道口监护员违章未及时关闭栏杆的深度分析报告

1 / 14道口监护员违章未及时关闭栏杆的深度分析报告一、概况：1 月 4 日 18 时 07 分左右，湘桂线K600+982 道口当班人员正岗曾令新、副岗覃可恩接到前方来车信息后关闭道口栏杆，由于栏杆在没有完全关闭到位的情况下，曾令新便应答司机道口正常。随后仍有两辆电动车抢越道口，此时下行线 29503 次列车已接近道口，但监护员又没有采取应急处理措施，致使道口存在极大的安全隐患。二、情况调查分析1、现场勘查情况。道口类型、概况。湘桂线 K600+982 道口位于凤凰至来宾区间，在来宾市区的边沿，道口交通流量较大，属 B类道口，栏杆以关闭为定位，全天 24 小时由南宁工务段和来宾市道口办轮流派人监护。道口宽，位于直线地段，与铁路垂直交叉，道口瞭望条件良好，汽车行人瞭望距离左侧上下行 300m，右侧上下行 200m。道口设备设施状况良好。道口铺面为 P60 橡胶道口板，铺面平整稳固，两侧道口砼平台长 10m，左侧平台坡度2%，右侧平台坡度 2%，道口平台平整、无坑洼；道口栏栏长 5m,高，状况良好，直径 300mm 的红牌反光清晰，使用状况良好；两侧设置的无人看守道口标志牌、道口限速限载2 / 14牌分别设在距离线路钢轨外侧、处，道口“停”字警示牌分设在线路距离线路钢轨外侧、处；钢轨道口护桩共埋设16 根，左右侧第 1 根护桩距离线路钢轨外侧，道口平台每边相对应设有护桩 4 根，护桩间距均为，高度。道路标线、停车线印刷规范、清晰。经检查确认，道口铺面、平台、标志标桩、道路标线均能符合南宁铁路局道口标准化管理暂行办法要求。道口预警设施情况及防护模式。道口安装有 DBK2000无线预警装置，上行、下行列车接近时道口进行预警，XX年 6 月 1 日至 2016 年 1 月 4 日道口预警设备无故障，设备状况良好。在来宾站设有专职道口驻站联络员，实行道口监护员通过施工对讲机与驻站联络员进行联防，列车接近预报通过道口时，由驻站联络员通知道口做好防护。来宾站道口驻站联络员负责 3 处道口防护。下行线方向相邻道口为 K600447，下行线方向来车与 K600+982 道口实行道口联防联控模式。经检查，当天道口防护备品齐全良好，联防互控正常。抽问道口监护员曾令新、覃可恩道口应急处置流程，回答清楚，掌握。检查测试 DBK2000 无线预警报警装置、一键式报警对讲机设备正常良好，测试轨道短路铜线正常。2、近期道口各级责任部门、人员检查情况：3 / 14来宾工区工长江学来于 12 月 6 日、10 日、18 日、30 日均有检查记录，工区能按要求进行检查。（1234567 下一页 2）来宾车间于 12 月 2 日、10 日、16 日、19 日、24 日均有检查记录，其中 12 月 16 日为道口专职安全员黄勇军跟班作业，时间为上午 9 时到 14 时。检查结果状况良好，来宾车间能按要求进行检查。段领导干部近 1 个月抽查情况：主管道口副段长程献科、道口和栅栏管理室主任农艳球于 12 月 2 日检查 1 次；道口和栅栏管理室助理工程师谭介晗于 12 月 17 日检查 1次。检查结果状况良好，段干部、道口和栅栏管理室均能按要求频次进行检查。3、最近该道口业务学习培训情况：12 月 28 日对该道口人员进行一次集中培训。业务培训能按每月不少于 1次要求进行。4、近 3 个月来道口和栅栏管理室、来宾车间查处来宾工区道口“两违”情况。来宾车间 10、11、12 月份查处 K600+982 道口“两违”共 1 件。主要是：11 月 9 日，检查 K600+982 道口发现道口监护员曾令新交班迟到。