计术中出血10%血容量者或低血容量者，术前应查血型并备血；预先置入中心静脉导管,围术期输血-术前评估,与年龄相关的血容量及血红蛋白含量,围术期输血-估计失血量,Hct、Hb、纱布称量法、手术野失血估计法,使用小型吸引瓶，精确计量,心动过速、毛细血管再充盈时间、中心-外周温度差,可能存在的体腔内积血、诊断性检查抽血宜限量,供输血参考的几个基本公式,估计红细胞数量（ERCM）EBV Hct/100可接受的红细胞丢失量（ARCL） ERCM可接受的Hct时的ERCM可接受（允许）的失血量（ABL） EBV(患儿Hct该年龄可接受的Hct)/患儿Hct 或 ARCL3最大允许失血量（MABL）EBV(患儿Hct30)/患儿Hct,小儿正常Hct和可接受的Hct（%）,术中输血,估计红细胞数量（ERCM）EBV Hct / 100可接受的红细胞丢失量（ARCL）ERCM可接受的Hct时的ERCM可接受（允许）的失血量（ABL）EBV（患儿Hct该年龄可接受的Hct）/患儿Hct或ARCL3最大允许失血量（MABL）EBV（患儿Hct30）/患儿Hct,例如：25kg患儿，估计血容量（EBV）7025=1750ml 基础Hct 36%，目标血球压积为21%，则 ERCM1750 36/100=630； 可接受的Hct时的ERCM1750 21/100368 ARCL= 630368262 ABL1750 （36-21）/361750 0.42735（或 2623786） MABL=1750 （3630）/36292,术中输血,浓缩红细胞液的血球压积达70%左右，所以输注100ml的浓缩红细胞液，其中70ml是红细胞该例患儿如果失血量超过最大允许失血量150ml，最低血球压积设定为30%，根据公式可以算出应补充的红细胞液量需要被补充的失血量（150ml）设定的最低血球压积（30%）=45ml血球压积为100%的红细胞液因此，450.765ml浓缩红细胞液,围术期输血-临床考虑,根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心血管反应决定是否输血婴幼儿术中少量出血，已丢失其相当大部分的血容量，失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量胶体液（羟乙基淀粉或5%白蛋白）将30%作为Hct可接受的下限，患累及呼吸系统或心血管系统疾患的婴幼儿（如发绀型先心病），为了保证机体组织的氧供，常需较高的Hct,术中输血,围术期输血-注意事项,高钾血症大量输血后血钾高于8mmol/L的报道较多严重导致心跳骤停氯化钙：1520mg/kg葡萄糖酸钙：4560mg/kg葡萄糖和胰岛素、过度通气、沙丁胺醇、降钾树脂低钙血症小儿钙储备能力、枸橼酸快速补充FFP或全血输注速度1ml/(kgmin)快速输血注意补钙氯化钙：3mg/kg葡萄糖酸钙：10mg/kg低体温、低血压、酸碱失衡、凝血因子减少、血小板减少 、低镁血症 、传播疾病,小结,围术期小儿输液应注意计算精确，包括稀释药物在内的补液量婴幼儿出血应积极补充，尤其要注意潜在的失血（采血标本、有创操作）预防高糖血症和低钠血症，早产儿注意补充葡萄糖围术期应加强监测，包括血液生化指标注意个体差异，莫要生搬硬套指南,患儿 女 8月 8kg 发现腹部包块4+天 （14*8.8cm）术前诊断：左肾母细胞瘤 拟行手术：左侧肾母细胞瘤切除术术前检查： T 38.5 无上呼吸道感染病史血常规： HGB 63g/l HCT 0.21L/L WBC 12.92*109/L 中性正常肝肾功能：基本正常、电解质正常出凝血时间：PT 14.1s,病例,讨论问题,本例患儿贫血的主要原因？ 贫血的病理生理改变？ 这么低的血色素能手术吗？如何降低麻醉风险？,恶性肿瘤贫血的机制,同慢性感染-铁利用障碍 ： 正常情况：红细胞衰老破坏-巨噬细胞携带转铁蛋白-进入骨髓腔后释放出铁-铁进入红细胞前体形成血红蛋白 慢性感染：中性粒细胞释放一种能与铁结合的蛋白（脱铁传递蛋白）-与转铁蛋白竞争-乳铁传递蛋白-铁沉积在巨噬细胞内-不能转运到红细胞前体-铁利用障碍,肿瘤病人免疫功能低下，容易感染从而导致贫血加重 癌细胞转移至骨髓而影响正常造血机制 肿瘤细胞生长过快或消化道肿瘤引起营养吸收障碍，导致造血原料不足的营养不良性贫血 在因癌细胞侵犯而变狭窄的血管中，或由于肿瘤组织释放组织凝血因子，发生弥散性血管内凝血(DIC)可形成纤维蛋白网，使红细胞行进时受阻而破色，发生微血管病性溶血性贫血,恶性肿瘤贫血的机制,贫血的病理生理改变？,组织缺氧：心脏、中枢神经系统、全身骨骼肌肉。生理性代偿反应：心脏排血量增加 ，血液供应重新分配、红细胞生成亢进 、氧解离曲线右移，使组织在氧分压降低的情况下能摄取更多的氧。,9：00 小孩进入手术间：七氟醚诱导等 插管，行右侧桡动脉穿刺置管、中心静脉穿刺置管，取血1.5U备用。9：45 手术开始：开腹后肿瘤破裂，出 血较多，血压立即下降。立即输血和胶体，肿瘤切除大部分后，出血不止，血压难以维持，静脉持续泵注多巴胺,高时达50ug/kg/min。10:30 抽血检查，结果：,术前生化检查,小儿紧急补钾治疗,必需在严密监测下进行一般0.5mmol/kg/hr (37mg/kg/hr)：300mg/hr最多30-40mmol/hr (2.25-2.98g/hr)成人: 建议0.75g/h 本例患儿实际给予：10ug/kg/min 相当于4.8mg/hr刘主任建议紧急补充血浆钾水平：kgX0.05 (目标-实测值）: 8X0.05X(4.0-2.5)x75=45mg 可在5-10min内给予补充细胞外液钾水平： kgX0.3 (目标-实测值）: 8X0.3X(4.0-2.5)x75=270mg可在1小时内给予,小儿低钙血症的治疗：Ca：2-4mg/kg，3x430/40=30mg/kg 葡萄糖酸钙C12H22CaO14. 分子量, 430.37 (10%葡萄糖酸钙10ml 含Ca 90mg, 即0.9mg/ml)5-10min内静脉推注。然后25-50mg/kg/day本例小儿：静脉推注葡萄糖酸钙0.2g,1045 血压低 60/40 mmHg， SPO2 降低，最低85%，波动在9095%之间 ， ETCO2 35 30 28 20 16 14， 最低8mmHg 为何ETCO2如此低？此时该怎么处理？,问题讨论,血糖25.6mmol/L,相当于？mg/dl高血糖的原因？如何控制血糖？,0.1 units/kg/hour* infusion by microdrip to a maximum starting dose of 5 units/hour. If blood glucose does not fall, dose may need to be doubled. If it falls too quickly, add dextrose (D5W or D10W with NaCl) to IV or