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甲状腺肿瘤 查房目的 1 熟悉甲状腺的解剖及生理作用 4 熟悉优甲乐 2 掌握术前 术后护理 3 掌握术后并发症的观察及护理 甲状腺功能减退的病人9000万甲状腺功能亢进的病人1000万甲状腺癌病人1000万甲状腺结节者2亿 中华内分泌协会主任腾卫平 甲状腺病理生理图 甲状腺解剖图1 甲状腺是人体最大的内分泌腺 重量约为20 25g 甲状腺主要结构是腺泡 也称滤泡 腺泡上皮细胞是甲状腺激素合成与释放的部位 腺泡腔是激素的储存库 甲状腺激素主要有两种 四碘甲腺原氨酸 T4 和三碘甲腺原氨酸 T3 是发挥生理作用的主要形式 甲状腺中还有滤泡旁细胞 可分泌降钙素 甲状腺解剖图2 甲状腺位于颈前部 气管上端的两侧 甲状软骨的下方 外形呈 H 形 由左右两侧叶和中间的峡部组成 峡部上缘有时有一向上的锥状叶 甲状腺借结缔组织固定于喉软骨上 故吞咽时 甲状腺可随喉上下移动 甲状腺解剖图3 甲状腺的功能 甲状腺功能异常的疾病 甲状腺功能异常的疾病 甲状腺肿瘤的诊断 辅助检查 辅助检查 结节性甲状腺肿的手术指征 需要手术的甲状腺疾病 病史汇报 患者 邵进贻 男 44岁 住院号221454主诉 体检发现右甲状腺结节1月余现病史 患者1月前在我院体检时查甲状腺彩超示 甲状腺右侧叶低回声结节 无声音嘶哑 无呼吸困难等其他不适 2013 12 31金华中心医院门诊细胞穿刺细胞学示 甲状腺右侧叶结节非典型滤泡细胞 为进一步治疗 门诊拟 结节性甲状腺肿 右侧 于2014 2 8收住我科 患者自病来神志清 精神可 胃纳及睡眠可 大小便无殊 体重无明显增减 患者金华本地人 小学 务农 无过敏史 无手术史 无高血压 糖尿病史 不吸烟 偶饮酒 母亲患 食道癌 姐姐有高血压 25岁结婚 配偶体健 育有一子 体健 家庭关系和睦 无遗传病及传染病史 病史汇报 病史汇报 于2010 2 10在全麻下行右甲状腺叶切除 中央区淋巴结清扫术 术中病理报告 右侧甲状腺乳头状癌 术中出血量少 中央区淋巴结送病检 术后诊断 右侧甲状腺癌 患者术后返回病房 予去枕平卧位 鼻导管吸氧3升 分 心电监护示窦性心律 律齐 生命体征平稳 颈前引流管接负压球引流出血性液 切口敷料干燥 NRS疼痛评分2分 遵医嘱予卡络磺氯化钠 巴曲亭止血 奥美拉唑制酸 兰苏祛痰等对症支持治疗 6pm耳温38 0 病史汇报 术后第1天 患者呼吸平稳 吞咽 发音正常 无饮水呛咳 无声音嘶哑 无手足抽搐 诉咽部疼痛 颈部无肿胀 切口敷料干燥 NRS疼痛评分2分 切口下负压球引流出血性液31ml 遵医嘱停吸氧 心电监护 改二级护理 予寒感颗粒 院制 泰诺对症治疗 术后第2天 诉口周疼痛 局部可见热疮 考虑上火 予一胶囊清热解毒 切口下负压球引流出血性液13ml 石蜡病理返回示 右甲状腺 乳头状癌 右中央区 淋巴结可见癌转移 1 3 另见少许甲状旁腺组织 术后第3天 拔管 予优甲乐口服术后第4天 大便三天未解 予肠肛舒口服 出院 护理措施 术前 心理护理 向患者做好解释工作 缓解患者的紧张情绪及消除思想顾虑饮食护理 给予患者高热量 高蛋白和富含维生素的食物 增加营养 保证术前营养良好 禁酒 避免饮咖啡 浓茶等刺激性饮料术前指导 告知患者有关甲状腺腺瘤及手术方面的知识 说明手术的必要性及术前准备的必要性 指导病人进行手术体位的练习 将软枕垫于肩部 保持头低 颈过伸位 以利于术中手术视野的暴露 指导患者深呼吸及有效咳嗽咳痰 宣教术前有关注意事项 禁食12小时 禁饮4小时 备皮 保持身体清洁 物品保管 引流管 伤口注意事项 疼痛送患者到手术室前准备工作 护理措施 术后 1 体位与饮食 术后患者颈部避免过度伸展 头颈肩应同时运动 以免出血 术后麻醉清醒 血压平稳后改半卧位 利于引流通畅和呼吸顺畅并减少疼痛 术后6小时先给予患者少量温凉开水 若无呛咳 误咽等不适 