输尿管软镜手术的并发症和操作【材料参考】

输尿管软镜手术的并发症和操作输尿管软镜手术的并发症和操作 材料参考材料参考 输尿管软镜手术的并发症和操作经验初步总结浙江省人民医院泌尿 外科章越龙目前输尿管软镜的一些进展 1964年Marshall首次运用输 尿管软镜观察输尿管结石 1971年Olympus公司设计首支有主动弯曲的输尿管软镜 80年代以来 随着医学光学和电子学的发展展 输尿管软镜工业技 术有了很大的发展 目前各种类型的输尿管软镜更是成出不穷 2参考档案 电子输尿管软镜的逐渐普及 电子软镜的图像采集通过镜 体头部1mm大小的digital camera 并通过电子信号传递数字图像 自动对焦 图像更清晰 也更耐用 纤维软镜采用光导纤维传递模拟图像 图像清晰度相对差 容易有 颗粒感 并且镜体反复弯曲 光导纤维容易折断损坏 3参考档案 电子软镜采用镜体头部双LED driven照明 亮度与使用寿命均比纤维软镜有很大提高 工作通道置入器械时 电子软镜比纤维软镜弯曲度影响更小 也更 耐用 一项研究表明 1 当F3 6的器械置入 纤维软镜和电子软镜弯曲度的 降低分别是8 50 6 vs0 21 1 经过对22例病例的操作 纤维软镜弯曲度平均降低少10度 而电子软镜并无降低 1 Razvan Multescu Bogdan Geavlete Dragos Georgescu etal Conventional fiberopticflexible ureteroscopeversus fourthgeneration digitalflexible ureteroscope a criticalparison Journal ofEndourology Januaryxx 24 1 17 21 4参考档案 电子软镜采用内镜保护系统 EPS 有效防止激光 误激发对软镜的损害 Keith等的一项体外实验表明 2 当光纤距离镜头分别为1 55mm 软 镜伸直状态 和1 28mm 软镜弯曲状态 时 可通过软镜电子传感 器的光学反馈关闭激光的激发 2 Keith Xavier Gregory W Hruby etal Clinical Evaluation of Efficacyof NovelOptically ActivatedDigital EndoscopeProtection SystemAgainst LaserEnergy Damage Urology Volume73 Issue1 Pages37 405参考档案 电子软镜采用一体化设计 无需连接摄像头和光源线 镜体更轻 操作更便利 电子软镜具有窄光光谱照明成像 NBI 更有利于发现小的上尿路 尿路上皮肿瘤 3 3 Olivier Traxer Bogdan Geavlete etal Narrow band ImagingDigital FlexibleUreteroscopy inDetection ofUpper UrinaryTract Transitional Cell Carcinoma Initial Experience Journal ofEndourology Januaryxx 25 1 19 23 6参考档案 Olympus电子软镜Storz纤维软镜Olympus纤维软镜7参 考档案 窄光成像普通白光成像8参考档案 但虽然电子软镜能提供 更好的操控性和更清晰的成像 但其镜体及头端相对较粗 在通过 一些相对狭窄的输尿管腔和盏颈时可能会受限 一般需放置12F或以 上的扩张鞘 9参考档案 可拆卸组合式输尿管软镜 光学成像的核心部件可拆卸 镜体和工作通道等设计成可更换配件 光源光纤和视频光纤可分别 插入视频和光源通道 通道远端有玻片覆盖 不直接与患者接触 保证无菌要求 一定程度上解决了输尿管软镜主件易损坏的难题 降低维修费用 缩短维修周期 利于输尿管软镜技术的推广 10参考档案 但软镜安装相对繁琐 