职业病20130607

职业病诊断与鉴定时应注意的几个问题,一、认识职业病诊断鉴定的重要性二、职业病定义三、职业病危害因素四、职业病的特点五、职业病分类和目录六、职业病诊断原则七、职业病诊断要点,一、认识职业病诊断鉴定的重要性,2002年5月1日颁布的职业病防治法对预防、控制和消除职业病危害，防治职业病，保护劳动者健康及其相关权益提供了法律保障，规定了职业病诊断鉴定制度 2011年12月31日通过了全国人民代表大会常务委员会关于修改的决定，进一步完善了职业病诊断鉴定制度，卫生部门亦制定了相应配套规章，解决职业病诊断工作中的一些困难问题，为保护劳动者的健康权益提供了重要的法律和技术保障,职业病诊断是职业病防治工作中的重要组成部分,是帮助劳动者及时发现职业健康损害、及时治疗并依法享受国家规定的职业病待遇的重要手段是评价工作环境中预防职业危害措施是否有效的客观指标之一是研制或修订工作场所职业卫生标准的参考依据,是一项政策性和专业性很强的工作，不仅要发现医学病因，进行鉴别诊断还要寻找职业病危害因素，进行归因分析最后依照法定程序，完成职业病诊断,职业病诊断不同于普通疾病诊断,职业病的三级预防,第一级预防：亦称病因预防即从根本上消除和控制职业病危害因素，防止职业病的发生第二级预防：亦称临床前期预防通过早期发现、早期诊断、早期治疗防止病损的发展第三级预防：亦称临床预防使患者在明确诊断后，得到及时、合理的处理，防止疾病恶化及复发，防止劳动能力丧失。对慢性职业病患者，通过医学监护、预防并发症和伤残。通过功能性和心理康复治疗，做到病而不残，残而不废，达到延长寿命的目的,职业卫生与职业医学,职业医学的范畴及任务,意大利，劳动部职业伤害保险局设立专门职业病诊断机构美国，没有由政府专门设立的职业病诊断机构，在法律上对职业病的诊断可以由任何普通执业医生甚至家庭医生进行，如出现异议或需要赔偿，则由法院判定 世界上大部分经济发达国家和一些发展中国家都建立了不同的职业病诊断制度和保障体系。由于各国的社会体制和经济发展程度不一样，职业病诊断制度及具体做法不尽相同。,国外职业病诊断制度,二、职业病定义,2011年12月31日修正的职业病防治法中的职业病定义：指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病,广义职业病：在生产环境和劳动过程中，存在着多种危害劳动者健康的因素称为职业性有害因素，包括化学、物理、生物因素等，这些有害因素作用于人体的强度和时间超过一定限度时，人体不能代偿其所造成的功能性或器质性病理改变，出现相应的临床征象，并影响劳动能力，所造成的一类疾病称为职业病,法定职业病：上述职业病中由政府立法明文规定并列于职业病名单上的疾病称为法定职业病(Officially recognized occupational diseases)。国际劳工组织（ILO）将职业病定义为：在工作活动中，由于暴露于危险因素而引起的一类作为法律契约的疾病工作有关疾病：工作有关疾病的发生与工作有关，但职业性有害因素不是其唯一的直接病因，而是该病发生与发展中的多种因素之一，或是使潜在疾病暴露与加重的一个因素,法定职业病与工作有关疾病的异同,从工作有关疾病的特点可以看出，职业相关疾病的范围比职业病的范围更广泛工作有关疾病不受法律保护，因而不能享受工伤保险等待遇,法定职业病的构成要素患病主体是企业、事业单位或个体经济组织的劳动者必须是在从事职业活动中的过程中产生的必须是因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害等职业病危害因素引起的必须是国家公布的职业病分类和目录所列的职业病,以上四个条件缺一不可,第一次工业革命，传统的手工业生产转变为以机器为主的大工业生产职业病高发第二次工业革命，大规模的采矿、冶炼、有机化合物的合成等职业健康新问题第三次工业革命，原子能、高分子化合物、电子计算机、新原料、新化学物质等新的职业病,职业病范畴的变化,三、职业病危害因素,定义指工作场所中存在或产生的对从事职业活动的劳动者可能导致职业病的各种危害因素。