予进食温凉流质或半流质 遵医嘱 向患者说明饮食切忌过烫以免手术部位血管扩张 加重伤口出血 进食时应观察吞咽发音情况 2 切口和引流管的护理 观察切口疼痛的性质和程度 教会患者放松疗法 观察切口有无肿胀 敷料是否干燥 周围皮肤有无淤青 定时挤捏引流管 保持通畅及有效引流 妥善固定 防止导管拔出 观察引流液的量 颜色和性质 发现出血或乳糜漏及时报告医生 3 疼痛的护理 疼痛明显时遵医嘱给予止痛药物 以减轻疼痛 促进休息 4 颈部制动 保持头颈于舒适位置 在床上变换体位 起身 咳嗽时用手固定颈部以减少震动 及时排除痰液 预防肺部并发症 但应避免剧烈咳嗽 4 跌倒高危病人防跌倒5 心理护理6 病情观察 严密观察患者的生命体征 观察患者的吞咽发音及手足麻木情况 床旁备气切包 一旦发现病人有窒息的危险立即气管切开抢救报告医生对症处理 指导患者注意保暖防止感冒 护理措施 并发症的观察及护理1 呼吸困难和窒息 多发生术后48小时内 主要原因有切口内出血形成血肿 喉头水肿 痰液阻塞 气管塌陷 双侧喉返神经损伤等 术后鼓励患者咳嗽 深呼吸 若患者出现呼吸困难 烦躁不安 发绀甚至窒息应及时处理 2 喉返神经损伤 一侧喉返神经损伤大都引起声音嘶哑 可经健侧代偿 一般6个月后声音好转 双侧损伤可导致声带麻痹 引起失音 呼吸困难甚至窒息 需行气管切开 嘱患者少说话 让声带和喉部处于休息状态 消除紧张情绪 告诉通过侧支代偿一般可逐渐恢复 3 喉上神经损伤 外支损伤可出现声调降低 内支损伤可出现饮水呛咳 协助患者坐起进食 进食温凉半流质 经理疗 营养神经治疗后可逐渐恢复 4 乳糜瘘 术中损伤颈段胸导管 或右淋巴管所致 引流管引流出乳白色或淡黄色浑浊液体 应立即局部加压包扎 保持有效引流 并补充蛋白质和维生素 并发乳糜瘘可导致大量水 电解质 蛋白质及淋巴细胞丢失 低蛋白血症和免疫功能受损而易并发术后感染 因此 术后密切观察引流管是否通畅 引流液的性质和量 若引流液为乳白色乳糜样液体 引流量达到200 500ml d 提示有术后乳糜瘘可能 应立即报告医生并配合处理 向患者及家属做好解释工作 以取得他们的配合 给予高蛋白 高热量 低钠 低脂饮食 并发症的观察及护理 5 食管瘘虽然食管瘘在临床上少 但是 一旦发生食管瘘 将会延长住院时间 增加患者的经济负担和心理负担 并发食管瘘的主要原因可能与甲状腺恶性肿瘤或巨大的良性肿瘤可生长至上纵隔 侵犯气管壁 食管壁 手术切除时可能致食管破损而未察觉 引起术后食管瘘 发生食管瘘后立即给予禁食 留置鼻胃管 给予抗生素预防感染 完全胃肠外营养 TPN 和鼻饲胃肠内营养 同时做好心理护理 以紧张 恐惧等心理 6 甲状旁腺损伤 甲状旁腺被误切 挫伤或血液供应受损时 出现低钙 使神经肌肉应激性增高 轻者表现为面部 手足针刺感或麻木 强直感 重者面部肌肉和手足抽搐 甚至喉与膈肌痉挛 引起窒息死亡 指导患者禁食含磷较高的食物 如鱼卵 肉松 绿豆 莲子 猪肝等 多补充钙剂 7 甲状腺危象的护理多见于术后12 36小时 一般表现为高热 脉搏细数 烦躁不安 甚至出现谵妄昏迷 如不及时处理抢救 往往会导致患者死亡 因此 护士应注意上述症状是否出现 严密观察患者的生命体征及意识状况 发现上述情况时应及时报告医师 迅速处理 给氧 输入大量的葡萄糖溶液 给予镇静降温 并应用碘剂 氢化可的松和肾上腺素阻滞剂滴注 迅速控制症状 护士在完善病人各项治疗 提供各项生活护理的同时 更要给病人以心理安慰 鼓励其树立起战胜疾病的勇气和信心 以良好的心态积极配合各项治疗和护理措施的顺利实施 甲状腺癌术后并发症多 原因复杂 应做好术前 术中和术后监护 加强心理护理和耐心指导 是减少并发症发生的关键 健康教育 1 心理指导 做好病人及家属的安慰 解释工作 关心 体贴病人 满足其合理需求 学会自我调节情绪 保持心情开朗 愉快 心境平和 2 生活指导 生活要规律 合理安排生活有助于刺激甲状腺功能的恢复 学习放松心情 