乳房癌化疗的护理

乳腺癌,1,化疗的定义,2,化疗的方案,3,化疗的药物及注意事项,4,化疗工具及注意事项,查房目标,1、什么是化疗？,2.化疗是如何给予的？,基本认识,1、 化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式，它是一种全身性治疗手段。对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用，但是化疗治疗肿瘤在杀伤肿瘤细胞的同时，也将正常细胞和免疫（抵抗）细胞一同杀灭，所以化疗是一种“玉石俱焚”的治疗方法。,2、化疗最常用的给药方式是静脉注射，其他也有以片剂的方式服用、经肌肉注射或皮下注射的，还有脊髓腔内注入。静脉注射可在数分钟内完成，也可放在大容积的液体内滴注数小时。有时数种药物同时应用。,病例分析,一般资料：床号：52姓名：周惠英 性别：女 年龄：48岁 住院号：1379665入院诊断：乳房癌根治术后入院时间：2012.11.30,患者因“乳房肿块”入院 ，于2012-08-16行“右乳单切前哨淋巴显影活检术”，术后恢复良好出院。 术后病理示：（右乳）浸润性导管癌（前哨）淋巴结未见癌转移。,简要病史,简要病史,患者术后于2012.09.06行：TCH化疗(多西他赛+卡伯+赫赛汀），该病人于2012-09-05行“经皮深静脉穿刺植入式输液港置入术”。2012.09.27第二次化疗，2012.10.19第三次化疗，2012.11.08第四次化疗。,现病史：,患者现为行术后第五次化疗，拟“右乳癌术后”收治入院。 患者入院时一般情况好，胃纳睡眠可，大小便无殊，体重未见明显改变。 入院后查体： T：37.1 P：89次/分 R:18次/分 BP:121/88mmhg 患者切口愈合良好，患肢无肿胀，无酸胀不适等主诉，患肢功能锻炼良好。,既往史、个人史、家族史,既往史：患者过去体质良好，3 月前行右乳癌根治术 。个人史：出生于浙江省湖州市，工人，初中学历，并成长和长期居住于此。无其他特殊病史。家族史：父亲已故，死因：气管炎。母亲体健，兄弟姐妹体健。,患者化疗前检查1.血清学检查： 血常规：白细胞:3.2*10E9/l，中心粒细胞:1.8*10E9/l，血红蛋白131g/l，血小板计数126*10E9/l。血生化，肝肾功能等各指标正常。 2.心电图：1.窦性心率，T波改变。3.心超：左室舒张功能减退，三尖瓣轻度反流。,此患者的化疗方案为TCH即多西他赛+卡铂+赫赛汀,患者化疗时：,护理问题及相关因素：1.知识缺乏：对治疗方案及药物毒性的不了解。2.营养失调：低于机体需要量：与恶心呕吐，纳差，情绪紧张，焦虑有关。3.自我形象紊乱：与药物使毛发缺失，指甲颜色改变有关。4.有感染的危险：与化疗药物使白细胞减少有关。5.并发症：药物外渗。与化疗药从血管中漏出；对血管刺激有关。,护理目标：1.病人能够描述化疗的注意事项、药物的副作用及其预防措施。2.减少了感染的危险。3.病人注射部位皮肤完整，不出现药物外渗后的并发症,护理措施：1.告诉病人化疗可能会出毒副作用，以及出现毒副作用后的应对法。2.当感恶心、呕吐时，暂停进食。告诉病人减轻和预防恶心呕吐的方法，如深呼吸、分散注意力等。3.外表变化而引起的心理反应是正常的。鼓励病人说出自己的感受，并给予正面的引导。告诉病人可戴假发以掩饰头缺失4.保持室内空气清新，指导患者只食煮、炖、蒸的食物，避免食腐烂的、隔夜的或稍微加工过的食品及生的水果与蔬菜。同时避免食精糙辛辣食物，防损伤口腔粘膜。