段道口和栅栏管理室 10、11、12 月份查处来宾工区道口“两违”共 2 件。主要是：10 月 20 日 17 时 38 分，添乘 5538 次列车发现湘桂线 K600+982 监护道口监护员黄4 / 14义权、石登喜当班未掌握来车信息串岗，没有认真执行“机工联控”和“联防互控”制度，导致 5538 次列车通过道口时道口栏杆处于开放状态，构成了严重违章；10 月21 日道口办检查人员添乘 5511 次检查湘桂线 K600+447 道口，发现机车已经接近，道口还有两辆三轮车通过道口。5、K600+982 道口监控人员排班情况：梁忠兴、张鸿雨 1：007：00；石登喜、黄义权 7：0013：00；曾令新、覃可恩 13：0019：00；韦书湾、覃克秀19：001：00。经检查道口监护员无超时当班状况。6、道口监护员上岗资质确认和适应性培训情况：曾令新、覃可恩 6 月 27 日来宾车间组织进行 XX 南工段道口看守员必知必会考试，道口监护员曾令新考试理论成绩 100分、实作成绩 100 分，覃可恩考试理论成绩 100 分、实作成绩 98 分。培训考试合格，发有上岗证，具有道口监护上岗资质。7、当日道口和栅栏管理室值班情况：1 月 4 日16：0024：00 为周兰芬，电话抽查时间 17：45，回答道口设备设施情况正常。三、原因分析和责任认定1、道口当班监护员曾令新、覃可恩安全意识淡薄，违反南宁工务段道口安全管理实施细则作业标准的要求，没有严格执行接到来车信息及时出场疏导车辆、关闭5 / 14道口栏杆，在栏杆没有完全关闭到位时便应答司机道口正常，随后仍有两辆电动车抢越道口时，也没有及时按道口险情采取应急措施，致使 29503 次列车误判前方道口正常按常速运行，给道口安全带来极大安全隐患。道口当班监护员曾令新、覃可恩应负主要责任。2、来宾车间党总书记林广华、专职道口安全员黄勇军日常对道口的检查指导管理不到位，督促道口看守人员落实作业标准的力度不足，效果不佳，应负重要责任。3、来宾工区工长江学来日常对道口的检查指导不细、不严，督促道口看守人员落实作业标准的力度不足，效果不佳应负管理责任。4、段道口办对来宾车间道口日常检查督导不力，应负管理责任。四、暴露出的问题本起违章事件，直接原因是道口监控员违章未严格执行作业标准造成，但进行深度分析发现，工区、车间、段职能科室都存在不同的管理问题。工区管理层面工区是管理道口最直接面对现场的部门，直接影响到道口管理规章制度能否得到贯彻执行，直接影响到道口看守人员对道口安全的正确认识和执行道口作业标准的质量。但来宾工区长期以来对道口安全管理的意识不强，没6 / 14有树立“道口无小事”的安全理念。一是来宾工区没有对管辖内违章突出的道口列为重点安全风险卡控点，反映对道口安全风险管理没有认真分析，心中无数。来宾工区仅管理 2 个监护道口，即K600+447、K600+982 两个相邻道口，距离工区驻地不足 3公里，方便检查。但是严重违章近期却发生了 3 件，反映出工区对道口的管理已极度弱化。二是道口检查质量不高，流于形式。工班长虽然能按南宁工务段道口安全管理实施细则的要求频次每月对道口进行检查，但存在只为了完成任务而检查的现象，没有指导道口监护员严格执行作业标准化，对道口监护员日常未按规定执行机工联控的违章行为不掌握、不纠正，致使道口监护员未认真执行道口栏杆必须关闭到位才能回答司机道口正常的违章行为成为陋习。三是对组织道口看守人员学习、汲取违章事件事故教训不到位，效果差。