弯曲时定位的精细操作感欠佳 软镜仅能单方向弯曲也给操作带来 可一定的不便 另外建议软镜外鞘等离子消毒 不要浸泡消毒 否则软镜外鞘玻片 容易起雾 影响清晰度 11参考档案 双通道输尿管软镜 体外实验表明 4 相对于单通道输尿 管软镜 其可提供更好的水流灌注 在置入钬激光光纤等较大的器 械时 软镜弯曲度影响更小 而照明及图像清晰度两者相当 4 Haberman K Ortiz Alvarado O Chotikawanich E Monga M A Dual Channel FlexibleUreteroscope EvaluationofDeflection Flow Illuminati on and Optic J Endourol xx 25 9 1411 4 12参考档案 机器人输尿管软镜技术的开始 Mihir报道了一组18例 患者采用机器人输尿管软镜钬激光碎石 结石平均大小为11 9mm 软镜进入肾集合系统的平均时间为7 3min 结石定位的平均时间为8 7min 机器人手术的平均时间为41 4min 以1 最差 10 最佳 评分 机器人手术的操作稳定性得分9 0 碎石满意度得 分分9 2 5 5 Mihir M Desai Monish Aron Arvind Ganpule etal Robotic flexibleureteroscopy forrenal calculi initial clinicalexperience J Urol xx 186 2 563 8 13参考档案 机器人输尿管镜手术有以下几方面优势 更大的摆动 范围 更稳定的器械操控 操作时更符合人体动力学 可远程操控 14参考档案 丰富的操作器械 各种型号的取石篮和抓石钳 双通道 的输尿管扩张鞘等操作器械的出 现 大大提高了手术操作的便利性 清石效果和手术安全性 Nicholas回顾了1996 xx年1181例输尿管镜手术 发现随着内镜技术的进步 其发展趋势 是更纤细 弯曲度更大的输尿管软镜手术越来越普及 镍钛取石篮 的应用也越来越广泛 6 6 Nicholas T Leone Michael Garcia Roig etal Changing Trendsin theUse ofUreteroscopic Instrumentsfrom1996toxx Journal ofEndourology Marchxx 24 3 361 365 15参考档案 16参考档案 省人医输尿管软镜手术的初步介绍 xx 年年底首次购入输尿管软镜 xx年完成输尿管软镜手术32例 xx年完成输尿管软镜手术65例 xx年 到6月份 完成输尿管软镜手术48例 17参考档案 目前拥有四条输尿管纤维软镜 今年拟购入三条输尿 管电子软镜 曾经使用过的软镜有Olympus输尿管纤维软镜和电子软镜 Storz输 尿管纤维软镜 铂立可拆卸组合式输尿管软镜 18参考档案 开展的输尿管软镜手术包括输尿管上段结石或输尿管 硬镜下逃入肾盂内的结石 肾盂肾盏结石 最大的结石长径为4cm 分两次手术完成 结石完全清空 海绵肾肾结石 肾盂肾盏肿瘤 的确诊 上尿路血尿原因的检查 19参考档案 输尿管软镜手术的并发症 感染性休克发生4例 均术后数小时内发生 表现为血压下降 心率增快 高热 或体温正常 嗜睡 或精神 状态无异常 血常规提示白细胞计数及中性明显升高 血小板计 数可减少 血尿颜色可偏深 20参考档案 术前重视尿常规白细胞及细菌计数 尤其计数 1000 以及尿培养结果 术前加强抗炎 控制尿路感染 术中缩短手术时间 减少冲水量 选用F 12 14的扩张鞘利于冲洗液回流 术中发现结石有脓苔覆盖更要重视 两例休克患者均有脓苔 其中一例尿常规正常 尿培养大肠埃希 菌 21参考档案 术后当天密切注意血压 体温 血象等情况 一旦发现感染性休克如下处理 大量补液 万汶及林格氏液 升压 药多巴胺 阿拉明 或去甲肾上腺素 加强抗炎一般选用泰能 或全 覆盖抗炎 