,护理措施：指导病人多饮水，每日2000-3000ml ,以加速代谢产物的排泄，同时可预防，避免直肠粘膜的损伤。限制探视。5.注射化疗药时，选择好合适的静脉，不要在肘窝、手腕处静脉给药。因这些部位不易固定，针头易脱出或刺破血管壁致药物漏出，损伤局部肌腱、神经等组织。在静脉给化疗药物前，先建立静脉通道，确保针头在血管内，再注射化疗药物。如果药物外渗及时给与相应措施。,化疗药物渗出的处理,停止输液,回抽药液，回抽后拔针,评估,报告（医生及护理部）,初步处置,进一步处理,观察,记录,护理记录详细描述外渗经过、药物名称、量、处理方法、局部 皮肤情况、处理后效果,1、 药物对局部组织的刺激性 2、 局部反应：红、肿、热、痛范围、程度 3、 外渗量 4、 外渗原因,评估,1、 常规抬高患肢，避免局部受压，杜绝外渗下方再次输液 2、 外渗量少且皮肤完整，遵医嘱使用外用药如喜疗妥外涂， 高渗性刺激药物，必要时局部封闭 3、 根据药物性质使用冰敷或热敷,初步处置,1、 做好与病人、家属的沟通 2、 必要时请皮肤科会诊 3、 协助医生处理 4、 局部组织坏死请烧伤科会诊,进一步处置,重点评价,1.患者对化疗药物的不良反应有所了解。患者无恶心，呕吐不是。2.患者精神面貌好，对自己的疾病有信心。3.患者对感染有所预防，如保暖等。患者无感染的症状和体征。4.患者的输液港穿刺点周围无渗血渗液，输液畅。无外渗症状。穿刺点周围皮肤完整。,化疗后及出院时：,患者化疗后无恶心呕吐。于2012-12-2出院，出院时拔除蝶形针，穿刺点周围无渗血渗液。做好出院宣教。1.出院后植入一侧手臂避免提重物。出院后如发现输液港植入处有肿胀，血肿等，尽快去医院检查。2.告知患者预防感染，饮食和服药的知识。,乳腺疾病术后的治疗推荐1.导管内癌：术后不需进一步治疗,2.组织学类型良好的小管癌及粘液癌：ER/PR阳性，无淋巴结转移T: 5cm或切缘阳性 4.腋窝淋巴结阴性、肿瘤5cm，但伴有脉管癌栓,内分泌治疗：1 绝经前 三苯氧胺 10mg 口服 BID 5年 法乐通 1片 口服 QD 5年年龄40岁且评分为高复发风险或评分为中高复发风险，且拒绝化疗的绝经前患者建议加用诺雷德 1.6mg 皮下注射 2-5年2. 绝经后 瑞宁得 1片 口服 QD 5年 阿诺新 1片 口服 QD 5年 弗 隆 1片 口服 QD 5年 三苯氧胺 10mg 口服 BID 5年（无经济条件者）（服用芳香化酶抑制剂时需同时补钙，监测骨密度半年一次）,1.首次化疗前：除常规检查外还需做：骨骼ECT和肺部CT2.末次化疗需加做：肝胆B超，乳腺B超，胸片3.新辅助化疗每次加做：乳腺B超4.第3次新辅助化疗术前加做：肺部CT平扫+增强，乳腺钼靶,乳腺癌化疗前需做的检查,具体化疗方案：注： E 75=THP 50mg/m21. EC方案： 表阿霉素：75mg/m2， CTX： 600mg/m2，21天为1个周期，共4个周期,2.CEF方案（60岁以上患者或心功能欠佳患者考虑） 5-Fu： 500 mg/m2， 表阿霉素：60mg/m2， CTX：500 mg/m2，21天为一个周期，共6个周期,3.FEC方案 5-Fu：500 mg/m2， 表阿霉素：100mg/m2， CTX ：500 mg/m2， 21天为一个周期，共6个周期,4.TC方案 多西他赛：75mg/m2， CTX： 600mg/m2，21天为一个周期，共4个周期,5.FECT 方案 5-Fu ：500 mg/m2， 表阿霉素：100 mg/m2， CTX：500 mg/m2， 21天为一个周期，共3个周期序惯 多西他赛：100 mg/m2，21天为一个周期，共3个周期,6.ECT方案 表阿霉：75mg/m2 CTX：600mg/m2， 21天为1个周期， 共4个周期 序贯 多西他赛：100 mg/m2 21天为一个周期，共4个周期,7.TEC方案 多西他赛：75 mg/m2 表阿霉素：60 mg/m2 CTX：500 mg/m221天为一个周期，共6个周期,8.