管内 2 个道口近 3 个月重复出现典型的道口栏杆不及时关闭的严重违章 2 件，违章事件也及时发到道口进行了记名学习，但事实表明，道口监护员根本没有认真汲取教训，只认倒霉被考核多少钱，却没有反思自身的违章行为可能对道口、行车安全造成的严重危害和后果，没有认识到未及时关闭栏杆对铁路行车造成的重大安全隐患，更没有认真执行整改措施要求。反映出工区7 / 14对违章事件的传达学习不深入，道口监护员对道口标准作业要求和道口安全忧患意识没有入心入脑，工区执行整改防范措施不力，跟班检查指导培训不力。车间管理层面来宾车间对道口安全管理重视不够，风险研判不足，道口管理缺乏重点。只重检查频次不注重检查质量，只重完成量化任务，不重求实效。车间道口管理人员党总支书记、道口安全员检查发现问题能力不强、 “两违”查处弱化、道口违章事故事件传达学习不力，道口看守人员未能认真从中汲取教训，防控措施不能很好落实执行。一是没有认真研判道口风险，车间对哪个道口重点防控心中无底，没有对存在严重违章的 K600+982 道口列入重点防控对象，道口管理没有抓住关键点，没有制订、落实安全卡控措施，致使同一道口频频发生严重违章违纪事件。二是车间干部检查道口质量差，只重查道口设备故障，轻道口作业人员未按标准作业“两违”的查处，对小违章不重视，未认真贯彻执行“抓小防大”的安全理念。对道口作业人员要求不严，作业标准过低，查处手段单一，发现问题能力不强，对道口看守人员日常执行机工联控应答司机“道口正常”前没有先关闭好栏杆的惯性违章进行重点查处，道口管理严不下去。查 10、11、12 月份车间查8 / 14处 K600+982 道口违章仅 1 件，表明车间查处力度明显不足。三是没有认真汲取 10 月 20 日、10 月 21 日K600+982、K600+447 道口未及时关闭栏杆的严重违章事件教训，也没有认真执行 12 月 15 日段道口和栅栏管理室下发的关于开展道口安全专项检查的通知要求，即自 XX年 12 月 25 日起至 2016 年 1 月 23 日在全段开展一次道口安全专项检查活动，重点检查道口作业人员执行作业标准情况，通过排查教育考核，扭转道口作业人员不良工作习惯。从实际效果看，该道口作业人员及时关闭栏杆的作业标准执行并不好，没有明显的改观，车间也未采取加密跟班检查指导、加强业务素质培训、严历考核等针对性的加强措施。致使在全段开展道口安全专项检查活动期间，再次发生此件严重违章事件。段专业职能科室管理层面道口和栅栏管理室是我段专业道口管理部门，专门负责全段道口设备维修和道口安全管理工作。但此次严重违章事件的发生，反映道口和栅栏管理室在规章制度制订上、在布置全段道口重点工作上、在对道口管理薄弱车间帮扶管理上、在与地方政府道口办问题协调处理上、在应对违章突出道口的加强管控措施上都存在不同的漏洞和不足。9 / 141、规章制度有漏洞。道口和栅栏管理室制定的南宁工务段道口安全管理实施细则 ，未对列车接近仍有车辆行人抢越时，道口看守人员应立即采取应急措施做出明确规定。2、每周布置各车间道口重点工作千篇一律，只重在车间每周检查道口全覆盖的数量要求和以查代培、加强道口应急处置流程培训方面。却对近期违章突出的道口没有明确跟班重点要求，没有要求加密检查频次、没有增加检查手段和明确采取何种措施重点管控哪类违章。3、在 11 月份段安全分析会上，道口和栅栏管理室虽然明确指出来宾车间是当前全段道口管理最薄弱的车间之一，并对主管道口的车间党总支书记、道口专职安全员进行了批评。但却没有制订针对来宾车间的加强道口安全卡控措施，也没有制订、实施增强来宾车间道口安全管理的帮扶计划。一是没有要求来宾车间加强对违章道口监护员的安全思想和标准作业业务技能培训，没有要求对违章道口加密检查和跟班。