危重患者的镇静与镇痛.ppt

危重患者的镇静与镇痛 麻醉科史亮 危重患者的镇静 一 危重患者的镇静的目的与指征 目的 增加患者舒适感 消除焦虑和不良记忆 促进睡眠 减少机械呼吸时的人机对抗 治疗急性精神障碍 便于床边诊断操作和治疗 减轻或抑制生理应激反应以及防止或减少患者日后出现精神障碍 一 危重患者的镇静的目的与指征 指征1 精神障碍治疗 A 脑部器质性疾病 脑外伤 癫痫 B 并存其他疾病 机体营养情况极差 感染 电解质及酸碱紊乱 C 原本存在的疾病 抑郁症 精神分裂 D 无明确原因 术后或伤后数天出现可逆性波动性的急性精神紊乱综合征 意识 认知 记忆定向 精神运动行为以及睡眠方面的紊乱 一 危重患者的镇静的目的与指征 2 辅助床边诊断性操作或治疗床边检查和治疗 减少患者紧张情绪 增加配合度 机械通气人机对抗 需要深度镇静 3 诱导患者睡眠睡眠缺失损伤组织修复的过程及抑制整体细胞免疫功能4 减轻患者因焦虑不安引起的应激反应 二 镇静深度的监测 Ramasay评分和OAA S评分ASA特别规定 了解病史 体格检查 评价气道有无困难 必要化验检查 备好急救复苏药品及设备目标制定 主要取决于患者病程阶段和所有治疗的支持措施 一般ICU镇静希望患者易于唤醒 维持正常的睡眠清醒节律 机械通气需要深度镇静 三 常用镇静药物 理想药物标准 呼吸 循环抑制功能轻微不影响其他药物的生物降解消除方式不依赖于肝 肾 肺功能消除半衰期短 且代谢产物无生物活性无药物蓄积作用 三 常用镇静药物 1 苯二氮卓类药物具有镇静 抗焦虑和遗忘作用 对循环影响较小 轻度呼吸抑制 很少致呼吸暂停 安定 初始剂量 0 04 0 2mg kg静注 咪达唑仑 强效 作用时间短 起效时间2 3分钟 首剂0 5 1mg 5 15分钟后重复给药 2 巴比妥类药物苯巴比妥 硫喷妥钠 可引起血压明显下降 心输出量下降 使用较少 三 常用镇静药物 3 吩噻嗪类或丁酰苯类异丙嗪 具有抗过敏作用的镇静止吐药 可加强阿片类药物的止痛作用 氟哌啶醇 在ICU主要用于控制严重的烦躁症状 初始剂量1 2mg 以后可每15 30分钟重复给药 直到症状控制 副作用 癫痫阈值下降 锥体外系症状等 氟哌利多相对副作用较少 临床使用多 初始剂量一般为2 5mg静注 三 常用镇静药物 4 丙泊酚起效快 消除快 初始剂量1 2mg kg可产生足够的镇静深度 并易于唤醒 一般用于短期镇静 特别注意 单次大剂量快速静注可致血压明显下降 反对小儿长时间使用丙泊酚镇静 可引起乳酸中毒 心动过缓和脂血症 三 常用镇静药物 5 右美托咪定相对选择性 2受体激动剂 作用于中枢 2肾上腺素受体 而产生镇静与镇痛的作用 因其起效快 作用消失快 易于唤醒 并对呼吸中枢无影响而在ICU广泛使用与术后镇静 可引起心动过缓和低血压 使用方法 负荷剂量静脉注射 0 08 g kg 三 常用镇静药物 每一种镇静药物各有优势 必须根据患者的情况合理选择药物 同时逐渐调整药量达到预期的效果 尽量避免药物蓄积作用时间延长 对于血流动力学不稳定 有一定呼吸抑制的危重患者选择药物和使用时需特别慎重 四 长期静注药物剂量 1 丙泊酚单次注射计量 1 0 2 0mg kg持续输注计量 0 5 1 5mg kg h靶控输注 血浆或效应室浓度控制在0 