透析低血压的机制及应对

透析低血压的机制及防治,广东省人民医院肾内科马建超,透析低血压的几个概念,透析低血压的发生机制,透析低血压的预防策略,透析低血压的治疗策略,透析低血压的防治流程,透析低血压(Intradialytic hypotension，IDH) 是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约为 1030。透析中低血压: 是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。,透析低血压的概念,血液净化标准操作规程（2010 版）：72,透析低血压的症状,轻度者： 无明显症状、打呵欠、头晕、面色苍白、出汗、视力模糊、声音嘶哑、心悸、脉搏加速等症状。严重者： 呼吸困难、黑朦、呕吐、胸痛、腹痛、心绞痛发作、肌肉痉挛、一过性意识丧失、甚至诱发严重心率失常、死亡。,透析低血压(Intradialytic hypotension，IDH) 是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约为 1030。透析中低血压: 是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。,透析低血压的概念,血液净化标准操作规程（2010 版）：72,透析低血压的概念,临床上分为两类：,发作性低血压： 指患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降超过基础血压的25%，收缩压90mmHg或平均动脉压下降30mmHg。慢性持续性低血压： 常发生于透析多年的患者，在透析过程中收缩压通常不超过100mmHg。,透析患者血压与死亡率的U型曲线,Zager PG, et al. Kidney Int 54: 561569, 1998,透析中血压对死亡率的影响,透析中收缩压,透析中舒张压,死亡率,死亡率,Shoji T. ASN 2005,血容量过度减少血管收缩能力障碍心脏因素其它因素,透析低血压的发生机制,透析低血压的发生机制,血浆再充 盈速率,超滤 速率,影响血浆再充盈速率的因素,容量负荷轻血浆渗透压低血浆胶体渗透压低大量腹水充血性心力衰竭,当超滤达到患者干体重后，血浆再充盈速率明显减慢,透析液钠浓度对血容量的影响,可调钠透析,不变钠透析,L,coli,et al.Int J Artif Organs. 2003，26(8):715-722,血容量下降,透析时间,血容量过度减少血管收缩能力障碍心脏因素其它因素,透析低血压的发生机制,透析液温度对透析血压影响,组织缺血对低血压的放大作用,低血压,自主神经病变对透析血压的影响,低血压,C. Calvo,et al.Clin Auton Res (2002) 12 : 8487,透析患者血管活性物质表达变化,心房利钠肽,一氧化氮,内皮素-1,抑制儿茶酚胺、AngII释放,舒张血管作用,促进血管收缩,肾上腺髓质素,Ghrelin,血管活性物质,功能,表达,增加,增加,增加,增加,舒张血管作用,舒张血管作用,下降,Cases A,et al. J Nephrol.2002,15(4):331-335,血容量过度减少血管收缩能力障碍心脏因素其它因素,透析低血压的发生机制,心脏疾患与透析低血压,左室舒张功能障碍和流出道梗阻左室心肌收缩功能障碍心率代偿功能失调 心律失常心包积液,左室舒张功能障碍与透析低血压,血容量过度减少血管收缩能力障碍心脏因素其它因素,透析低血压的发生机制,一些不常见的发生机制,出血溶血空气栓塞透析器反应脓毒血症,老年糖尿病自主神经病变透析间期体重增加过多严重低蛋白血症心功能不全心律失常心包疾病,易发生透析低血压的危险人群,透析低血压的预防策略,维持血容量稳定： 提高心血管系统的反应性： 寻找可逆的心脏因素：,透析低血压的预防 维持血容量稳定,避免透析间期体重增加过快 合理评估干体重，防止过量超滤使用血容量监测仪设定个性化的钠浓度 设定合适的超滤模式选择合适的血液净化模式避免透析中进食 纠正严重低蛋白血症、严重贫血,Leypoldt JK. Kidney Int,2002 Jan;61(1):266-75,透析中体重下降越大，透析中SBP下降越多；P0.012,透析中血浆容量下降越多，透析中SBP下降越多；P0.011,透析超滤量与血压变化,几种评估血容量方法比较,方法,优点,缺点,生化标志物如ANP、cGMP,无创，方便,数值变化大；与血容量关系不密切；很多医院无开展，不能评估合并CHF患者,下腔静脉直径,无创，与血容量关联密切,难确定合适检查时间，费用贵，需要熟练操作技巧，可应用性差,电阻抗,检测ECFV和ICFV评估体内液体转移与超滤容积关联密切,低估从躯体转移的液体量难确定合适检查时间、费用贵,血容量监测,方便，实时监测降低透中低血压发生率,不标准，增加护士工作量只能评估PRR和超滤率，费用贵,Shuta Ishibe Seminars in Dialysis，2004，17(1):37-43,设定个性化的钠浓度,高钠透析液可以有效预防低血压的发生，但是高钠透析加重口渴感，引起透析间期体重增加过多，形成恶性循环。每个透析患者有各自的钠调定点，我们应针对不同的患者制订出个性化的钠浓度透析方案,M. L. KEEN,et al. Int J Artif Organs 2007, 30 ( 11) : 971-979,透析液Na浓度与透析间期体重增加的关系,138mmol/L,透析钠增加值,Flavio M et al,Kidney Int 2004 66:1232-1238,调整透析模式,增加透析液钠浓度高低钠序惯模式容量超滤控制模式持续缓慢血液透析,可调钠透析预防透析低血压,可调钠透析,不变钠透析,平均血压下降,干预时间,L,coli,et al.Int J Artif Organs. 2003，26(8):715-722,容量超滤控制模式预防低血压,Danila Gabrielli1,et al. J NEPHROL 2009; 22: 232-240,透析低血压的预防提高心血管系统的反应性,降低透析液的温度 充分透析减少体内舒血管物质 合理使用升压药物 合理应用降压药,米多君、低温治疗透析低血压,Dinna N,et al.AJKD,1999,33(5):920-926,加压素治疗透析低血压,IDH发生率（%）,64%,9%,安慰剂组,加压素组,van der Zee S et al.Kidney Int. 2007 71(4):318-24.,透析低血压的预防 寻找可逆的心脏疾患,对于反复发生低血压患者，应明确有无合并心包积液、心律失常等，纠正可逆因素，防治透析低血压。,透析低血压的治疗策略,一般治疗： 停止超滤，减慢血液流速; 采取头低脚高的体位，促使下肢血液回流; 预防呕吐后窒息。快速扩容： 不论引起低血压的原因是什么，快速扩张血容量是 最有效的方法。 通常采用输注生理盐水，也可以使用其它替代溶液如 50%高张葡萄糖液、高渗盐水等。,透析低血压的治疗,Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 13531360,相对血容量,透析中低血压,紧急处理 采取头低位 停止超滤,明确病因 容量因素？ 血管收缩障碍？ 心脏因素？ 其它：空气栓塞、溶血、过敏等,预防及对因处理,逐步恢复超滤,见下页,IDH防治流程图,补充生理盐水 100ml或20%甘露醇或白蛋白溶液,好转,无好转,无好转,血液净化标准操作规程（2010 版）：72,预防及对因处理,容量因素 控制透析间 期体重增长5% 重新评估 干体重 适当延长每 次透析时间,血管因素 调整降压药 剂量和给药