富贵病2014

糖尿病的中西医治疗,糖尿病要早发现、早治疗,糖尿病治疗要求达到的目标,1代谢控制良好（血糖、血脂等）2 保持良好的心理状态，体能状况。3生活素质优良4 不发生严重的急性并发症（酮症酸中毒、高渗性昏迷、 乳酸性中毒）延缓慢性并发症的出现，早期发现早期治疗，将其危险 性降低至最低程度。6 治疗过程中减少低血糖发生，避免严重低血糖。,糖尿病重在综合治疗（1）,1. 仅靠药物治疗远远不够2. 大量昂贵的降糖药物不一定达到有效的治疗效果,合理的糖尿病治疗需要多方面同时进行,有效的药物治疗饮食治疗运动治疗病情监测,糖尿病重在综合治疗（2）,轻度和中度病情的糖尿病患者,了解糖尿病知识 糖尿病无法根治，但可以控制保持心态稳定 避免焦虑、抑郁、悲观、绝望等不良情绪加强病情监控 定期血糖测定坚持饮食和运动治疗 饮食与运动平衡,糖尿病的西医治疗,口服降糖药物,根据作用机制不同,促胰岛素分泌剂,非促胰岛素分泌剂,磺脲类格列奈类,双胍类噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂,不同种类降糖药作用的环节不同，临床上可采用口服药联合治疗,磺脲类药物,格列本脲、格列波脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮、甲苯磺丁脲,药性原理 促进胰岛细胞分泌胰岛素的功能适宜人群 2型糖尿病的治疗，特别是体重正常或较为消瘦的患者，对于肥胖型2型糖尿病患者单独服用效果不大理想（不适合1型糖尿病患者）服用注意事项 饭前30分钟服用 易出现低血糖 服药同时严格控制饮食，加强体育锻炼，预防体重增加 肝肾功能不全者需谨慎服用 酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷、急性感染要立即停服 妊娠期、哺乳期女性不宜服用以免影响胎儿胰腺发育 若服药后血糖控制不理想同时体重增加可与双胍类药物一起服用 尽量避免同时服用两种或两种以上磺脲类药物,格列奈类药物,瑞格列奈、那格列奈,药性原理 促进胰岛细胞分泌胰岛素的功能适宜人群 2型糖尿病的治疗，特别是体重正常或较为消瘦的患者，对于肥胖型2型糖尿病患者单独服用效果不大理想（不适合1型糖尿病患者）服用注意事项 饭前即刻服用 易出现低血糖 服药同时严格控制饮食，加强体育锻炼，预防体重增加 肝肾功能不全者需谨慎服用 酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷、急性感染要立即停服 妊娠期、哺乳期女性不宜服用以免影响胎儿胰腺发育 若服药后血糖控制不理想同时体重增加可与双胍类药物一起服用 尽量避免同时服用两种或两种以上磺脲类药物,双胍类药物,二甲双胍、苯乙双胍,药性原理 抑制肝脏葡萄糖输出、增强机体对葡萄糖利用、提高胰岛素敏感性适宜人群 1型与2型糖尿病的治疗，特别是体重超标或肥胖的患者，防止或延缓糖耐量异常向糖尿病发展,不出现低血糖服用注意事项 可与食物一同服用 肝肾功能不全者需谨慎服用 可引起胃肠道不适（恶心、腹胀），相比其他药物其不良反应很少 妊娠期、哺乳期女性不宜服用 与胰岛素或磺脲类药物一起服用可增加低血糖风险 因苯乙双胍副作用较大，尽量避免服用,Gold Standard,血 糖,肝脏,胰 腺,肌肉,胰岛素,胰岛素,葡萄糖,双胍类,双胍类药物作用机制,噻唑烷二酮类药物,马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮,药性原理 通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性适宜人群 2型糖尿病的治疗，防止或延缓糖耐量异常向糖尿病发展，单独使用不出现低血糖服用注意事项 肝功能受损者需谨慎服用 可引起体重增加和水肿 妊娠期、哺乳期女性不宜服用 与胰岛素或促胰岛素分泌剂药物一起服用可增加低血糖风险 可增加女性骨折风险,-糖苷酶抑制剂类药物,药性原理 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖适宜人群 