致使来宾车间在 10 月份连续发生 2 件道口未及时关闭栏杆的严重违章后，仍是坚持每月例行集中道口监护员培训学习 1 次和每周检查道口 1 次的规定，造成事实上违章道口监护员还是没有得到进一步加强有效的教育、培训。违章问题的根源未能得到彻底解决。10 / 14二是对来宾车间近期突出的道口管理薄弱现状重视不够，安全风险管理研判不足，没有制订有效的帮扶措施。如：没有进一步细化来宾车间道口管理人员道口检查、培训、跟班、考核要求，没有针对来宾车间来宾工区此两处道口总发生未及时关闭栏杆的严重违章制订思想教育谈心计划，没有制订加强电话抽查、加强跟班作业检查、隐蔽跟班检查、夜间不同时段突击抽查等计划。致使 12 月份道口和栅栏管理室仅检查来宾工区道口 2 次，近 3 个月查处违章仅 2 件，根本达不到对薄弱道口管理进行加强管理的要求，道口风险管理落实不到位。4、道口和栅栏管理室道口值班员每日道口电话抽查没有侧重点，没有对近期违章的道口或重点帮扶的道口加强进行抽问和道口安全警示，只重在检查是否在岗、睡岗和道口设备设施是否有故障，却没有根据各个道口存在的不同风险进行针对性的抽查、抽问，不能更好起到警示和预防违章的作用。5、因历史的原因，来宾车间监护道口由我段和来宾市道口办分时段监护。8：0018：00 时段由来宾市道口办负责派人监护，18：00次日 8：00 由我段负责派人监护。道口监护员的工作标准、业务指导、安全培训由我段统一要求和管理。但在对来宾市道口办道口监护员的违章考核管理方面，存在市道口办重批评轻考核，对屡犯不改的、11 / 14不能胜任岗位要求的道口监护员更多的是考虑辞退人员后难找人做这份工作，因此更多的是对我段道口和栅栏管理室提出考核要求、辞退建议更多的是降低考核标准和不同意辞退等意见，造成同个道口两个不同单位聘用的道口监护员同样的违章考核处罚标准不一，道口监护员意见大，给我段道口安全管理带来被动。反思其中的原因，主要是我段道口和栅栏管理室对检查发现的问题发函给市道口办之前沟通、协调不充分，没有设身处地为地方政府道口办着想存在的困难和解决措施，在没有达成共识前就轻率发函，造成不必要的工作被动。五、下一步整改措施1、来宾车间针对这次违章事件召开一次安全分析会、反思会，认真汲取教训，举一反三，对存在的道口作业人员违章作业进行自查自纠，制订整改防范措施。同时加强车间和工区检查道口的力度，采取各种有效手段查处道口违章事件，特别对未及时关闭道口栏杆的典型违章要严历查处，对屡教不改的道口监护员坚决给予辞退，要充分认识到一个严重违章的道口作业人员对道口安全管理来说就是一个定时炸弹，在各种不利因素的耦合下就会爆炸，因此要充分认识到遵章守纪和严格作业标准化对道口工作人员的极端重要性。2、道口和栅栏管理室要及时修订南宁工务段道口12 / 14安全管理实施细则 ，对列车接近仍有车辆行人抢越时，道口看守人员应立即采取应急措施做出明确规定，具体步骤。3、道口和栅栏管理室立即结合春运前道口专项检查活动对各车间、工区道口管理情况进行一次大检查，重点检查干部、工区管理人员在道口管理履职情况进行检查。并分析各道口交通繁忙程度和严重违章情况列出重点防控道口，制订加强防范措施督促车间、工区执行。4、针对来宾车间的道口管理薄弱的现状，道口和栅栏管理室要制订、实施帮扶措施，促进来宾车间道口安全规范管理。一是督促车间干部加强道口跟班检查指导工作。道口办每周下达道口重点工作，指定来宾车间党总书记、道口安全员各跟班不少于 1 天。重点跟班督促道口监护员严格执行道口作业标准，严格按标准用语执行机工联控制度，接到有列车接近道口信息时，必须立即出场疏导交通，确认栏杆关闭到位后才能回答道口正常。二是对道口栏杆以对道路关闭为定位制度的执行情况加强检