主要包括各种有害化学、物理、生物等因素以及在作业过程中产生或存在的其他职业性有害因素,分类,化学因素有毒物质生产性粉尘物理因素异常气象条件：如高温、高湿、低温异常气压：如高气压、低气压噪声、振动非电离辐射：如可见光、紫外、红外、激光等电离辐射：如X射线、射线等生物因素炭疽杆菌、森林脑炎病毒等,生产性粉尘,主要引起尘肺病，有些可造成职业中毒（如铅）矽肺: 长期吸入含有游离二氧化硅粉尘硅酸盐肺:长期吸入含有结合型二氧化硅粉尘如石棉、滑石、云母等碳尘肺:长期吸入煤、石墨、碳墨、活性碳等金属尘肺：如铝尘等混合性尘肺：含游离二氧化硅粉尘和其他粉尘（煤矽尘、铁矽尘）,生产性粉尘,矽肺: 长期吸入含有游离二氧化硅粉尘硅酸盐肺:长期吸入含有结合型二氧化硅粉尘如石棉、滑石、云母等炭尘肺:长期吸入煤、石墨、碳墨、活性碳等金属尘肺：如铁尘、铝尘等混合性尘肺：含游离二氧化硅粉尘和其他粉尘（煤矽尘、铁矽尘）,有毒化学物质,金属与类金属：铅、汞、砷、锰、镉、镍、铍、铊、钡、钒、铬、铀刺激性气体：氯气、氨气、光气、氮氧化物、二氧化硫窒息性气体：一氧化碳、硫化氢、氰化物有机化合物农药,导致职业性皮肤病的危害因素：铬、强酸强碱、紫外辐射、油彩、高温高湿、三氯甲烷、煤焦沥青、有机溶剂、棉麻皮毛与饲料粮食加工导致职业性眼病的危害因素：强酸强碱，刺激性化合物，紫外辐射、电离辐射、三硝基甲苯、高温红外辐射、激光导致职业性耳鼻喉口腔病的危害因素：噪声；铬（铬鼻病）；酸雾（牙酸蚀病）导致职业性肿瘤的危害因素：石棉；联苯胺；氯甲甲醚；苯；砷；氯乙烯；焦炉烟气；铬,四、职业病的特点,职业病致病条件,有害因素的物理化学性质决定了有害因素的毒性大小及在工作场所存在的形态关系到有害因素进入机体的途径和代谢作用于人体的量危害产生与接触剂量（强度）有关剂量-反应关系人体的健康状况人体自身有防御功能职业禁忌证或敏感体质,职业病的发病特点,病因明确，即为相应的职业性有害因素，控制这些致病因素或作用条件后，即可减少或消除职业病病因大多数可定量检测，且接触有害因素的水平与病损程度有明确的剂量-效应关系在接触同样的职业性有害因素的职业人群中，有一定数量的人发病，很少出现个别病例不同职业性危害因素，对人体健康的危害各不相同，因此职业病的临床表现十分复杂，可涉及全身各主要器官和系统个体差异对职业病的发病及严重程度有一定关系，在判断病情时必须考虑,剂量-反应曲线,剂量-反应关系的特征可以用剂量-反应曲线来描述,以剂量为自变量，反应率为因变量，在自然数坐标上作图所得曲线即为剂量-反应曲线,大多数剂量反应关系为S 型曲线，频数分布为正态,群体性发病,同一职业接触环境或接触同一有害因素的人群中常有多人发病因个体敏感性、健康状况、接触剂量、接触时间等差异，职业病危害因素刚出现时，可能只是个案报告，不会马上出现群体发病，需追踪观察,早发现、早治疗，预后好,疾病的“代偿期”属可逆性某些职业病呈进行性或不可逆性损害，如尘肺、手臂振动病、噪声性耳聋等多数职业病目前尚无特效（有效）治疗方法,五、职业病分类和目录,职业病分类和目录,1957年：卫生部 14种1987年：卫生部、劳动部、财政部、总工会 9类102种2002年：职业病防治法（2011年修正）规定“职业病的分类和目录由国务院卫生行政部门会同国务院安全生产监督管理部门、劳动保障行政部门制定、调整并公布。” 10大类115种2013年：职业病目录修订中 10大类130种,职业病的分类（2013年修订中）,职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 包括矽肺、煤工尘肺、石棉肺等19种职业性皮肤病 包括接触性皮炎、光接触性皮炎等9种职业性眼病 包括化学性眼部灼伤、电光性眼炎、白内障3种职业性耳鼻喉口腔疾病 包括噪声聋、铬鼻病、牙酸蚀病等4种职业性化学中毒 包括铅及其化合物中毒、氯气中毒、苯中毒、氯乙烯中毒、有机磷中毒等59种物理因素所致职业病 包括中暑、减压病等7种职业性放射性疾病 包括外照射急性放射病、外照射亚急性放射病、放射性肿瘤等11种职业性传染病 