乳腺癌外科治疗的新理念与进展

普 通 外 科,第四军医大学西京医院,乳腺癌外科治疗的新理念与进展,乳腺癌外科治疗的改进,BCT的临床探索研究 + 放疗-挑战经典Halstedian理念BCT的临床规范研究 +/- CMF, CMFVP辅助化疗SLN的临床研究，期再造，Taxanes辅助化疗微创治疗探索（如：微波、超声、腔镜等） 新辅助化疗：紫杉类+蒽环类药物（NSABP B-18、 Tax301、NSABP B-27）,1970s,1980s,1990s,2000s,存在问题：外科特定情况下最有效且适宜的综合治疗,乳腺癌内科化疗的进展,蒽环类药物使用前CMF, CMFVP含蒽环类药物的化疗方案联合化疗方案: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF剂量强度化疗方案，剂量密度化疗方案,，大剂量化疗紫杉类药物 泰素(Paclitaxel)/泰索帝(Docetaxel) 序贯方案: A T C 或 AC T 联合方案: TA, TAC (CALGB 9344, NSABP B-28, BCIRG 001)生物调节剂: Herceptin与化疗联合进行治疗的策略,1970s,1980s,1990s,2000s,存在问题：序贯or交替or联合？ Taxanes耐药后如何处理？,现状,以MRM（Modify Radical Mastectomy)为主导的外科手术少部分的(1020%)BCT(Breast Conservative Therapy)对SLN (Sentinel Lymph Node)的积极探索性研究对全身治疗的探讨 (Ajunvant & NeoAjunvant Chemotherapy) 沈坤炜 Epidemiology of Breast Cancer in Asia, 2002 Louis WC Chow Epidemiology of Breast Cancer in Asia, 2002,美国国家癌症基本资料(NCDB),70年代,80年代,根治术 50% 2%改良根治术 24% ( 71.6% ) 45.2%部分切除术 3% 35%,西京医院普外乳癌术后5年回顾调查(1992 1996),年份,例数,1992 92 68 24,1993 87 49 38 1,1994 109 44 65 3,1995 114 43 68 4,1996 127 35 84 3,总计: 529 239 279 11 (45.2%) (52.7%) (2.1%),手术方式 标准根治 改良根治 部分切除,ConservativeSurgery 2.1%N=12,ConservativeSurgery 11.6%N=76,1992 1996,1996 2001,西京医院普外乳腺癌BCT手术10年回顾(19922001/n=87）,新的理念与认识基于,1.肿瘤分子生物学研究的进展和对手术方式与术后 510年存活率关系的重新评价和认识 癌基因 信号转导 凋亡 血管生成等,肿瘤基因诊断,原癌基因,抑癌基因,转移基因,转移抑制基因,p53、 p16、p21、BRCA1,ras、fos、myc、jun c-erbB-2、bcl-2.,CD44、MUC1.,nm23、mdm2.,相关蛋白,cathespin-D、CA15-3、EGF.,预后评估与疗效评估(独立）？,国家自然科学基金资助项目（39470683）,c-erbB-2、 p53、 MUC1、 nm23,HER2 受体跨膜二聚体的信号传导途径,HER2过度表达细胞,赫赛汀与HER2受体结合,生长信号被阻断,抑制肿瘤细胞生长,赫赛汀 作用机理,赫赛汀与过度表达HER2受体的细胞表面结合,诱导NK细胞和巨噬细胞攻击肿瘤细胞,NK细胞和巨噬细胞释放各种活性因子溶解肿瘤细胞,NK细胞,巨噬细胞,赫赛汀 作用机理,新理念的实践,1.微创：保乳手术与术后化、放疗的有效保障,不同术式5年/10年生存率无显著差异 全局观念 早期检诊技术和放、化疗技术的进步 生活质量(QOF)和美学(Cosmesis)意愿的加强禁忌征问题:(部位多中心病灶等) 年龄与权益体质与创伤原发灶与转移灶,2.外科临床在Halstedian原则指导下的实践与认识:,各术式5年/10年生存率 :大体相同,改变手术方式未能有效地提高生存率,确立全身疾病观念，探讨相应对策,挑战经典Halstedian理念-全身疾病观念传统概念:以外科手术为主的综合治疗 Halstedian原则: 肿瘤局部的广泛切除+区域淋巴结清扫术 模式:手术后根据手术情况选/加用放疗及/或化疗 乳腺癌被认为此种治疗模式的成功例证,曹世龙等 , 肿瘤学新理论与新技术 上海科技教育出版社 p464,Ihde DC, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997:911-918.,放疗为先，术后即行。