含曲妥珠单抗的化疗TCH（多西他赛/卡铂/曲妥珠单抗） 多西他赛 75 mg/m2 卡铂 300mg/m2 曲妥珠单抗 8 mg/ kg，第一周期；以后周期 曲妥珠单抗 6 mg/ kg 21天为一个周期，共6个周期随后 曲妥珠单抗 6 mg/ kg，每三周一次，共1年。基线时、3个月、6个月和9个月时监测心功能化疗+靶向治疗批准用的化疗方案序惯 曲妥珠单抗 首剂 8 mg/kg随后曲妥珠单抗 6 mg/ kg，每21天一次，共一年。基线时、3个月、6个月和9个月时监测心功能,多西他赛（艾素）适应症：,1. 适用于先期化疗失败的晚期或转移性乳腺癌的治疗。2. 多西他赛适用于使用以顺铂为主的化疗失败的晚期或转移性非小细胞肺癌的治疗。,多西他赛（艾素）禁忌症：,1.对多西他赛严重过敏史的病人2.白细胞小于1500个/mm3的病人3.肝功能有严重损害的病人。4.孕妇及哺乳期妇女禁用。5. 严重骨髓抑制者禁用。,多西他赛（艾素）：,不良反应：1.骨髓抑制：中性粒细胞减少。2.过敏反应：特征为低血压与支气管痉挛，需中断治疗。部分病人出现轻度过敏反应，如脸红，伴或不伴瘙痒的红斑，胸闷，背痛，呼吸困难，药物热或寒战。3.皮肤反应：主要见于手、足，也可发生于臂，脸及胸部，多在使用后一周内发生，但在下次滴注前恢复。还可能发生指甲病变，以色素沉着或变淡为特点，有时发生疼痛或指甲脱落。4.体液潴留：下肢发生液体潴留，并可能发展至全身水肿。5.胃肠道反应：恶心呕吐或腹泻。神经毒性。6.心血管副反应：低血压，心悸，肺水肿，高血压等。7.其他：脱发，无力等。,（1）使用本品前用生理盐水或5%葡萄糖注射剂10ml溶解，然后用5%葡萄糖注射剂250nl稀释，静脉滴注半小时或1小时。应鼓励患者多饮水，排尿量保持在每日2000ml左右。（2）本品溶解后，应在8小时内用完，并避光。（3）本品只作静脉给药，应避免漏于血管外。（4）本品应避免与铝化物接触，也不宜与其他药物混合滴注。（5）用药前及用药期内应定期检查血像、肝肾功能等。（6）用药期间患者应随访检查听力、神经功能、血液尿素氮、肌酐清除率与血清肌酐测定、红细胞压积、血红蛋白测定、白细胞分类与血小板计数、血清钙、镁、钾、钠含量的测定。,卡铂注意事项,赫赛汀使用注意事项,1核对医嘱有效性，查看：床号、姓名、用药日期、时间、药名、浓度、用量、用法。2查看新药发票或赠药凭证。3查看冰箱内有无该病人的剩余赫赛汀，询问病人是否有剩余药，两者一致。4查看外包装是否有赠药字样，如为赠药，执行赠药操作流程（查看赠药单、批号、签名等），有罗氏公司人员现场确认签名。5旧瓶查看：瓶身与外包装上的姓名、药名、剩余剂量、剩余毫升数、开瓶日期，里外一致；确认在有效期内，检查药液瓶身有无裂缝，药液有无混浊变色、沉淀、絮状物等。新瓶查看：药名、剂量、有效期、瓶身有无裂缝，瓶盖有无松动，药液有无混浊、变色、沉淀、絮状物等。,6计算用量，包括总剂量/总毫升数、剩余剂量/毫升数、新开瓶需抽取剂量/毫升数。7双人核对，双人在场。责任护士一次性成功操作抽取新瓶药液，再抽取旧瓶药液，双人检查抽取毫升数与预算一致，注入NS。8在剩余剂量的玻璃瓶签及外包装上写上姓名、剩余剂量、剩余毫升数、开瓶日期、时间，配制者及核对者双签名。