包括炭疽、森林脑炎、布鲁司杆菌病等4种职业性肿瘤 包括石棉所致肺癌、胸膜间皮瘤、联苯胺所致膀胱癌、苯所致白血病等12种其他职业病 包括金属烟热、井下作业所致肘、膝滑囊炎2种,按靶器官分类,呼吸系统病因：粉尘、有机溶剂、刺激性气体等症状：喉头刺激性痉挛、水肿、窒息，急性鼻咽炎、气管/支气管炎，化学性肺炎，中毒性肺水肿，ARDS，哮喘，外源性变应性肺泡炎，呼吸道肿瘤，肺纤维化、肺气肿、肺心病、呼吸功能衰竭神经系统病因：铅、汞、有机锡锰、二硫化碳症状：神经症、周围神经病、中毒性脑病、脑水肿、弥漫性脑损害,血液系统铁粒幼细胞贫血：铅抑制骨髓造血：苯、四氯化碳溶血性贫血：砷化氢、苯胺高铁血红蛋白血症：苯的氨基、硝基化合物、亚硝酸盐凝血障碍：金、汞、毒鼠药白血病：苯实质脏器损害（肝、肾、心）金属如铅、汞；烃类如四氯化碳、苯、汽油；农药如有机磷、有机砷；芳香族氨基硝基化合物如苯胺,皮肤损害：化学灼伤酸、碱；接触性皮炎镍、锑光敏性皮炎沥青痤疮毛囊炎矿物油溃疡铬、铁皮肤焦化砷黑变病焦油、沥青,眼损害刺激性炎症结膜炎化学灼伤、色素沉着、过敏性结膜炎、眼球震颤（汞）视神经病变（甲醇、二硫化碳）白内障TNT视网膜血管异常二硫化碳耳损害噪声聋,六、职业病诊断原则,职业病诊断原则,按照职业病防治法、职业病诊断与鉴定管理办法有关规定和国家职业病诊断标准，依据劳动者的职业史、职业病危害接触史和工作场所职业病危害因素情况、临床表现以及辅助检查结果等，进行综合分析，作出诊断结论遵循科学、公正、及时、便民的原则根据诊断标准充分理解不同资料的重要性,诊断依据职业史（职业病危害因素接触 ）具体工种、因素种类、强度（浓度）和起止时间等职业卫生调查资料生产工艺过程；因素种类、强度和接触时间；同一作业环境其他人员有无类似不良反应等临床表现症状、体征、实验室检查（常规、特殊）,职业病诊断需要的资料（管理办法第21条）,劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）劳动者职业健康检查结果工作场所职业病危害因素检测结果职业性放射性疾病诊断还需要个人剂量监测档案等资料与诊断有关的其他资料,修订后的职业病诊断与鉴定管理办法,修订后的职业病诊断与鉴定管理办法,简化劳动者所需提供的资料明确了：职业病危害接触史的具体内容删除了：工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料要严格控制所谓的“其他”，必须和诊断有关,修订后的职业病诊断与鉴定管理办法(第22条),劳动者依法要求进行职业病诊断的，职业病诊断机构相关工作人员应当接诊，并告知劳动者职业病诊断的程序和所需资料，劳动者需填写职业病诊断就诊登记表，并提交其掌握的本办法第21条规定的职业病诊断资料破解“不得拒绝”的难题，改为“应当接诊”，取消了受理门槛提交的资料首先是指用人单位出具的资料,修订后的职业病诊断与鉴定管理办法(第28条),经安全生产监督管理部门督促，用人单位仍不提供工作场所职业病危害因素检测结果、职业健康监护档案等资料或者提供资料不全的，职业病诊断机构应当结合劳动者的临床表现、辅助检查结果和劳动者的职业史、职业病危害接触史，并参考劳动者自述、安全生产监督管理部门提供的日常监督检查信息等，作出职业病诊断结论。仍不能作出职业病诊断的，应当提出相关医学意见或者建议。,正确理解修订后的职业病诊断与鉴定管理办法,第21条诊断资料中没有要求健康监护档案不要简单地理解为“劳动者的自述可以作为职业病诊断的依据”，还是要慎重！