激素地塞米松针10mg iv 对症治疗如止吐 镇痛 物理降温等 一般及时处理休克可迅速纠正 升压药一般需维持持3 5天 22参考档案 脓肾插DJ管一月后手术 时间1小时 有有感染性休克 23参考档案 术中出血发生两例 钬激光损伤粘膜小动脉引起 可以保守治疗 一般1 2小时内出血能缓解 但手术不能继续 碎石时光纤适当远离粘膜 保持视野清晰 呼吸引起肾脏上下波动 较大时 适当暂停呼吸 24参考档案 输尿管软镜出血25参考档案 输尿管的裂伤 缺血 输 尿管纤细且不够松弛 强行放置扩张鞘 两周后输尿管镜检查发现 输尿管蠕动差 粘膜苍白 建议放置扩张鞘阻力大时 不要强行置管 可试行导丝引导下直接 进软镜 如仍置镜困难 放弃手术 放置D J管2周后再手术 26参考档案 输尿管软镜手术的操作经验 输尿管软镜的耗损输尿管 软镜的易损和高昂的维修费用 3万元 次 是限制输尿管软镜技 术开展最重要的因素 本科室开展软镜技术至今共损坏了5条纤维软镜 现将损坏原因分 析如下27参考档案 钬激光光纤在镜体内断裂 200um激光光纤纤细 光纤头端容易有裂痕 碎石时光纤震动 弯曲 裂痕处断裂在镜体 内 钬激光打穿镜体 碎石前检查光纤有无裂痕 碎石时不要过度被动弯曲软镜 碎石时 光纤不要顶住结石太紧 28参考档案 输尿管软镜被激光光纤打坏了裂痕29参考档案 工作 通道损伤一般是操作器械尤其是钬激光光纤强行通过引起 套石蓝 影响相对较小 有阻力时尽量伸直软镜 或将软镜退入扩张鞘内放 置光纤可避免 30参考档案 软镜头端外壳爆皮软镜弯曲状态下强行进出扩张鞘 扩张鞘头端与软镜外壳反复剧烈摩擦 软镜退出扩张鞘有阻力时不要用暴力 伸直软镜头部 轻柔退镜 31参考档案 弯曲软镜头部的金属丝断裂 Storz 下盏结石碎石位 置不佳 过度的主动与被动弯曲软镜 且碎石时间较长 术前KUB IVP检查 了解结石的位置 评估碎石成功率 对于确实 位置不佳的结石改用其他治疗方案 ESWL PL等 32参考档案 对 于2cm或以上的大结石处理 大部分2cm左右的结石1小时左右能完成 手术 更大结石可能需分次手术 肾盂或上盏的大结石碎石容易 中 下盏大结石位置欠佳 对软镜 损耗也大 可适当考虑PL 具体可分析IVP 了解肾盏和输尿管的夹角而定 33参考档案 可能会有一些较大的碎片被小结石碎粒掩盖不能发现 术后需配合ESWL或输尿管硬镜碎石 术中软镜对着结石堆加大冲水流量 冲走一些小碎粒 可能更容 易发现大的结石碎片 碎石时先用小能量 快频率 energy 0 8 1 0 rate 15 20 从结石边缘开始将结石粉末化 当结石裂成几个大碎片时 改 用大能量 慢频率 energy 1 5 2 0 rate 10 使结石碎片在钬激光下翻腾 进一步粉碎成细颗 粒 34参考档案 输尿管软镜碎2cm大结石35参考档案 长径2cm左右结石 两枚 手术分两次进行 第一次手术时间半小时余 患者有严重冠 心病 半年后第二次手术 术前KUB术后KUB病例一术前KUB第一次术后KUB36参考档案 第二次手 术 结石长径由1 5cm增大到到1 9cm 术前尿路感染 泰能抗炎2天 术中发现尿液混浊伴絮状物 手术时间1小时 术后低热37 8度 心衰发作一次 术后第四天KUB肾内未见结石影 输尿管上段见细碎 结石形成的石街 术后第四天 石街37参考档案 男性 80岁 2月前带D J管体外碎石一次 输尿管软镜前未放置D J管 术前KUB术前IVP病例二38参考档案 术后反相显示KUB术后KUB手术碎 石时间45min 术后第二天KUB复查可见肾内散在少量细碎小结石散 在细小结石39参考档案 术前KUB患者截瘫10余年 手术前有尿液混 浊 发热 体温39度 予以留置导尿 凯福隆抗炎6天 体温正常 尿色专清 病例三40参考档案 术后KUB术前MRU手术时间一小时 术后无发热 一周后复查KUB 未见残留结石 41参考档案 术前是否常规放置D J管 约约50 的患