9在剩余剂量的瓶盖上盖上酒精棉球，贴上胶带，固定妥当。妥善保管于28冰箱内。10双人核对空瓶，瓶签及外包装上均有病人姓名等标注，交病人保管。11双人核对、注视下责任护士为病人用药。,其他一些化疗药物：,1.表阿霉素,2.环磷酰胺（CTX),3.5-FU,雌激素受体拮抗剂：,*芙仕得,*心脏毒性：可导致心肌损伤，心力衰竭。*肝肾功能影响：肝功能不全者应减量，以免蓄积中毒。*骨髓抑制：可引起白细胞及血小板减少,表阿霉素,环磷酰胺（CTX）：不良反应：骨髓抑制：白细胞减少较血小板减少为常见，胃肠道反应：食欲减退、恶心及呕吐，泌尿道反应：使用大剂量时，可致出血性膀胱炎，表现为膀胱刺激症状、少尿、血尿及蛋白尿，其他反应：脱发、口腔炎，中毒性肝炎，皮肤色素沉着，月经紊乱，禁忌症：凡有骨髓抑制、感染、肝肾功能损害者禁用或慎用。注意事项：鼓励患者多饮水药物仅能稳定2-3小时，最好现配现用。,5-FU（5-氟尿嘧啶）,1.胃肠道反应有食欲减退、恶心、呕吐、口腔炎、胃炎、腹泻，严重者有血性腹泻。2.骨髓抑制：白细胞及血小板下降，严重时可有全血象下降。3.局部刺激：注射部位可引起静脉炎。动脉滴注可引起局部皮肤红斑、水肿、破溃、色素沉着。4.神经系统：少数可有小脑变性、共济失调。5.脱发、皮炎、甲床变黑等。,芙仕得：适应症： 本品可用于在抗雌激素辅助治疗后或治疗过程中复发的，或是在抗雌激素治疗中进展的绝经后（包括自然绝经和人工绝经）雌激素受体阳性的局部晚期或转移性乳腺癌研究资料。使用方法：臀部缓慢肌注。禁忌： 1.已知对本品活性成份或任何辅料过敏的患者； 2.孕妇及哺乳期妇女； 3.严重肝功能损害的患者。,芙仕得：,*注意事项：肝功能损害，严重肾功能损害的患者应慎用本品。有出血体质或血小板减少症或正在接受抗凝剂治疗的患者应慎用本品。晚期乳腺癌妇女中常见血栓栓塞发生， *贮藏：28（置冰箱内）保存。为了避光，应将预填充型注射剂贮于原包装中。,化疗工具：,1.经外周插管的静脉导管（PICC）2.植入式静脉输液港,一、 冲、封管： 1. 禁止使用小于 10ml 的注射器给予脉冲式正压封管。2. 必须用脉冲式冲管法进行冲管，以防止药液残留管壁。 3. 必须采用正压式封管法封管，以防止血液反流进入导管。,PICC注意事项,二、 更换肝素帽： 1. 肝素帽每周更换 1 或 2 次，最多不超过 7d。输注血液或胃肠外营养液，需 24h 更换一次 2.如果肝素帽内有血液残留， 或完整性受损， 或从输液装置取下后， 均应更换新的肝素帽。,三、更换敷料时，自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外。同时应注明更换敷料的时间。,其他注意事项： 1. 严格无菌操作，不要用手触及无菌透明敷料覆盖区域内皮肤。 2. 将体外导管放置呈 S 形弯曲，以降低导管张力，避免导管在体内移动。 3.不能将 PICC 通路用于高压注射泵推注造影剂。 通路用于高压注射泵推注造影剂。 4. 用乙醇棉签消毒时应避开穿刺点，以免引起化学性静脉炎。,患者教育： 1. 置管前教育：向患者及家属详细介绍 PICC 置管的目的、优点、适应症、操作方法及并 置管前教育： 置管的目的、优点、适应症、 发症。 发症。 2. 管后教育： 管后教育： 1）告知患者置管近期注意事项 ） 穿刺点出血及穿刺手臂肿胀的处理 教会患者观察穿刺点周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛、有无脓性分泌物等异常情况。告知患者保持穿刺处皮