2型糖尿病的治疗，防止或延缓糖耐量异常向糖尿病发展，单独使用不出现低血糖，可使体重有下降趋势服用注意事项 可引起胃肠道不适（腹胀） 妊娠期、哺乳期女性不宜服用 可与胰岛素、（非）促胰岛素分泌剂药物一起服用，但要注意低血糖发生,阿卡波糖、伏格列波糖,降糖药物的应用原则,不要盲目开始降糖药物治疗 大部分确诊患者（轻度和中度）先进行1-3个月饮食和运动治疗 相当部分的2型糖尿病患者可通过单纯饮食和运动治疗维持理想血糖水平选用适合病情的降糖药物 体重正常和消瘦的患者可选用磺脲类药物 肥胖患者可选用双胍类药物 药物的联合使用（单一药物控制血糖不理想） 降糖药物属于处方药，应由医生来决定患者服药的种类和剂量严格控制药物剂量 降糖药物开始治疗时一般应从小剂量开始，随病情变化再做调整 降糖药物使用时应及时测量血糖水平 血糖水平调节理想时应在医生指导下逐渐减少用药剂量，不可擅自停用,胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素治疗才能控制高血糖。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效和出现口服药物使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能会变成最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施,胰岛素治疗糖尿病的优势,胰岛素具有显著的降血糖作用，促进人体对葡萄糖的利用胰岛素可促进糖原在肌肉和肝脏中的储存胰岛素可平衡体内水分、脂肪、蛋白质和糖类胰岛素治疗不会损害患者自身的胰岛素分泌功能胰岛素不会损害患者的肝脏、肾脏和胃肠等脏器的功能胰岛素治疗有助于防治糖尿病慢性并发症胰岛素可促进小动脉平滑肌增生，增加细胞内钙离子浓度，提高心肌收缩力，维持稳定血压,适宜胰岛素治疗的患者,1型糖尿病患者 因胰腺分泌胰岛素的功能严重被破坏，胰岛细胞大部分死亡，需要终生进行胰岛素治疗部分2型糖尿病患者 口服降糖药物失效或增加剂量后血糖控制不见效的患者 伴随有显著消瘦、肝肾功能不全、消化性溃疡、胃肠功能失调、结核病、性功能障碍、肢端坏疽、外因炎等 合并酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、严重急性感染、急性心肌梗死、脑梗死、严重外伤 继发性糖尿病患者 坏死性胰腺炎、胰腺脓肿、胰腺肿瘤以及进行过胰岛切除手术的患者非糖尿病患者 治疗其他重大疾病时需要注射大量葡萄糖而又葡萄糖耐受性降低的患者,胰岛素的种类,根据胰岛素来源和化学结构,动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物,根据胰岛素作用特点,超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（长效胰岛素类似物）预混胰岛素,理想的胰岛素治疗,理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖全天24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖。餐时胰岛素注射后能在进餐后30分钟左右达到峰值，从而通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。理想的餐时胰岛素还能在血糖下降到正常水平时其作用降至基础水平，避免下餐前出现低血糖。,胰岛素的起始治疗,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂对新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,2型糖尿病治疗程序图,2型糖尿病治疗程序图,低血糖,低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的严重并发症，常见于老年、肾功能减退以及有严重微血管和大血管并发症的患者，是血糖控制达标过程中应该特别注意的问题。