3 饮食指导 合理饮食 给予充足的碳水化合物 进食足够的热量 多吃高蛋白食物 同时补充充足的维生素和无机盐 改善机体代谢 适当增加动物内脏 新鲜绿叶蔬菜 宜少量多餐 避免食用抑制甲状腺的食物如萝卜 大豆等 禁食刺激性食物如茶 咖啡 香烟 酒 辣椒桂皮 生姜等 少吃含碘多的食品 如海带 海虾 海鱼 4 功能锻炼 甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤 其中3 4以上为分化型甲状腺癌 即乳头状腺癌 滤泡状腺癌及髓样癌 功能性颈清术在分化型甲状腺癌的治疗中占有重要地位 被认为是最有效的治疗手段 但是术后患者会出现不同程度的颜面部水肿 吞咽牵吊感和颈部僵硬 瘢痕挛缩 1 术后早期 术后当天至第l周 向患者说明早期活动的必要性和活动方法 患者全麻情醒后即可以予半卧位 鼓励患者尽早进食 嘱患者做吞咽动作 5 6次次 d 10分钟 次 除正常的三餐饮食之外 使患者了解吞咽动作能有效地防止颈部粘连 减轻咽喉部紧滞感 防止部分患者因害怕吞咽时带来的疼痛以及害怕影响创口愈合而拒绝按规定做动作 2 术后中期 术后第l一3周 增加侧颈功能锻炼 方法 第l步 嘱患者采取坐位或站立 双手叉腰或自然下垂 第2步 患者头部缓慢侧向患侧 停顿数秒后恢复中立位 然后慢慢地偏向健侧并保持数秒 重复5 lO次 分别于早 中 晚各进行1次 训练颈部肌群的等长与等张收缩功能 第3步 做头部旋转动作 头部缓慢进行前后左右360 旋转 开始时幅度宜小 以患者不感觉到创口剧烈疼痛为宜 逐步加大活动范围 第4步 做患侧或双侧肩关节绕关节盂耸肩动作 依次进行肩关节后位 前位 外侧位3方位活动 左右侧肩关节交替进行 同时指导患者进行颈部皮瓣推移动作 具体方法为 患者拇指与示指置于颈部切口上下 轻轻捏起皮肤 上 下 左 右推动皮肤 5 6次 d 在此基础之上还可以进行局部的按摩和热敷 增加局部血供 促进炎性反应的消散 3 术后晚期 术后第3周以后 此期主要是患者加大颈部功能活动范围 指导患者颈部偏向健侧 幅度尽量加大 使头部靠近健侧肩关节 同时进行扩胸伸展运动 双手向上屈曲 轻扶同侧肩关节 同时向后扩展 旋前运动 10tnin 次 3次 d 逐日增加活动量 活动至患者感觉肩部牵拉感减轻为止 继续进行中期的辅助性物理治疗 如热敷 理疗等 5 用药指导 优甲乐 规格50ug100ug适应症 治疗非毒性的甲状腺肿甲状腺切除术后预防甲状腺复发甲状腺功能减退的替代治疗抗甲状腺药物治疗甲状腺功能亢进的辅助治疗甲状腺癌术后的抑制治疗甲状腺抑制试验 6 随访 随访内容 新进展 放射性碘治疗 可分为放射性碘消融治疗和区域残留或转移病灶的放射性碘治疗 131I消融治疗明显降低了DTC的复发率和死亡率 内科治科疗新进展 1 分子靶向治疗 特异性地作用于癌细胞 不作用或很少作用于正常细胞 在杀死癌细胞的同时不杀或极少杀正常细胞 同时又能极大地降低宿主毒性反应的治疗方法 2 基因治疗 通过结合于一些特殊 序列 作为转录因子来发挥作用 可以激活或在一定条件下抑制一些目的的基因片段 这些目的基因编码的蛋白参与重要的肿瘤预防和抑制途径 比如细胞凋亡 细胞周期阻滞 修复和代谢 3 免疫治疗4 肿瘤分子靶向治疗 分化型甲状腺癌 DTC 治疗新进展 乳头状和滤泡状 1 手术治疗 DTC首次根治性手术治疗是最主要的治疗 也是影响预后的最主要因素 复发或转移性病灶应尽可能根治切除 初次手术增加切除范围能提高高危患者的存活率 低危患者行甲腺近全或全切能降低其复发率 2 TSH 促甲状腺激素 抑制治疗 TSH刺激可增加甲状腺细胞特异蛋白的表达并促进细胞生长 抑制TSH剥夺了TSH刺激DTC细胞的生长 可能会减少肿瘤的发生和死亡 3 放射治疗及化疗 放射治疗很少用于DTC的治疗 年龄大于45岁 手术时肉眼可见DTC腺外浸润性生长 有较大的残留病灶 或显微镜下有残余病变而无法手或I131消