包括四个条件：临床表现和辅助检查结果、职业史和职业危害接触史、劳动者的自述、安监出具的日常监督检查信息，方可诊断安监要出具日常监督检查信息相关医学意见或建议：可以包括继续完善所提供的资料；转科诊治等，不出诊断证明书,七、职业病诊断要点,职业病诊断的要点,职业危害因素的危害作用与临床表现是否相符剂量(强度)与疾病严重程度是否一致接触时间、方式是否符合职业病发病规律判断职业危害因素与疾病是否有因果关系做好疾病的鉴别诊断,资料齐全，综合分析资料：病因学资料（职业史、现场劳动卫生学调查）临床资料（病史、体格检查和实验室检查）综合分析：病因学资料与临床资料的因果关系符合以下三关系临床表现与致病因素病情与接触强度发病时间与接触时间动态观察，集体诊断动态连续观察，如尘肺病等慢性职业病有职业病诊断资质的执业医师3名以上，少数服从多数可聘请外单位职业病诊断医师参加诊断必要时向有关专家咨询，咨询专家不要求职业病诊断资质，不参加表决,职业病误诊是将另一类疾病，或将非职业病误诊为职业病（可分为职业危害因素种类的误诊、职业病病情严重成都的误诊）职业病漏诊不少职业病危害因素作用于多个靶器官，在诊断中如注意到其中一个靶器官的损害，忽视了其他靶器官的病变，导致遗漏一些重要诊断的现象职业病的伪诊及诈诊是指诊治医师明知就诊者不是患职业病，但为迎合有权者的意图，或为私利，用手中的诊断权，故意制造假象，为其诊断职业病，并出具职业病诊断证明书，这是伪造的诊断，故称为“伪诊或诈诊”。这种伪劣行为一旦发现必应依法严肃处理,职业病误诊、漏诊、诈诊、伪诊,职业病的鉴别诊断,职业接触史是致病基础，由于很多职业病的临床表现没有特异性，因此做好职业病的鉴别诊断是正确诊断的前提病因鉴别肺纤维化不一定均由生产性粉尘引起；苯与再生障碍性贫血；锰与震颤麻痹；局部振动与雷诺综合征与类同疾病相鉴别化学物所致急慢性中毒性肝病与病毒性肝炎；尘肺病应与肺结核等疾病鉴别症状鉴别铅绞痛患者有腹部绞痛，伴有胃肠道症状，易误诊为阑尾炎等急腹症,1.患者，男，从事电焊作业12年2.职业史：1997.3-2002.11在某钢构厂从事焊接工作 2002.12-2004.7到另一钢构厂继续从事焊接工作 2004.7-2009.10在某空港设备有限公司结构车间从事电焊工作岗位检测：2007年电焊粉尘6.1mg/m3(4mg/m3)、砂轮磨尘14.4mg/m3(8mg/m3) 2009年检测结果分别为11.7mg/m3和2.7mg/m33.临床表现：患者因“反复咳嗽1年余，再发3个月，加重伴喘息3天 2004年高仟伏X线胸片检查，结果显示双侧肺野未见活动性病灶 2006-2009年分别4次高仟伏X线胸片检查，两侧肺野纹理增加，其肺野 内可见少许散在细小点状阴影4.健康监护情况：2004-2009年，分别在某疾控中心及职业病防治院进行健康检查，X线胸片逐渐出现异常5.职业病诊断：2009年12月由某职业病防治院诊断为壹期电焊工尘肺6.诊断要点：1)明确可靠的长期电焊尘接触史，接尘工龄一般在10年以上; 2)以s或p影为主;3)临床表现较轻，进展缓慢，脱离焊接作业后，病情有所减轻;4)经动态观察确定的1级或1级以上密集度小阴影是本病诊断关键,案例一,1.患者，男，从事电焊工工作8年2.职业史： 1997.2-2005.7 某船厂从事电焊工工作， 每天工作8-10小时3.临床表现：患者出现头晕、头痛、四肢酸痛8个月，后出现腹痛1个月，为持续性隐痛，局限于脐周部，到当地医院检查发现血铅高，后到某职业病防治院检查，血、尿铅均升高4.健康监护情况：2004年起，每年进行健康检查一次，同工种21人有2人，钳工12人有4人出现不同程度的腹痛、头痛等症状，血、尿铅增高5.职业病诊断：虽然患者有慢性铅中毒的表现，但工作场所检测未发现铅存在。经调查，特别是了解同时发病的工人详细生活史，发现因饮用酒受铅污染，导致慢性中度铅中毒（生活性）。故最后不能诊断为职业性铅中毒6.诊断要点：1）作业现场没有铅作业依据；2）患者及同事发现铅中毒的7人均嗜酒，酒检验发现铅浓度超标；3）铅中毒诊断成立，但为生活性中毒,案例二,1.患者，男，67岁2.职业史：1958年8月-1998年 某发电实业有限公司机械检修分厂修造及锅炉车间从事电焊、气割作业3.临床表现、辅助检查及病程：患者于2005年11月中旬出现咳嗽、胸闷伴低热，X线胸片示右侧液气胸，以“结核性胸膜炎”及“肺部感染”抗炎治疗，效果不佳；2006年2月中旬再入院行胸壁组织活检术，病理报告示胸膜间皮瘤；2006年3-5月经2次化疗后，病情未好转，2007年5月1日病情恶化死亡。患者X线胸片示右侧胸腔积液，弥漫性胸膜增厚；胸部CT示双侧胸腔积液，双侧