,对非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为小于2.8mmol/L。而糖尿病患者只要血糖值3.9mmol/L就属低血糖范畴。,可引起低血糖的降糖药物有胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂，其他种类的降糖药物单独使用时一般不会导致低血糖。某些植物药也可能导致低血糖，它们可能含有降糖成分，或可能含有影响肝肾功能的成分。,低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。, 胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。,低血糖的可能诱因和对策,低血糖的治疗糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食用。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要补充葡萄糖或含糖食物,糖尿病的中医治疗,我国对糖尿病的认识、记载可追溯至最早的医学理论著作黄帝内经。素问称糖尿病为消，有“消渴”、“肺消”、 “消中”等病名，并对糖尿病的病因、病机、治法以及饮食宜忌等均有详细论述。,中医对糖尿病的认识,中医称糖尿病为“消渴病”,饮食不节、情志失调、五脏亏虚,阴虚燥热精液亏损,原因,表现,滋阴补虚、清热润燥、补肾添精,治疗,阳虚 中医名词。指阳气虚衰的病理现象。阳气有温暖肢体、脏腑的作用，如阳虚则机体功能减退，容易出现虚寒的征象。常见的有胃阳虚、脾阳虚、肾阳虚等。阳虚主症为畏寒肢冷、面色苔白、精神不振、小便清长、舌淡而胖、脉沉无力等。,阳气虚弱宜适当多吃一些温肾壮阳的食物。常用补阳的食物可选用羊肉、猪肚、鸡肉、带鱼、狗肉、麻雀肉、鹿肉、黄鳝、虾、刀豆、核桃、栗子、韭菜、茴香等，这些食物可补五脏，添髓，强壮体质。在饮食习惯上，即使在盛夏也不要过食寒凉之品。,心阳虚：兼见心悸心慌，心胸憋闷疼痛，失眠多梦，心神不宁,肝阳虚：兼见头晕目眩，两胁不舒，乳房胀痛，情绪抑郁,脾阳虚：兼见食欲不振，恶心呃逆，大便稀溏，嗳腐吞酸,肾阳虚：兼见腰膝酸软，小便频数或癃闭不通，阳痿早泄，性功能衰退,肺阳虚：咳嗽气短，呼吸无力，声低懒言，痰如白沫,五脏阳虚,阴虚，中医名词，同阳虚相对。指精血或津液亏损的病理现象。因精血和津液都属阴，故称阴虚，多见于劳损久病或热病之后而致阴液内耗的患者。由于阴虚不能制火，火炽则灼伤阴液而更虚，两者常互相影响。,阴虚多因血虚，“阴虚生内热”，表现为五心烦热、口干咽燥，神烦气粗，尿黄便干等；体质虚衰、心悸气短、头晕眼花、精神状态差；月经不调、面色无华、黑色素沉着，黄褐斑、蝴蝶斑滋生；过早进入更年期。,阴虚的人应该多吃一些滋补肾阴的食物，以滋阴潜阳为法。常选择的食物，如糯米、绿豆、藕、马兰头、大白菜、黑木耳、银耳、豆腐、甘蔗、梨、西瓜、黄瓜、百合、山药、乌贼等。这些食品性味多甘寒性凉，都有滋补机体阴气的功效。,阴虚火旺的人，应少吃辛辣的东西，火锅最好少吃，鸡肉也不要多吃，煎、炸、爆、烤的食物也应少吃些，水果中龙眼肉、荔枝能不吃就不吃。阴虚是惟一不用忌食冷饮的，冷饮对阴虚有调整作用，当然，鼓励多吃但也不能过。,气虚：人体由于劳倦内伤或重病、久病后元气不足，脏腑组织功能低下，抗病力减弱引起的一系列病理变化，泛指身体虚弱、面色苍白、呼吸短促、四肢乏力、头晕、动则汗出、语声低微等。,气虚多由先天禀赋不足，或后天失养，或劳伤过度而耗损（“劳则气耗”），或久病不复，或肺脾肾等脏腑功能减退，气的生化不足等所致。从病发原因、症状和脉象来对照现代医学，气虚同现代医学概念“亚健康”极为相似。