,化疗为后，多用于晚期，归内科治疗,内分泌治疗，,免疫生物治疗，中医药治疗,既往治疗工作的回顾性调查与提示: 全身疾病的局部表现,西京医院普外乳癌术后5年回顾调查(1992 1996),年份,例数,放疗（1个月内）,化疗 （CMF）,晚期转移骨 肺 肝,1992 92 69 21 6 12 4 39 53,1993 87 77 27 11 7 5 48 39,随访 失访,1994 109 93 38 22 9 4 57 52,1995 114 103 32 27 14 5 72 42,1996 127 111 47 23 15 8 87 40,总计: 529 453 165 89 57 26 303 226 (85.6%) (31.2%) (38.5%) (24.7%) (11.3%) (57.3%) (42.7%),生存率：37.23% (CAPLAN-MIEER),结论: 1. 术后5年主要致命因素是全身转移,2. 多注重局部治疗是主要原因,3.抗肿瘤药物研究的巨大进步和肿瘤内科临床实践的工作成就以及肿瘤医学继续教育CSCO 等)紫衫类药物开创了乳腺癌治疗的重大进展 紫杉醇类蒽环类药物化疗: 60%90% 新辅助化疗的探索,泰素(Paclitaxel)辅助化疗的初期临床试验,比较紫杉醇-蒽环类药物序贯化疗方案与无紫杉醇的含蒽环类化疗方案的疗效,结论：Taxanes+蒽环类 乳腺癌治疗领域的突破性进展,国际乳腺癌组织的新近报道 ( BCIRG 001 ): TAC vs FAC, 明显提高了ITT,总复发率降低32%. 使有13个淋巴结+者的复发死亡率分别降低50%和54%,使ER+和ER-者复发率分别降低38%和32%,JM A Nabholtz, et al. ASCO 2002,加用紫杉类药物的疗效,IntergroupAC x 4 泰素 x 4中等疗效, 尤其对于ER-患者NSABP B28AC x 4 泰素 x 4无益处, ER-患者略好NSABP B27 (新辅助)AC x 4 泰索帝 x 4更高的临床完全缓解率和病理性完全缓解率,普遍接受的治疗原则:St. Gallen, NIH, NCCN, ESMO, Canadian, Etc.,CMF/AC淋巴结转移阴性的低危乳腺癌病人含蒽环类药物的联合化疗方案适用于淋巴结转移阳性的乳腺癌病人 ( 3)对于淋巴结转移阴性的高危乳腺癌病人也推荐使用St. Gallen, ESMO 和加拿大推荐3药联合化疗方案 ( 如：FAC 或 FEC)含紫杉类药物的联合化疗方案综合包含紫杉类药物治疗的临床试验的结果 (CALGB 9344, NSABP B-28, BCIRG 001),紫杉类药物 临床试验结果,紫杉类药物是公认的乳腺癌治疗最有效的药物紫杉类药物在转移性乳腺癌治疗中能提高缓解率和长期生存率已报道一项疗效肯定及两项疗效不确定的相关临床试验结果高危乳腺癌病人在接受标准蒽环类药物治疗基础上应加用紫杉类药物,(CALGB 9344, NSABP B-28, BCIRG 001),4.医患双方对术后生存质量(QOL)的注重 生理心理精神社会 Psycho-social Oncology 微创手术的探索与发展 (BCT & SLN),保留乳房的部分切除术,乳癌切除术后期再造术,5.医疗市场对医护人文观念与素质和病人法律意识与尊重权益的需求 疾病患者社会 (知情/选择/隐私-COL),1.外科医生有否必要实施术后早期的有效全身治疗-化疗？,综合医院的普外医生和普胸医生(首诊医生）肿瘤外科医生的职责与素质 病人与家属的知情 制定个体化治疗方案 社会心理生物学知识 熟悉其他领域的肿瘤治疗方法 注意基础医学研究的进展 与非专业外科医生的学术交流肿瘤病人的权益 徐光炜 国外医学肿瘤分册 2000;27(1):14 屠规益 CSCO 2000 p11,问题与对策:,2.最有效化疗作为术后一线治疗的可行性 (紫杉醇类蒽环类药物治疗内分泌治疗)较早期的临床研究 E+T 作为一线治疗进展期乳腺癌(ABC)和转移性乳腺癌(MBC)的每3周化疗方案(E:7590mg/m2, T175mg/m2) 客观有效率达59%-有效且耐受性好近年临床研究（Compertzean数学模型） 每周化疗方案(E: 25mg/m2, T:60mg/m2) 客观有效率达93%-具有良好的可耐受性和较高的疗效 O.Pribylova, et al. #2010 ASCO 2001H.Eidtmann, et al. #1962 ASCO 2001CNistico, et al. #1984 ASCO 2001K.J.Neis, et al. #1929 ASCO 2001,3.外科特定情况下辅助与新辅助化疗抉择 围手术期Perioperative Period概念与要则-手术安全体液平衡抗生素外科营养与外科肿瘤围手术期化疗 内、外科治疗中CR的含义与差别、化疗强度与适宜 近年著名循证研究的回顾分析（ CALGB 9344, NSABP B-27, B-28, BCIRG 001 ） 药品经济问题与人文观念- “循证”化疗的经济学基础与背景,3.外科特定情况下辅助与新辅助化疗抉择 围手术期Perioperative Period概念与要则-手术安全体液平衡抗生素外科营养与外科肿瘤围手术期化疗 内、外科治疗中CR的含义与差别、化疗强度与适宜 近年著名循证研究的回顾分析（ CALGB 9344, NSABP B-27, B