5 2ug ml2 咪达唑仑负荷剂量0 01 0 05mg kg 间隔时间10 15分钟重复给药 维持剂量0 01 0 1mg kg h 若同时使用阿片类药物可适当减量 下调初始速率的10 25 危重患者的镇痛 一 危重患者疼痛的原因 疾病 有创操作 创伤 疼痛引起睡眠不足 疲乏和定向障碍 烦躁状态与疼痛有很大关系 疼痛引起应激反应包括 心动过速 心肌耗氧量增加 高凝状态 免疫抑制 分解代谢 不敢咳嗽咳痰 易出现肺部感染和肺不张 担心镇痛药引起的血流动力学不稳定 对呼吸抑制以及成瘾性等不利因素 许多危重患者存在镇痛不足 二 疼痛评估 最可靠的指标 患者自述视觉模拟评分 VAS 计数评分 NRS 1 10数字描述疼痛程度 ICU 危重病人常伴交流受限 镇静 应用肌松 可根据行为 生理评分 疼痛的相关行为 体位 面部表情 姿势 和生理指标 心率 血压和呼吸频率 来判断 三 常用镇痛药物 1 非甾体类抗炎药 nonsteroidalanti inflammatorydrugs NSAIDS 美洛昔康 尼美利舒 罗非考昔等 存在肾功能损害 消化道溃疡以及出血等毒副作用 故不常用 2 阿片类药物缓解病人疼痛 减弱对伤害性刺激的反应 而对运动和其他感觉没有影响 从而使患者感觉舒适 常用药物 吗啡 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 曲马多 哌替啶等优点 起效快 易于调节速度和药物本身和代谢产物无蓄积 价格相对便宜 三 常用镇痛药物 芬太尼 起效快 作用时间短 重复应用可以导致药物蓄积 作用时间长 吗啡 作用时间长 可间断给药 可扩张血管引起低血压 哌替啶 活性代谢产物可以引起精神激惹症状 不安感 振颤 谵妄 癫痫发作 特别是在抗抑郁药物合用的情况下 故一般不推荐重复使用 三 常用镇痛药物 常用阿片类药物应用剂量表 mg 口服外周硬膜外蛛网膜下注射吗啡300100101哌替啶3000100010010芬太尼 10 10 01舒芬太尼 0 10 010 001 三 常用镇痛药物 根据患者情况以及所需要达到的镇痛目的选择恰当的药物 选择合适的给药途径和药物剂量 常见阿片类药物有呼吸和循环抑制作用 中枢神经系统和胃肠反应 未控制气道的患者 血流动力学不稳定 低血容量的患者 长时间应用阿片类药物候后不推荐应用阿片类拮抗药 纳洛酮 可引起恶心 心脏应激和心律失常 三 常用镇痛药物 3 其他药物氯胺酮可乐定 四 镇痛方法 1 患者自控镇痛 PCA 根据计划间断给药 维持血药浓度稳定 静脉或硬膜外给药2 硬膜外镇痛A 单纯阿片类药物 不影响自主神经和运动神经的作用 B 单纯局麻药 会引起交感神经阻滞 造成低血压 心动过缓 C 局麻药和阿片类药物联合给药 推荐使用 四 镇痛方法 并发症 皮肤瘙痒 恶心呕吐 呼吸抑制 包括潮气量下降 呼吸频率减慢 缺氧 高碳酸血症 低血压 神经损伤 感染等 3 经皮镇痛贴膜和经皮镇痛泵对于血流动力学不稳定的患者适用 芬太尼提供了稳定血药输注 但吸收不稳定 依赖于皮肤的渗透性 灌注情况和皮肤厚度 个体差异大 需要12 24小时达到相对稳定的血药浓度 故不推荐急性疼痛患者 撤药后有一定消除时间 再次给药应注意可出现的药物浓度过高 产生呼吸