,肺气虚：短气自汗，声音低怯，咳嗽气喘，胸闷，易于感冒，甚至水肿，小便不利,肾气虚：神疲乏力，眩晕健忘，腰膝酸软乏力，小便频数而清，白带清稀，舌质淡，脉弱,脾气虚：饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，形体消瘦，大便溏薄，面色萎黄，舌淡苔薄，脉弱,心气虚：心悸，气短，多汗，劳则加重，神疲体倦，舌淡，脉虚无力,气虚之人，宜吃具有补气作用的食物，宜吃性平味甘或甘温之物，宜吃营养丰富、容易消化的平补食品。忌吃破气耗气之物，忌吃生冷性凉食品，忌吃油腻厚味、辛辣食物,人的生命活动从根本上讲就是元气升降出入的运动；元气不足会造成疲乏无力、腰膝酸软、语声低懒微言、胸闷气短、精神不振、头晕目眩、失眠健忘、食欲不振等诸多不适。,消渴病的三种分型,上消：肺燥津伤型，表现为饮水多，烦渴，口干舌燥、尿频、舌红、舌苔黄薄，治疗时应以清热润肺、生津止渴为原则中消：胃热亢盛型，表现为进食多、难有饱腹感、消瘦、大便秘结，治疗时应以清胃泻火、滋阴生津为原则下消：1 肾阴不足型，表现为尿频、尿色浑浊、尿有甜味、大便秘结，口舌干燥、红舌，治疗时应以滋阴补肾为原则；2 阴阳双虚型，表现为尿频、尿色浑浊如脂膏、腰膝酸软、阳痿、面色发黑、舌苔清白、脉细无力，治疗时应以温阳补虚、补肾固精为原则,病变脏器关系到肺、脾胃、肾,消渴病病机之演变：燥热 气阴两虚 阴阳两虚 阴虚,中医对糖尿病治疗的研究,1. 从肾论治 重肾论治者仍以阴虚为本，燥热为标的立论进行辨证施治，取得了很好疗效。但不少医者从临床实践中结合现代医学的研究，提出本病的重点在于肾阴阳两虚。,2. 从脾胃论治 从脾胃论治者，是依据中医学有关胰为脾之副脏的认识以及现代医学关于胰腺为消化腺的生理解剖理论，均提示对本病重点从脾胃揭示其病机，从而根据脾胃为后天之本，肾为先天之本，先天生后天，后天养先天等理论进行论治，临床已有医者从脾胃论治，取得较好疗效。,中医对糖尿病治疗的研究,3. 从肝论治 消渴病虽与肺、脾、肾关系密切，但与肝均有不可分割的联系。 肝主疏泄，调畅气机，推动血液和津液的正常运行，并调节脏腑的气机升降，以协助完成对水谷精微的消化吸收和糟粕的排出，不致于在体内蓄积而导致病理改变。,长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝、肝气郁结，郁久化热，火热炽盛等均可导致肝失疏泄，则影响到脏腑的功能和全身的气机。气机升降失常，中焦不利，运化失职，气郁不行，瘀血内停，郁火内生，暗耗阴津，木郁不达，复生兼证等一系列的病理改变，导致消渴病的产生。,中医对糖尿病治疗的研究,4. 从气血论治 补气扶正法为治疗糖尿病的总纲。 糖尿病与遗传因素关系密切，遗传因素则显示先天不足(元气虚)；糖尿病患者多有疲倦乏力，乏力者，气虚也。糖尿病久病往往导致气血双虚，气虚者血行无力，驱邪无能。,本病多属本虚标实，故扶正的重点要放在补气上。益气扶正的目的在于使气旺血充。血充则精足，精足则津复，消渴自除。 补气的重点应着眼于健脾补肾，临床上多用滋阴润燥，壮水以制阳光，此固为消渴治肾的常用大法，然而阴阳互根，阴病及阳，则温补肾阳，并阴中求阳，尤当予以重视。,中医对糖尿病病因的分析,胃热伤津：长期饮食不节，长期大量食用肥甘厚腻、高胆固醇和高热量及辛辣刺激性食物，造成脾胃受损，形成胃热，进而造成津液受损火郁伤阴：精神紧张、心里失衡、精神刺激、怒火伤肝，形成肝火郁结，上损胃液，下伤肾液，郁火上炎、津液下泄，形成“三多”症状，不良情绪还可形成心火进而诱发消渴五脏虚损：先天禀赋不足或后天有失调养造成五脏虚亏、气血不足都会造成人体精气虚损、津液不足进而导致消渴肾精不足：劳累过度、快情纵欲使人生虚火，继而火盛而损耗津液，以至出现肾虚、肺热、胃燥，由此生成消渴服食温燥之物过多：温燥食物加重胃之负担，损耗人体津液、阴气，久而久之造成脏腑虚损，诱发消渴,病因,（一）饮食不节,过食肥甘饮酒过量辛辣煎炸,脾胃失运,积热内蕴,化燥伤津,消渴,病因,（二）情志失调,长期精神刺激,肝郁化火,耗伤津液,消渴,病因,（三）劳欲体虚,素体阴虚劳欲过度,肾阴亏耗,阴虚火旺,肺胃灼伤,消渴,中医辩证分型与辩证治疗（1）,脾胃气虚型,饮水多进食多口渴大便稀薄精神不振神疲力乏舌苔淡白舌苔干燥脉象细弱,症状,饮食不节、服用苦寒药物多,原因,治疗法则： 健脾益