张晓良血液透析相关低血压研究进展2013版

血液透析相关低血压研究进展,张晓良东南大学肾脏病研究所南京中大医院肾脏科,内 容,血液透析相关低血压（IDH）概念IDH病理生理学进展IDH的防治措施,血液透析相关低血压（IDH）概念,BP = CO TVR,血液透析相关低血压（IDH）概念,体位性低血压放射性晕厥体位性心律过速综合征植物神经功能紊乱多器官萎缩透析相关低血压,低血压的临床类型,Kidney Int Suppl 2006,血液透析相关低血压（IDH）概念,正常血压/高血压 血压下降：SBP下降大于30mmHg。 糖尿病、左室肥厚、舒张功能不全、心急梗塞后、冠心病、透析间期体重增长（3）等。基础低血压：透析前血压SBP 100 110mmHg，透析中血压下降30mmHg发生在1小时内、1小时后、透析后持续低血压,透析相关低血压的表现形式,Kidney Int Suppl 2006,The European Best Practice Guidelines (EBPG) define intradialytic hypotension (IDH) as both a fall in blood pressure and the occurrence of symptoms needing an intervention . A fall in SBP by at least 20mmHg or a decrease in mean arterial pressure by at least 10mmHg is required to qualify for the diagnosis of hypotension. Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (Suppl 2):ii22ii44,透析相关低血压,发生于1030的血液透析中导致多种合并症的出现（心梗、脑梗等）增加死亡率导致透析不充分,Kidney Int Suppl 2006,透析相关低血压的合并症,From the U.S. Renal Data System, USRDS 2006 Annual Data Report,透析相关低血压增加死亡危险,SBP, mmHg,Predialysis,Postdialysis,透析后低血压增加死亡率,HypotensionSeizuresCerebral infarctionCardiac ischemiaArrhythmiasVascular access thrombosisNausea/vomiting/crampsSyncopeDeath,HypertensionLVHCVACardiomyopathy,SBP, mmHg,IDH病理生理学,25L液体超滤：35小时血浆约 2.8 L血浆水分约 2.5L,1 2 倍的血浆水分被超滤！,代偿机制,再充盈（Refilling)静脉容积（Venous capacity)动脉阻力（Arteriolar resistance)心脏（Cardiac）,心脏充盈不足可能是主要原因,Maeda et al. ASAIO. 2004,透析中决定血压的最重要的因素是 心输出量,心脏指数下降与低血压发生,代偿机制,再充盈,静脉容积,动脉阻力,心脏,DeJager-Krogh,血液透析中内脏血容量变化,心脏机制,心脏再充盈心脏压塞（舒张功能）钙离子、碳酸盐、低温透析液可改善心脏功能。,Clin Exp Nephrol 2005,低血压与植物神经功能紊乱,Hypotension,Ischemia,Adenosine,Hypotension,细胞内的腺昔脱氨酶下降,局部血管舒张并抑制去甲肾上腺素释放,Kidney Int 2006,Attenuated Cardiovascular Response toSympathetic System Activation,Attenuated Cardiovascular Response toSympathetic System Activation,Attenuated Cardiovascular Response toSympathetic System Activation,血液透析相关低血压病理生理小结,静脉池和心输出量在血液透析低血压的发生中发挥重要作用（尽管外周阻力也是重要因素）心率的变化是交感受损的标志，并非是低血压的原因交感神经功能受损与低血压的发生有关，但是介导因子尚不十分清楚（腺苷？NO？下壁心肌缺血？）,IDH的透析处方调整思路,血液透析中保持血容量,限制透析间期体重增长（盐分!)延长透析时间（长时透析、夜间透析等）抬高下肢（弹力袜？）,传统方法,脱水量为O时，极少出现低血压！,Kidney Blood Press Res 2005,应用超滤控制器血球压积探测器可调钠透析/非线性超滤/反馈控制超滤,血液透析中保持血容量,新方法,Kidney Int Suppl 2006,Nephrol Dial Transplant 2006,Nat Clin Pract Nephrol 2006,UF,透析中暂时禁食,纠正贫血,药物干预,麻黄素氟氢可的松 咖啡因加压素：Kidney Int 2007; 71:318324.舍曲林抗抑郁药：NEPHROLOGY 2003; 8, 296301L-Carnitine ：Am J Kidney Dis 2008;52:962971.Midodrine,Midodrine,AJKD 2005,Midodrine,张晓良. 现代医学 2005,Nephrology Dialysis Transplantation 2004,Midodrine,新技术,Biofeed Back System,在机器上整合了多种透析参数的检测功能：尿素浓度电导度体温血压血容量变化,营养状态透析剂量钠平衡血流动力学体液平衡,自动调整透析参数，使血流动力学趋于稳定。,防止透析低血压,Nephrol Dial Transplant 2007,改变透析模式,Automatic Adaptive System Dialysis,Automatic Adaptive System Dialysis,Improvement of Intradialytic Hypotension in Diabetic Hemodialysis Patients Using Vitamin E-Bonded Pol